免疫功能低下對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者 獲得性多重耐藥菌定植、感染及病死率的影響

李俊紅，王 娟，江穎儀，勞穗華，俞朝賢

（廣州市胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510095）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病情危重，長(zhǎng)時(shí)間停留人工管道，易引起院內(nèi)感染。防治院內(nèi)感染，尤其是多重耐藥菌感染是當(dāng)前ICU 的一大挑戰(zhàn)。多重耐藥菌（MDRO）是對(duì)臨床常規(guī)使用的三類或三類以上抗生素呈耐藥的細(xì)菌[1]。MDRO 的定植也會(huì)增加感染的暴露風(fēng)險(xiǎn)，是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，近年來入住ICU 的免疫功能低下者占比越來越高，此類患者更容易發(fā)生院內(nèi)感染，其中很大一部分是由MDRO 引起[3]。本研究針對(duì)免疫功能低下者是否更易發(fā)生MDRO 定植、感染展開探討，從而尋找更有效的干預(yù)措施以減少免疫功能低下者M(jìn)DRO 的感染。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2023 年5 月入住廣州市胸科醫(yī)院ICU 的成人患者117 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間大于48 小時(shí)且入院48 小時(shí)后行病原學(xué)分析并進(jìn)行病原菌藥敏試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院治療期間行姑息治療；孕產(chǎn)婦。免疫抑制組符合下列條件之一：活動(dòng)的實(shí)質(zhì)性或血液惡性腫瘤；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或類固醇激素；HIV 感染和遺傳免疫缺陷，符合上述任何一條則納入免疫抑制組[4]，共58 例。無上述免疫抑制特征的納入免疫正常組，共59 例。

1.2 研究方法

收集所有入組患者的基本臨床特征：年齡、性別、急性生理及慢性健康Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中MDRO 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，判定為感染與定植。主要觀察指標(biāo)MDRO 定植率、感染率及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s 表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)的比較

兩組患者的性別、年齡、總住院時(shí)間、住ICU 時(shí)間等資料均沒有明顯差異。免疫抑制組的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分明顯高于免疫正常組（17.91±4.87vs13.98±3.16，6.67±2.22vs4.88±1.85），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P＜0.001 ）。

2.2 兩組MDRO 定植率、感染率的比較

免疫抑制組MDRO 定植、感染的發(fā)生率明顯高于免疫正常組（37.93%vs18.64%，48.28%vs27.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.37,P=0.02；χ2=5.58，P=0.02），見表1、表2。

表1 兩組MDRO 定植發(fā)生率的比較

表2 兩組MDRO 感染率的比較

2.3 兩組間相關(guān)因素的多因素回歸分析

多因素logistic 回歸分析，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、耐藥菌定植、耐藥菌感染這四個(gè)因素進(jìn)入回歸方程。免疫功能越差，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分越高，耐藥菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。見表3。

表3 兩組多因素分析

2.4 兩組住院患者病死率的比較

免疫抑制組的病死率明顯高于免疫正常組（ 67.24%vs 40.68 %），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.30，P=0.02）。

3 討論

MDRO 在衛(wèi)生系統(tǒng)中的負(fù)擔(dān)是一個(gè)全球性問題，并且是一個(gè)日益嚴(yán)重的問題。細(xì)菌耐藥性已對(duì)全球公共衛(wèi)生造成日益嚴(yán)重的威脅，人類可能要面對(duì)針對(duì)多重耐藥菌無藥可用的局面。ICU是最容易出現(xiàn)院內(nèi)感染的場(chǎng)所，也是多重耐藥菌檢出率最高的場(chǎng)所。有研究已經(jīng)證實(shí)微生物耐藥性與患者的年齡、免疫狀態(tài)、抗生素的過度使用或?yàn)E用及反復(fù)住院有關(guān)[6]。免疫低下人群更容易患感染性疾病，如結(jié)核、病毒、真菌[7]等。機(jī)體在免疫功能低下時(shí)，免疫防御較差，合并肺部感染時(shí)早期在影像學(xué)表現(xiàn)不典型，病灶進(jìn)展迅速，易延誤疾病的診治。越來越多的證據(jù)提示免疫功能低下患者患多重耐藥菌的比例在增加。多重耐藥菌的感染可給患者造成嚴(yán)重的不良結(jié)果，增加其病死率，而針對(duì)多重耐藥菌的治療，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。多重耐藥菌的感染問題一直是重癥監(jiān)護(hù)病房中最亟待解決的問題。

本研究中免疫抑制組ICU 的MDRO 定植、感染的發(fā)生率明顯高于免疫正常組，風(fēng)險(xiǎn)是免疫正常組的4.59倍、10.90 倍。證實(shí)了免疫低下的患者更容易發(fā)生MDRO的定植、感染。這與國(guó)外一項(xiàng)觀察性研究MDRO 更常見于免疫低下的患者[8]的結(jié)論一致。免疫功能低下這類人群，由于機(jī)體免疫防御反應(yīng)差，攜帶病原體時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)生耐藥性，且住院及入住重癥監(jiān)護(hù)病房概率高，這也是獲得多重耐藥菌的定植率、感染率高的原因。免疫抑制組的病死率明顯高于免疫正常組。MDRO 已成為ICU 患者不良預(yù)后的一個(gè)重要原因。導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因可能與臨床上針對(duì)MDRO 的治療藥物極少，救治難度高有關(guān)；或是針對(duì)MDRO 救治的經(jīng)濟(jì)壓力，迫使患者家屬不得不放棄積極救治等。德國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)即使沒有發(fā)生MDRO 感染，住院費(fèi)用增加也與MDRO 定植有關(guān)[9]。匈牙利一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MDRO 感染患者的死亡率更高，且住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[10]。本研究中免疫抑制組患者總住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)與免疫正常組無明顯差異，考慮可能因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)病房的患者往往合并肺結(jié)構(gòu)性改變，臨床救治難度均較高，住院天數(shù)均較長(zhǎng)。另外免疫抑制組的患者病情危重，住院后病情進(jìn)展快，導(dǎo)致住院治療的時(shí)間縮短。

目前針對(duì)MDRO 的治療手段極少，免疫功能抑制此類特殊人群應(yīng)高度重視隔離消毒措施，減少M(fèi)DRO 的定植和感染。有研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒可以減少環(huán)境MDRO 積累并抑制ICU 中MDRO 的定植，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、提醒預(yù)防MDRO 的知識(shí)，可以降低ICU 中的MDRO 傳播率，從而減少院感并改善患者的不良預(yù)后[11]。

綜上，免疫功能低下患者更容易發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌定植、感染，且病死率較高。應(yīng)盡早進(jìn)行MDRO 定植的識(shí)別及干預(yù)，減少發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，從而改善患者的不良預(yù)后。