住院患者器械相關(guān)壓力性損傷的數(shù)據(jù)挖掘及防范對策分析

吳覓之，劉文生，潘紅英，余紅梅，黃晨

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院a.普外科；b.護(hù)理部，浙江杭州 310016）

器械相關(guān)壓力性損傷 （Device related pressure ulcers，DRPU）是指器械直接或間接接觸皮膚，產(chǎn)生持續(xù)的壓力使表層與深層組織相互擠壓， 最終形成與器械形狀相似的壓力性損傷[1]。 住院患者壓力性損傷總發(fā)生率為5.4%，其中34.5%為DRPU，占所有醫(yī)院獲得性壓力性損傷的61%～81%[2]，其延長住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛[3]。研究[4]表明僅5%DRPU 在Ⅰ期時被發(fā)現(xiàn)。 當(dāng)前，護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗和皮膚視診來評估DRPU， 這導(dǎo)致部分DRPU 未被盡早發(fā)現(xiàn)并記錄[5]。數(shù)據(jù)挖掘是對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析以發(fā)現(xiàn)其中隱匿信息的分析技術(shù)， 其中關(guān)聯(lián)規(guī)則是護(hù)理領(lǐng)域中常用的數(shù)據(jù)分析之一， 通過逐層迭代的方法找出數(shù)據(jù)之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)組合[6]。 關(guān)聯(lián)規(guī)則可發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理信息中的非顯性模式， 其在預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、非計劃拔管、給藥錯誤等方面取得較好效果[6-8]，但對DRPU 研究較少。 因此，本研究挖掘760 例DRPU 事件的多類別數(shù)據(jù)， 以期為降低DRPU 發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究采用回顧性資料收集法，整群提取2017 年1 月—2022 年9 月浙江省某三級甲等醫(yī)院2 個院區(qū)上報的DRPU 事件。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DRPU 事件已在24 h 內(nèi)通過醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)上報并存檔；（2）年齡≥18 歲；（3）有使用至少1 類醫(yī)療器械。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有皮膚相關(guān)疾病影響觀察；（2）數(shù)據(jù)不完整，有缺項及邏輯錯誤的報告。 所有數(shù)據(jù)均由經(jīng)過信息中心授權(quán)的研究人員，憑借密碼在系統(tǒng)中進(jìn)行提取、整理、挖掘，確保患者信息安全。

1.2 資料收集內(nèi)容 （1）患者一般資料：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、血乳酸、氧合指數(shù)、血清白蛋白、診斷、入院方式、發(fā)生DRPU 時的住院天數(shù)、是否合并糖尿病及伴隨疾?。ǚ尾扛腥净蚰蚵犯腥尽⑿墓δ懿蝗?、高血壓）；（2）DRPU 數(shù)據(jù)：分期、部位、Braden 評分、是否為帶入DRPU；（3）器械數(shù)據(jù)：使用時長、類型；（4）DRPU 事件發(fā)生經(jīng)過和原因分析。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理 （1）數(shù)據(jù)清理：刪除患者隱私信息和無用項，如姓名、病歷號等；（2）數(shù)據(jù)一致性處理：統(tǒng)一診斷、DRPU 分期、部位、器械使用時長、類型等；（3）數(shù)據(jù)離散化處理：將多數(shù)據(jù)進(jìn)行合并處理，連續(xù)型數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為離散型數(shù)據(jù)并編碼， 如將身體質(zhì)量指數(shù)合并并劃分為3 個等級，賦值為＜18.5 kg/m2=1、18.5～23.9 kg/m2=2、＞23.9 kg/m2=3。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘的指標(biāo)判定 設(shè)D 是所有事務(wù)數(shù)據(jù)庫，關(guān)聯(lián)規(guī)則就是形如X→Y 的蘊(yùn)涵式，X 為前項，Y為后項。 關(guān)聯(lián)規(guī)則X→Y 成立的條件是滿足最小支持度閾值和最小置信度閾值，提升度Lift＞1。 支持度Support（X→Y）是D 中事務(wù)包含X∪Y 的百分比，即Support（X→Y）=P（X∪Y）。 置信度Confidence（X→Y） 是D 中包含X 的事務(wù)同時也包含Y 的百分比，即Confidence（X→Y）=P（X|Y）。 提升度反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中X 與Y 的相關(guān)性。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘過程 本研究運用了Apriori 算法來分析DRPU 數(shù)據(jù)，以探索DRPU 事件中特性因素的潛在關(guān)聯(lián)性。 數(shù)據(jù)挖掘步驟[9]如下。 （1）挖掘頻繁項集：首先找出預(yù)處理后的數(shù)據(jù)形成的所有項集，設(shè)定最小支持度閾值，找出頻繁項集（X，Y），其中，前項X 為條件項，后項Y 為結(jié)果項，結(jié)果項只有1 項。 整個頻集表示為 “Large k”， 再從 “Large k” 中產(chǎn)生“Large k+1”，直到無法產(chǎn)生更長的頻集為止。 （2）挖掘強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則： 利用前一步驟的頻集來推導(dǎo)關(guān)聯(lián)規(guī)則，要求其必須滿足最小置信度閾值。 總而言之，項集（X，Y）同時滿足最小支持度和最小置信度的閾值，稱為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則X→Y。 數(shù)據(jù)挖掘過程均在我院信息?？谱o(hù)士指導(dǎo)下完成， 其經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析師（高級）專項技術(shù)培訓(xùn)，并獲得數(shù)據(jù)分析師CAD 證書。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 20.0 對資料進(jìn)行分析， 計數(shù)資料采用頻數(shù)、 百分比描述。 利用SPSS Modeler 14.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對關(guān)聯(lián)規(guī)則的前后項進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料描述 2017 年1 月-2022 年9 月，浙江省某三級甲等醫(yī)院2 個院區(qū)共發(fā)生壓力性損傷事件4 266 例，其中，DRPU 事件760 例（17.82%），住院DRPU 患者的一般資料見表1。 760 例住院患者DRPU 發(fā)生782 處，DRPU 發(fā)生情況見表2。 引起住院患者DRPU 的醫(yī)院器械總數(shù)為778 個，見表3。

表1 住院DRPU 患者的一般資料

表2 DRPU 的發(fā)生部位及分期情況

表3 引起住院成人患者DRPU 的主要醫(yī)療器械

2.2 住院患者DRPU 關(guān)聯(lián)分析 本研究以支持度作為排列的基準(zhǔn)，并將最大前項數(shù)設(shè)為5、最小支持度和置信度閾值設(shè)定為20%和80%、 提升度設(shè)定為大于1。 挖掘出了2 599 條住院患者DRPU 事件的關(guān)聯(lián)規(guī)則， 隨后通過χ2檢驗剔除掉無意義的規(guī)則后，共篩選2 574 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。Apriori 算法主要集中在頻繁項集的挖掘，會產(chǎn)生大量的冗余規(guī)則，其結(jié)果存在不符合臨床實際及有趣性不高的特點[17]。 因此，通過專家小組討論法， 由2 位副高級以上護(hù)理專家討論刪除無意義規(guī)則及常識性規(guī)則，最終確定了12條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，詳情請參見表4。

表4 成年住院患者DRPU 的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 防范對策

3.1 住院患者DRPU 涉及的器械較廣泛，應(yīng)正確選擇和佩戴醫(yī)療設(shè)備 幾乎所有的醫(yī)療器械均可以導(dǎo)致DRPU，本研究數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致成人住院患者發(fā)生DRPU 最常見的器械類型包括呼吸相關(guān)裝置（29.87%）、喂養(yǎng)與營養(yǎng)相關(guān)裝置（28.55%）、支撐和固定裝置（14.61%）等。 Jackson 等[5]研究發(fā)現(xiàn)DRPU 相關(guān)常見的醫(yī)療器械依次為呼吸相關(guān)裝置、頸托、導(dǎo)管裝置等，其差異可能與器械類型歸類方式不同有關(guān)。關(guān)聯(lián)規(guī)則1、3 顯示， 使用器械種類＞4 種、 使用時長＞3 d 與新發(fā)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，術(shù)后、使用時長＞3 d 與新發(fā)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。醫(yī)療器械放置的時間和種類越多，DRPU風(fēng)險更高[16]。 住院患者使用器械時長每增加1 d，其DRPU 風(fēng)險可增加66%[16]。臨床手術(shù)后患者使用器械種類及數(shù)目將會較前增加， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早去除無需的醫(yī)療器械，縮短受壓時間。 關(guān)聯(lián)規(guī)則4 顯示，帶入與使用時長0～3 d 呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。 提醒臨床護(hù)士應(yīng)對所有入院患者進(jìn)行全面而持續(xù)的皮膚評估， 特別是檢查使用侵入性醫(yī)療器械時長為0～3 d 的入院患者。 沒有證據(jù)表明器械一定會引起DRPU[18]。 因此，若選擇正確的型號， 并合適佩戴， 確保器械妥善固定，不造成額外壓力，就能從根本上預(yù)防DRPU。

3.2 關(guān)注DRPU 的好發(fā)部位，進(jìn)行皮膚、黏膜的動態(tài)評估 本研究數(shù)據(jù)顯示，身體最易發(fā)生DRPU 的解剖部位依次為鼻部（43.16%）、上肢（13.82%）、頭頸部（13.29%）等，其中，黏膜壓力性損傷占總數(shù)的32.50%。 DRPU 分期依次為Ⅱ期 （35.26%）、 Ⅰ期（24.21%）等。 關(guān)聯(lián)規(guī)則2、9 顯示，黏膜壓力性損傷、新發(fā)與鼻部呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，喂養(yǎng)與營養(yǎng)相關(guān)裝置、鼻部與黏膜壓力性損傷呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。 Crunden 等[18]研究表明DRPU 發(fā)生部位常見于鼻和口唇， 多是由于鼻飼管和氣管插管引起，與本研究結(jié)果相似。 其原因為，早期鼻腔的黏膜壓力性損傷因分泌物干燥堆積， 損傷部位具有隱匿性， 提醒臨床護(hù)士應(yīng)保持醫(yī)療器械下黏膜的清潔,尤其是鼻部及口唇周邊，同時，應(yīng)重點關(guān)注患者的不適主訴，及時發(fā)現(xiàn)損傷部位。關(guān)聯(lián)規(guī)則7 顯示，呼吸相關(guān)裝置、氧合指數(shù)≤300 與C 反應(yīng)蛋白異常呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。對于缺氧的患者，氧療是必不可少的治療手段， 其引發(fā)皮膚潮濕、 皮溫升高等危險因素。 因此，臨床護(hù)士應(yīng)每8～12 h 檢查1 次吸氧裝置下方和周圍的皮膚，對于重癥患者每4 h 評估1 次，密切注意耳廓、鼻梁、鼻孔及口唇周邊的皮膚，使用清水做面部皮膚清潔，減少DRPU 發(fā)生[19]。

3.3 關(guān)注DRPU 高危患者，實施個性化的DRPU管理方案 本研究數(shù)據(jù)顯示， 最易發(fā)生DRPU 的疾病分類依次為損傷、中毒和外因作用（25.26%）、腫瘤疾?。?8.29%）等。關(guān)聯(lián)規(guī)則5、6、8 顯示，Ⅱ期、急診與C 反應(yīng)蛋白異常呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，損傷、中毒和外因作用的某些其它結(jié)果、C 反應(yīng)蛋白異常與急診入院呈強(qiáng)關(guān)聯(lián),伴隨疾病、使用時長＞3 d、使用器械種類＞4 種與新發(fā)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。 有研究表明疾病嚴(yán)重程度與DRPU 發(fā)生呈正相關(guān)[20]，急診入院患者往往合并多種疾病，多存在活動受限、血液循環(huán)不穩(wěn)定等高危因素，在承受壓力幾分鐘后就產(chǎn)生潛在的壓力性損傷[21]。關(guān)聯(lián)規(guī)則12 顯示，乳酸異常、血清白蛋白低、使用器械種類＞4種與血紅蛋白低呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。 血清白蛋白和血紅蛋白是影響傷口愈合的營養(yǎng)因素[22]。乳酸是組織灌注能力的有效評估指標(biāo)，損害組織的修復(fù)功能[23]。 關(guān)聯(lián)規(guī)則10、11 顯示，60～74 歲、 血紅蛋白低、新發(fā)與血清白蛋白低呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)， 住院時間8～14 d 和新發(fā)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。 住院時間長和高齡是DRPU 的獨立危險因素[24]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早對老年住院患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險或存在有營養(yǎng)不良的患者，制定和實施個性化營養(yǎng)計劃進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測并記錄。

4 結(jié)論

本研究通過多學(xué)科合作對760 例DRPU 事件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，從人口學(xué)特點、壓力性損傷特征及器械管理等多維度出發(fā)， 進(jìn)一步明確了多因素之間的潛在關(guān)聯(lián)影響，為DRPU 預(yù)防提供新思路。 住院患者DRPU 涉及的器械較廣泛， 護(hù)士需加強(qiáng)對器械的規(guī)范化管理，應(yīng)正確選擇和佩戴醫(yī)療設(shè)備，使用功能性輔料，確保器械妥善固定，不造成額外壓力，就能從根本上預(yù)防DRPU。 此外，根據(jù)患者自身特性，關(guān)注DRPU 高危患者和好發(fā)部位，進(jìn)行皮膚、黏膜的動態(tài)評估。 本研究的不足與今后研究的思路：（1）Aprior 算法產(chǎn)生大量頻繁項，關(guān)聯(lián)規(guī)則趣味性低，需要通過專家小組討論刪除大量常識項及無臨床意義的條目，使研究結(jié)果的科學(xué)性降低，今后研究采用多種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，精確識別冗余關(guān)聯(lián)規(guī)則。（2）加強(qiáng)對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的利用，實現(xiàn)多維度的數(shù)據(jù)挖掘，提高研究的可信度及準(zhǔn)確度。 （3）將DRPU 潛在影響因素的關(guān)聯(lián)規(guī)則植入護(hù)理信息系統(tǒng)中，實現(xiàn)DRPU 智能化管理。

[致謝] 感謝湖州師范學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)專業(yè)王珍副教授，對本研究統(tǒng)計方法及結(jié)果的審核！