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    穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入現(xiàn)狀及影響因素分析

    2024-04-10 08:13:12黃鑫余麗君張二明哈麗娜
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2024年5期
    關(guān)鍵詞:穩(wěn)定期單身比例

    黃鑫,余麗君,張二明,哈麗娜

    (1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,北京 100144;2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100044)

    在熱能方面,COPD 患者需要消耗更多的能量,以補(bǔ)償呼吸運(yùn)動(dòng)過程中增加的額外做功[1],所以導(dǎo)致了COPD 患者的能量攝入和消耗存在顯著不平衡[2]。 此外,患者攝入能量物質(zhì)的供能比例也不合理[3]。1 項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示,COPD 患者蛋白質(zhì)、碳水化合物的供能比例偏低,脂肪的供能比例偏高[4]。本研究通過3 d (3 個(gè)24 h) 膳食回顧法調(diào)查穩(wěn)定期COPD 患者平均日攝入能量狀況, 并分析其影響因素, 為改善COPD 患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生提供參考。

    1 調(diào)查對象

    本研究采用便利抽樣法,2023 年3-7 月, 在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院及其醫(yī)療聯(lián)合體包括的2 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 對呼吸內(nèi)科門診就診的COPD 患者進(jìn)行問卷調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷為慢性阻塞性肺疾病, 且病情穩(wěn)定的患者; 溝通無障礙,具有一定的讀寫及理解能力;知情同意情況下,愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心血管、內(nèi)分泌、消化等對飲食有特殊要求的疾??;NYHA 心功能分級≥Ⅲ級;正在進(jìn)行口服營養(yǎng)素治療的患者。

    2 方法

    2.1 調(diào)查工具

    2.1.1 一般資料調(diào)查表 用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表進(jìn)行評估。 調(diào)查表由3 部分內(nèi)容組成。 (1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料:年齡、性別、是否單身、文化程度、月收入、居住狀況、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、活動(dòng)強(qiáng)度;(2)疾病相關(guān)資料:疾病確診年限、是否合并慢性病、吸煙情況、近1 年是否進(jìn)行門診和住院治療;(3)飲食習(xí)慣:飲食規(guī)律、每日餐次、飲食口味、生冷類/燒烤類/腌制類食物的攝入頻數(shù)、 是否飲酒及飲酒頻數(shù)、飲水量。

    2.1.2 3 d(3 個(gè)24 h)膳食回顧法 要求患者回顧和描述在調(diào)查時(shí)刻以前連續(xù)3 d 內(nèi)攝入的所有食物的種類和數(shù)量, 并利用食物模型幫助調(diào)查對象進(jìn)行膳食回顧[6]。 采用“營養(yǎng)計(jì)算器v2.8.0 軟件”進(jìn)行膳食數(shù)據(jù)處理,取3 d 攝入量的平均值。

    2.1.3 能量攝入推薦標(biāo)準(zhǔn) (1)每日推薦能量攝入=基礎(chǔ)能量消耗×運(yùn)動(dòng)系數(shù)×校正系數(shù)×1.1,式中的1.1 為體質(zhì)量減低的COPD 患者恢復(fù)體質(zhì)量需增加10%的基礎(chǔ)能量消耗。基礎(chǔ)能量消耗采用Harris-benedict 公式,男性:66+(13.7×體質(zhì)量kg)+(5.0×身高cm)-(6.8×年齡);女性:655+(9.6×體質(zhì)量kg)+(1.7×身高cm)-(4.7×年齡)。校正系數(shù):男性為1.16,女性為1.19。運(yùn)動(dòng)系數(shù):久坐為1.20,輕度運(yùn)動(dòng)為1.38。實(shí)際能量攝入占推薦能量攝入90%~110%為達(dá)標(biāo),否則為不達(dá)標(biāo)[3]。 (2)對于COPD 患者,攝入能量構(gòu)成方面:碳水化合物的推薦供能比為50%~60%, 脂類的推薦供能比為20%~30%,蛋白質(zhì)的推薦供能比為15%~20%[7]。

    2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 百分比描述。 多組間比較使用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。 采用多元Logistic 回歸法分析能量攝入影響因素。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3 質(zhì)量控制 本研究采用問卷調(diào)查法, 由研究者本人在呼吸科門診對患者進(jìn)行一對一調(diào)查,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語,講解調(diào)查的目的及意義,以中性無暗示的方式詳細(xì)說明每個(gè)項(xiàng)目表達(dá)的內(nèi)容,膳食調(diào)查使用標(biāo)準(zhǔn)食物模型作為參照,并根據(jù)調(diào)查對象的回答,客觀如實(shí)填寫。所得數(shù)據(jù)均由雙人核對錄入,保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。所有問卷確認(rèn)檢查無誤后當(dāng)場回收。 共發(fā)放問卷136份,回收有效問卷130 份,有效回收率為95.6%。

    3 結(jié)果

    3.1 一般資料 130 例穩(wěn)定期COPD 患者,年齡:<60歲10 例(7.7%),60~80 歲110 例(84.6%),>80 歲10例(7.7%);96 例(73.8%)為男性;33 例(25.4%)患者目前為單身狀態(tài);文化程度:小學(xué)及以下10 例(7.7%),初中50 例(38.5%),高中或中專57 例(43.8%),大專及以上13 例(10.0%);月收入:≤3 000 元17 例(13.1%),3 001~5 000 元55 例 (42.3%),≥5 001 元58 例(44.6%);BMI:5 例(3.9%)體質(zhì)量過低,43 例(33.1%)正常,67 例(51.5%)超重,15 例(11.5%)肥胖;10 例(7.7%)患者主訴COPD 非常影響其進(jìn)食,24 例(18.5%)患者表示比較影響進(jìn)食;每日進(jìn)餐次數(shù):29 例(22.3%)患者進(jìn)食2 餐,91 例(70.0%)患者進(jìn)食3 餐,10 例(7.7%)患者進(jìn)食4 餐。 其他資料詳見表1。

    表1 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的單因素分析(n=130,例,%)

    3.2 穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入狀況 130 例穩(wěn)定期COPD 患者中,66 例(50.8%)患者的能量攝入達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn),38 例(29.2%)患者能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn),26 例(20.0%)患者能量攝入高于推薦標(biāo)準(zhǔn)。攝入的能量構(gòu)成方面,蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供能比例達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的患者分別有48 例 (36.9%)、50 例(38.5%)、51 例(39.2%),低于推薦標(biāo)準(zhǔn)者分別有76 例(58.5%)、15 例(11.5%)、46 例(35.4%),高于推薦標(biāo)準(zhǔn)者分別有6 例(4.6%)、65 例(50.0%)、33 例(25.4%)。

    3.3 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的單因素分析將研究對象一般資料的各項(xiàng)與能量攝入情況進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示:性別、是否單身、月收入、疾病是否影響進(jìn)食、每日餐次,其能量攝入比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    3.4 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的多因素分析以能量攝入情況作為因變量 (1=低于推薦標(biāo)準(zhǔn),2=達(dá)標(biāo),3=高于推薦標(biāo)準(zhǔn)),將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,進(jìn)行多元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示,性別、是否單身、月收入、每日進(jìn)餐次數(shù)、疾病影響進(jìn)食是穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的影響因素(P<0.05)。 見表2。

    表2 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入影響因素的Logistic 回歸分析(n=130)

    4 討論

    4.1 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入狀況 本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),50.8%的穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入達(dá)標(biāo)。在能量攝入不達(dá)標(biāo)的患者中,29.2%的患者能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。究其原因:(1)患者自身對能量的需求增加,由于呼吸肌疲勞、肺通氣功能下降、呼吸做功增加等現(xiàn)象,導(dǎo)致機(jī)體能量消耗變大[8];(2)疾病影響也是導(dǎo)致COPD 能量攝入減少的重要因素。尤其是當(dāng)疾病急性發(fā)作時(shí),同時(shí)伴有缺氧、腸道功能紊亂等癥狀,患者的能量消耗更是高出了穩(wěn)定期消耗的1~2 倍[9]。 因此,患者必須增加飲食攝入,以滿足能量消耗的需要。另有20%的患者能量實(shí)際攝入高于推薦標(biāo)準(zhǔn),其原因是患者在日常生活中攝入的高脂肪食物過多。而攝入的高脂肪食物除了畜禽等肉類食物外,大多患者沒有意識到自己有食用油過量的問題,也不知道推薦的食用油攝入量是多少, 在烹飪時(shí)更是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定用量。 本調(diào)查結(jié)果顯示,脂肪供能比例不符合標(biāo)準(zhǔn)的80例患者中,有65 例患者脂肪供能比例超標(biāo),這也可能是本次調(diào)查中超重和肥胖人群較多的原因。

    攝入的能量構(gòu)成方面, 除了脂肪的供能比例偏高外, 蛋白質(zhì)和碳水化合物的供能比例分配也不合理。 本調(diào)查結(jié)果中,有58.5%的穩(wěn)定期COPD 患者蛋白質(zhì)供能比例低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。 蛋白質(zhì)是細(xì)胞組織的重要組成部分,COPD 患者常發(fā)生肌肉耗竭[10],再加上膳食中蛋白質(zhì)攝入不足, 可引起肌肉質(zhì)量和身體抵抗力下降,導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,加速病情進(jìn)展。 此外,調(diào)查中還有25.4%的患者攝入的碳水化合物供能比例高于推薦標(biāo)準(zhǔn),35.4%的患者供能比例低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。 碳水化合物的供能比例與慢病發(fā)生率或者死亡率可能呈U 型關(guān)系,供能過高過低均不利于人體健康[11]。 碳水化合物具有較高的呼吸商,供能比例過高可引起二氧化碳產(chǎn)生增多, 造成高碳酸血癥。 但朱亞珍等[12]及Guerra 等[13]對多個(gè)降低碳水化合物供能比例的飲食干預(yù)研究進(jìn)行研究后, 認(rèn)為此類研究結(jié)果的確切性仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究去證實(shí)。

    4.2 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的影響因素

    4.2.1 性別 本組21 例能量攝入不達(dá)標(biāo)的女性患者中,有13 例能量攝入高于推薦標(biāo)準(zhǔn),占比明顯高于男性,其原因一方面是在家庭中,女性承擔(dān)著家庭中更多的廚房事務(wù),更喜歡烹飪食物,另一方面可能是因?yàn)榕愿矚g攝入甜食,吃零食的頻率也高于男性。

    4.2.2 是否單身 多因素分析結(jié)果中, 與非單身的患者對比, 單身的COPD 患者能量攝入明顯高于推薦標(biāo)準(zhǔn)。 本次調(diào)查中有92.3%都是60 歲以上的老年患者,單身的老年患者其營養(yǎng)意識較差,日常攝入的食物種類較少,容易選擇簡單甚至不用烹飪的食物,攝入的食物種類也以高碳水和高脂肪等飽腹感強(qiáng)的食物為主。但是,目前關(guān)于單身對能量攝入的影響仍要進(jìn)一步研究,本次調(diào)查樣本量較少,其代表性和結(jié)論的外推性欠佳。建議之后擴(kuò)大調(diào)查范圍,增加樣本量,進(jìn)行更加全面和深入的分析。

    4.2.3 月收入 本次調(diào)查結(jié)果顯示, 相較于月收入3 000~5 000 元及<3 000 元的患者, 月收入>5 000元的患者能量攝入情況和營養(yǎng)狀況更好, 其能量攝入達(dá)標(biāo)率也最高(60.3%)。 COPD 具有患病周期長、反復(fù)急性加重、有多種合并癥的特點(diǎn)[14],不僅嚴(yán)重影響患者身體健康和生存質(zhì)量,高額的醫(yī)療費(fèi)用也給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。 在2019年全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease GBD)的研究中,COPD 在導(dǎo)致患者殘疾后造成健康受損的365 種疾病中排名第8 位[16]。 月收入水平高的患者,有經(jīng)濟(jì)條件選擇豐富的食物種類和更優(yōu)質(zhì)的食材,也更注重營養(yǎng)搭配。 收入水平較低的患者可能在滿足疾病治療的費(fèi)用后,無法更多的兼顧營養(yǎng)管理[17]。這部分患者更容易通過減少能量攝入或者選擇價(jià)格便宜的食物來節(jié)省開支,但如肥肉、米飯、饅頭等一些便宜的食物反而有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的能量攝入偏高。所以在給予患者營養(yǎng)建議時(shí),醫(yī)護(hù)人員也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)水平, 給出更符合患者自身情況的營養(yǎng)搭配方案,合理分配各個(gè)營養(yǎng)素的攝入。

    4.2.4 每日進(jìn)餐次數(shù) 在本研究中, 有22.3%患者每日只進(jìn)食2 餐。 與每日進(jìn)食2 餐、3 餐的患者相比, 每日進(jìn)食4 餐的患者能量攝入狀況更好。 且在Nguyen 等[18]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),有將近1/4 的患者每日只吃2 頓,與本研究結(jié)果相近;調(diào)查還發(fā)現(xiàn),每天多吃1 頓飯,營養(yǎng)不良的概率可降低5.6 倍[18]。 本次調(diào)查結(jié)果中, 每日只進(jìn)食2 餐患者的能量攝入明顯不足;每日進(jìn)食4 餐的患者例數(shù)少,僅10 例。提示向患者強(qiáng)調(diào)少食多餐的重要性, 并且增加進(jìn)餐次數(shù)也可增加食物的多樣性,有助于患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善。

    4.2.5 疾病會(huì)影響穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入本次調(diào)查中,26.2%患者主訴COPD 會(huì)影響其飲食行為。 COPD 患者進(jìn)食時(shí)咀嚼和吞咽會(huì)改變呼吸模式并降低動(dòng)脈血氧飽和度, 進(jìn)食后胃充盈和脹氣會(huì)導(dǎo)致膈肌抬高,這些會(huì)引發(fā)患者的缺氧和呼吸困難,再加上COPD 患者人群多為老年人, 可能本身會(huì)存在味覺下降、咀嚼能力下降、口腔健康狀況變差[19]等原因,造成COPD 患者的食欲下降,能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查結(jié)果顯示,主訴受到疾病影響的患者中,其能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)的占比達(dá)44.1%,醫(yī)護(hù)人員要重視疾病對患者飲食攝入和營養(yǎng)狀況造成的影響, 鼓勵(lì)和督促患者積極配合治療, 緩解疾病癥狀, 防止疾病進(jìn)展, 減少疾病對患者能量攝入的影響,并采取相應(yīng)措施幫助患者做好營養(yǎng)管理。

    5 結(jié)論

    綜上所述, 穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入狀況有待改善。 建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對COPD 患者的營養(yǎng)評估,對攝入的能量構(gòu)成比例進(jìn)行調(diào)整,增加蛋白質(zhì)的供能比例,減少脂肪的供能比例,適量的攝入碳水化合物。并且在對患者進(jìn)行飲食干預(yù)時(shí)關(guān)注女性、單身、月收入水平低、每日進(jìn)食2 餐、受到疾病影響的患者,制定個(gè)體化的飲食干預(yù)方案。

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