取石球囊在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄中的特殊應(yīng)用

王旋，陳雪雯，黃金鑫，陳佳駿，曲巖，高浩，龔彪，張晞文，李甫

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 201203）

隨著移植技術(shù)的發(fā)展，肝移植已成為治療因肝炎、藥物性肝損傷和酒精性肝損傷等導(dǎo)致的肝衰竭，以及早期原發(fā)性肝癌等終末期肝病的重要手段[1-2]。肝移植膽道相關(guān)并發(fā)癥最為常見，是導(dǎo)致再次移植的原因之一，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡，發(fā)生率為10%～30%[3-6]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在診治肝膽胰相關(guān)膽道疾病中，通常被作為第一選擇[7]，絕大多數(shù)患者經(jīng)ERCP 治療后，病情能夠得到有效緩解。在ERCP失敗的患者中，導(dǎo)絲無法置入膽管近端是主要原因，如果能成功實現(xiàn)插管，80%～90%的狹窄可以得到理想的治療效果[8-9]。本文回顧性分析肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄的患者的臨床資料，篩選出初次行ERCP治療的患者，探討取石球囊在治療肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄中的應(yīng)用，以期為解決導(dǎo)絲跨越吻合口狹窄提供有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2023年4月本院收治的，因肝移植術(shù)后并發(fā)癥行ERCP治療的患者1 365例。其中，初次治療者401 例。查閱患者ERCP 操作記錄，對本研究目標(biāo)對象進(jìn)行篩選后，最終納入患者48 例。48例患者中，男40 例，女8 例，年齡28～73 歲，中位年齡47 歲。導(dǎo)致肝移植的原發(fā)病中，乙肝肝硬化29例，肝癌11 例，肝衰竭5 例，其他3 例。術(shù)前體征：32例腹部不適，7例發(fā)熱，4例皮膚瘙癢，3例黃疸，2例無明顯癥狀。吻合口狹窄類型為：膽管吻合口單純狹窄35例，狹窄合并結(jié)石13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；首次行ERCP 治療；因肝移植術(shù)后，出現(xiàn)膽管吻合口狹窄收治入院；嘗試取石球囊進(jìn)行插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ＜ 18歲；有ERCP治療史；非膽管吻合口狹窄；膽道改道后行ERCP治療者。本研究得到曙光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：2022-1182-119-01。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完成術(shù)前檢查，并排除手術(shù)禁忌證。行膽道磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、上腹部CT、肝膽超聲和實驗室檢查等，根據(jù)術(shù)前臨床資料，初步擬定手術(shù)方案。在ERCP 前，給予吲哚美辛栓1 粒肛塞，用于預(yù)防操作引起的胰腺炎。

1.2.2 操作器械 十二指腸鏡（生產(chǎn)廠家：Olympus，型號：TJF-260）、取石球囊（生產(chǎn)廠家：Boston Scientific）、ERCP 導(dǎo)絲（生產(chǎn)廠家：Boston Scientific）和括約肌切開刀（生產(chǎn)廠家：Boston Scientific）。

1.2.3 操作方法 術(shù)前給予靜脈麻醉，患者取俯臥位。內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭處后，先使用切開刀進(jìn)行插管。導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后，切開刀跟進(jìn)注入30%碘克沙醇行膽道造影，初步判斷膽管病變情況。明確膽管吻合口狹窄后，先以切開刀嘗試引導(dǎo)導(dǎo)絲跨越狹窄，在操作失敗后保留導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲更換取石球囊，嘗試操作導(dǎo)絲使其越過狹窄（圖1）。在操作過程中，取石球囊導(dǎo)入吻合口狹窄下方，通過球囊膨脹和牽拉，可以打開折疊閉合的吻合口，使導(dǎo)絲更容易進(jìn)入近端膽管（圖2）。成功進(jìn)入近端膽管后，再行狹窄擴(kuò)張、碎石和取石等操作。

圖1 術(shù)中操作X線造影及操作示意圖Fig.1 Intraoperative radiography and schematic diagram of the operation

圖2 取石球囊協(xié)助導(dǎo)絲跨越吻合口狹窄示意圖Fig.2 Diagram of stone extractor balloon catheter assisted guide wire across anastomotic stenosis

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者術(shù)前影像學(xué)檢查情況、術(shù)中表現(xiàn)和手術(shù)成功率等；統(tǒng)計術(shù)前和術(shù)后48 h肝功能指標(biāo)；統(tǒng)計惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱和黑便等術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，使用Wilcoxon檢驗比較。計數(shù)資料采用例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

26 例成功使用取石球囊跨越狹窄的患者，術(shù)前主要體征為：腹部不適18 例（69.23%），發(fā)熱4例（15.38%），皮膚瘙癢2例（7.69%），黃疸2例（7.69%）。原發(fā)病中，主要為：重度乙肝肝硬化15例（57.69%）。超聲檢查中，9例（34.62%）診斷為吻合口狹窄，肝膽管擴(kuò)張（圖3A）。26 例行MRCP 檢查，單純膽管吻合口狹窄17 例（65.38%）（圖3B），吻合口狹窄合并結(jié)石9例（34.62%）（圖3C和D），均行詳細(xì)的術(shù)前討論，ERCP治療指征明確。

圖3 肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄影像學(xué)檢查Fig.3 Imaging examination of anastomotic biliary stenosis after liver transplantation

2.2 術(shù)中表現(xiàn)

48 例患者中，膽管吻合口單純狹窄35 例，吻合口狹窄合并結(jié)石13 例，在取石球囊引導(dǎo)下，導(dǎo)絲成功跨越吻合口狹窄的26 例，成功率為54.17%（26/48）。通過對成功組和失敗組的統(tǒng)計分析，兩組患者中膽總管遠(yuǎn)端是否擴(kuò)張存在明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.39，P=0.004）。見表1。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥發(fā)生情況

導(dǎo)絲跨過膽管吻合口后造影，根據(jù)狹窄情況，行取石、柱狀球囊擴(kuò)張成型和置入膽管支架支撐引流等操作（圖4A 和B）。10 例惡心嘔吐，9 例術(shù)后血淀粉酶大于上限3倍，4例腹痛，2例發(fā)熱，1例黑便，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。22 例經(jīng)取石球囊未操作成功的患者中，14例通過SpyGlass引導(dǎo)，導(dǎo)絲成功跨越吻合口（圖4C），6 例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）（圖4D），1 例行二次肝移植，1 例隨訪丟失。

2.4 26例成功治療者術(shù)前術(shù)后肝功能情況

26 例取石球囊操作成功者，術(shù)后48 h 的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，γ-GT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和總膽紅素（total bilirubin，TBiL）水平較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 26例成功治療患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 M（P25，P75）Table 2 Comparison of liver function indexes before and after successful treatment in 26 patients M（P25，P75）

3 討論

隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝移植手術(shù)量呈逐年上升的趨勢。有研究[10]表明，肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄發(fā)生率為9%～12%，且多數(shù)發(fā)生于移植后1 年內(nèi)。筆者在一項研究[11]中，統(tǒng)計了369 例初次行ERCP 患者的臨床資料，膽管吻合口狹窄有323 例。由此可見，膽管吻合口狹窄在肝移植并發(fā)癥中最為常見。膽管吻合口狹窄的影響因素包括：受體年齡、免疫性肝病、血型不匹配、供肝差、膽管吻合口張力過大、肝動脈血栓形成、膽管過長迂曲、巨細(xì)胞病毒感染和排異反應(yīng)等[12]，造成膽管吻合口狹窄的因素多種，且不可控因素較多。

ERCP 在臨床運用已有50 余年[13-16]，具有安全、可靠和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，是診治膽道并發(fā)癥的首選手段[17-18]。大量研究[19-21]表明，球囊擴(kuò)張和支架置入，在治療膽管吻合口狹窄中效果顯著。但導(dǎo)絲能否跨越狹窄段，是治療成功與否的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)[22-25]表明，對于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治療，ERCP 操作成功率為66%～100%。提高導(dǎo)絲跨越吻合口狹窄的成功率，是治療的關(guān)鍵。

為解決復(fù)雜膽管吻合口狹窄造成的困擾，大量學(xué)者[26-27]進(jìn)行了多種可行性研究。PTCD 作為常用的操作，在進(jìn)行膽汁外引流的同時，還可以嘗試會師法，置入膽道支架。有文獻(xiàn)[28]報道，PTCD 下導(dǎo)絲通過狹窄的成功率為59.3%。但是，PTCD 膽管外引流只能臨時解決膽道梗阻，且有出血、膽漏和腹腔感染等可能，常作為備選治療手段。本研究共有6例患者，在取石球囊嘗試失敗后，行PTCD 治療。SpyGlass 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜肝膽胰疾病的治療中[29-32]。SpyGlass系統(tǒng)可以顯示膽道內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在直視下引導(dǎo)操作導(dǎo)絲，跨越狹窄。但SpyGlass對術(shù)者的操作水平要求較高，且治療費用相對昂貴，一般不作為治療吻合口狹窄的首選。本研究患者在操作失敗后，均嘗試SpyGlass治療，共14例患者成功。近年來，磁壓吻合術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)膽管再通技術(shù)，也開始用于肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄的治療[33]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張的吻合口狹窄，行ERCP治療較為困難，而取石球囊在治療這一類型中具有獨特的優(yōu)勢。通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張的吻合口狹窄，容易形成漏斗狀單向閉袢樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致切開刀和導(dǎo)絲尋找狹窄開口困難，容易折回。這種單向閉袢樣結(jié)構(gòu)，使得膽汁只能向下流出，而移植患者通常十二指腸乳頭括約肌功能正常，遠(yuǎn)端膽管容量有限，只能代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致狹窄的吻合口向遠(yuǎn)端擴(kuò)張膽管攣縮。取石球囊通過擴(kuò)張牽拉，可以打開攣縮的遠(yuǎn)端膽管，使導(dǎo)絲更容易跨越吻合口狹窄。這種閉袢樣結(jié)構(gòu)是如何形成的，目前尚不清楚，可能與膽管吻合手法、供受體膽管不匹配和排異反應(yīng)等有關(guān)。雖然SpyGlass等新興技術(shù)在診治膽管吻合口狹窄中的優(yōu)勢明顯，但在治療中，并不是器械越先進(jìn)，取得的效果就越好。本研究中，有2例患者在SpyGlass 治療失敗后，更換取石球囊再次嘗試，最終導(dǎo)絲順利跨越吻合口狹窄。

綜上所述，多種手段的目的在于：協(xié)助導(dǎo)絲跨越吻合口狹窄，為后續(xù)治療提供必要的基礎(chǔ)。取石球囊能夠提高吻合口狹窄治療的成功率，特別是在遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張的吻合口狹窄中，具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。