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    激光治療過度動態(tài)氣道塌陷的療效分析(附13例報(bào)告)

    2024-04-08 02:36:42王躍高永平荊蕾李小麗秦芳張潔莉劉闊周云芝
    中國內(nèi)鏡雜志 2024年3期
    關(guān)鍵詞:管腔支氣管鏡成形術(shù)

    王躍,高永平,荊蕾,李小麗,秦芳,張潔莉,劉闊,周云芝

    (應(yīng)急總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100028)

    過度動態(tài)氣道塌陷(excessive dynamic airway collapse,EDAC)是由于縱向彈性纖維的虛弱和萎縮,導(dǎo)致結(jié)構(gòu)完整的氣管壁后膜部過度向前移位,致使氣道管腔狹窄超過50%的病理狀態(tài),但沒有軟骨塌陷;氣管支氣管軟化癥(tracheobronchomalacia,TBM)是指:氣管-支氣管壁軟骨結(jié)構(gòu)完整性喪失,且肌彈性體張力減退,所致的氣管-支氣管壁塌陷[1-2]。兩者因具有相似的臨床表現(xiàn),如:呼吸困難、咳嗽和喘息等,被統(tǒng)稱為過度中央氣道塌陷[3]。對于EDAC的治療,主要為:非侵入性的持續(xù)氣道正壓通氣、雙水平正壓通氣、侵入性的支架置入和手術(shù)治療[1,4]。然而,氣道正壓通氣只能短暫地緩解臨床癥狀,并不能達(dá)到治療疾病的目的。支架置入往往伴隨著分泌物潴留、感染和肉芽增生導(dǎo)致的再狹窄等并發(fā)癥。手術(shù)治療對患者損傷大,風(fēng)險(xiǎn)高,并發(fā)癥多,并且存在一定限制。隨著臨床對EDAC 認(rèn)識的提高,識別臨床危險(xiǎn)因素和改進(jìn)治療,是至關(guān)重要的。氣管支氣管激光成形術(shù)是治療EDAC 侵入性較小的新技術(shù)之一,通過氣管支氣管激光成形術(shù)治療,使局部組織攣縮,形成瘢痕,從而改善氣道塌陷。目前,國外有少量文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道了氣管支氣管激光成形術(shù)治療EDAC 的效果,臨床反饋較好。國內(nèi)此類報(bào)道較罕見。因此,本研究對氣管支氣管激光成形術(shù)的療效和安全性進(jìn)行了分析,以期為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析北京應(yīng)急總醫(yī)院2018 年1 月-2022年8月收治的13例EDAC,并接受氣管支氣管激光成形術(shù)治療的患者的臨床資料。根據(jù)是否合并TBM,分為單純EDAC 組(n=6)和EDAC+TBM 組(n=7)。其中,女7例,男6例,年齡21~91歲,平均(56.90±20.00)歲,癥狀表現(xiàn)為:咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難和嗜睡。氣道塌陷異常程度評價(jià)中,4例為2級,4例為3級,5例為4級。病因構(gòu)成包括:氣管插管、氣管切開、結(jié)核、氣道感染和腫瘤。見表1。

    表1 13例EDAC患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 EDAC patients

    納入標(biāo)準(zhǔn):有咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀,且改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)(modified version of British Medical Research Council dyspnoea scale,mMRC)≥2 級;根據(jù)CT 等輔助檢查和臨床表現(xiàn)懷疑為EDAC,并在麻醉支氣管鏡下,證實(shí)存在明確的膜部受損,導(dǎo)致其凸向管腔,引起氣道管腔狹窄50%及以上,伴或不伴有氣管支氣管軟骨環(huán)完整性受損,出現(xiàn)氣道扁平軟化者。排除標(biāo)準(zhǔn):單純從臨床表現(xiàn)、CT和肺功能等輔助檢查懷疑EDAC,未經(jīng)支氣管鏡確診者;無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀者;臨床資料不全,沒有后續(xù)隨訪者;經(jīng)氣管支氣管激光成形術(shù)治療后,置入氣道支架仍無法觀察塌陷改善情況者;惡性腫瘤患者氣道塌陷處存在腫瘤侵犯,無法準(zhǔn)確評估氣道塌陷程度者。

    1.2 設(shè)備與耗材

    1.2.1 硬質(zhì)支氣管鏡 德國Storz公司生產(chǎn),型號:12號。

    1.2.2 可彎曲電子支氣管鏡 Olympus 公司生產(chǎn),型號:BF260或290。

    1.2.3 高頻噴射呼吸機(jī) TwinStream公司生產(chǎn)。

    1.2.4 激光治療儀 安徽得邦激光技術(shù)有限公司生產(chǎn),半導(dǎo)體激光治療儀(型號:DJL-050M4)。

    1.2.5 光導(dǎo)纖維 安徽得邦激光技術(shù)有限公司生產(chǎn),型號:DJL30-400H。

    1.3 操作方法

    在進(jìn)行充分術(shù)前評估后,所有患者均采用平臥位,在全身麻醉下經(jīng)口置入硬質(zhì)支氣管鏡,直至聲門下,位于病變上端,距離病變處長度 > 1 cm。經(jīng)硬鏡進(jìn)入軟鏡進(jìn)行觀察,找到病變部位后,經(jīng)鉗道置入激光光纖,行膜部激光成形術(shù)治療。激光功率為8~15 W,激光纖維尖端伸出支氣管鏡鉗道1至2 cm,避免損傷支氣管鏡。進(jìn)行氣管支氣管激光成形術(shù)治療時(shí),停止供氧,避免氣道著火。激光成形術(shù)治療采用點(diǎn)射,避免損傷深度無法控制,以免出現(xiàn)氣胸和大血管損傷。激光光纖尖端斜對膜部,與膜部的距離為2~5 mm,在膜部均勻、有序地行氣管支氣管激光成形術(shù)治療。壞死物質(zhì)用活檢鉗取出。整個(gè)支氣管鏡下治療過程大約為10 min。

    1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1 mMRC 采用mMRC評價(jià)呼吸功能:只有在劇烈活動時(shí)感到呼吸困難,為0級;在平地快步行走或在爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促,為1級;在平地行走時(shí)速度較同齡人慢,或由于氣促需要停下來休息,為2 級;在平地行走100 m 或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣,為3級;由于出現(xiàn)明顯呼吸困難,而不能離開房間,或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)氣促,為4級。

    1.4.2 氣道塌陷異常程度 無氣道異常,為1 級;氣道塌陷出現(xiàn)在一個(gè)主支氣管或葉支氣管,或一個(gè)氣管區(qū)域(上、中、下)的局灶性異常,為2級;氣道塌陷出現(xiàn)在兩個(gè)相鄰,或至少兩個(gè)不連續(xù)區(qū)域的多灶性異常,為3級;氣道塌陷出現(xiàn)在兩個(gè)以上的相鄰區(qū)域的彌漫性異常,為4級[7]。

    1.4.3 病變部位描述 采用中央型氣道八分區(qū)法進(jìn)行描述:Ⅰ區(qū)為主氣管上1/3 段,Ⅱ區(qū)為主氣管中1/3段,Ⅲ區(qū)為主氣管下1/3段,Ⅳ區(qū)為隆突,Ⅴ區(qū)為右主支氣管,Ⅵ區(qū)為右中間段支氣管,Ⅶ區(qū)為左主支氣管近1/2段,Ⅷ區(qū)為左主支氣管遠(yuǎn)1/2段[8]。

    1.4.4 氣道管腔狹窄程度 采用FREITAG 等[9]的分級方法,根據(jù)管腔橫截面積減少百分比,將氣道狹窄程度分為6 級:0 級為無狹窄,1 級為狹窄 < 25%,2 級為狹窄25%~49%,3 級為狹窄50%~74%,4 級為狹窄75%~89%,5級為狹窄90%至完全堵塞。

    1.5 觀察指標(biāo)

    觀察所有患者治療前后氣道管腔狹窄程度、6 min 步行試驗(yàn)、第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、氧合指數(shù)和mMRC。氧合指數(shù)=動脈血氧分壓(mmHg)/吸入氧濃度百分比(%)。

    1.6 療效評價(jià)

    1.6.1 有效 經(jīng)氣管支氣管激光成形術(shù)治療后,臨床癥狀好轉(zhuǎn),復(fù)查支氣管鏡,無膜部塌陷,或呼氣相管腔塌陷較前好轉(zhuǎn),且氣道管腔狹窄 < 50%,治療前后,氣道管腔狹窄比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.6.2 無效 患者癥狀無好轉(zhuǎn),復(fù)查支氣管鏡,仍存在膜部塌陷,且管腔塌陷,使得氣道管腔狹窄程度較治療前相同或加重,治療前后氣道管腔狹窄比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用配對t檢驗(yàn),等級資料比較,采用非參數(shù)Wilcoxon 符號秩檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療效果比較

    13 名患者共進(jìn)行了17 次氣管支氣管激光成形術(shù)治療。其中,4 例(1 例EDAC,3 例EDAC+TBM)進(jìn)行了2次氣管支氣管激光成形術(shù)治療。對于伴有肉芽增生和腫瘤占位的氣道狹窄患者,給予氬氣刀消瘤、球囊擴(kuò)張和二氧化碳冷凍等治療。

    2.1.1 單純EDAC 組 治療后1 周,所有患者癥狀均好轉(zhuǎn),氣道管腔狹窄程度、mMRC 和6 min 步行試驗(yàn)較術(shù)前有明顯改善。在6個(gè)月的隨訪中,所有患者癥狀改善,氣道管腔狹窄程度、氧合指數(shù)、FEV1%、6 min 步行試驗(yàn)和mMRC 較術(shù)前好轉(zhuǎn),并維持穩(wěn)定,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。氣管支氣管激光成形術(shù)治療有效率為100%。

    表2 單純EDAC組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC group

    2.1.2 EDAC+TBM 組 治療后1 周,所有患者癥狀均得到好轉(zhuǎn),氣道管腔狹窄程度、氧合指數(shù)和mMRC 明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05);因部分患者未能完成肺功能檢查,沒有行FEV1%比較。在1 個(gè)月的隨訪中,患者的氧合指數(shù)、6 min 步行試驗(yàn)、氣道管腔狹窄程度和mMRC 評分與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。5 例患者治療后8 d~6 個(gè)月內(nèi),再次出現(xiàn)呼吸困難并加重,甚至需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,復(fù)查支氣管鏡,可見膜部塌陷、管腔瘢痕狹窄和肉芽增生,需進(jìn)一步行反復(fù)凍融、球囊擴(kuò)張和支架置入等氣道治療。氣管支氣管激光成形術(shù)治療有效率為28.57%。

    表3 EDAC+TBM組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC combined with TBM group

    2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    兩組患者在進(jìn)行氣管支氣管激光成形術(shù)治療后1周內(nèi),再次復(fù)查氣管鏡,治療部位均會出現(xiàn)局部少量壞死物附著,清理后,可見黏膜輕度充血水腫。6例患者1 個(gè)月內(nèi)復(fù)查支氣管鏡時(shí),出現(xiàn)少量肉芽增生(EDAC 組1 例,EDAC+TBM 組5 例),經(jīng)支氣管鏡下吸引或凍融治療,可清除。兩組患者均未見氣道著火、氣道大出血、氣道穿孔和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    2.3 典型病例

    2.3.1 典型病例1 病例序號1 女,48 歲,主因間斷咳嗽、活動后氣短2個(gè)月余入院。支氣管鏡下可見V 區(qū)支氣管管壁塌陷狹窄,氣道管腔狹窄程度5 級,黏膜光滑,未見新生物。治療后病情好轉(zhuǎn),爬樓時(shí)偶有氣短,1 周后復(fù)查支氣管鏡,可見管腔塌陷狹窄,氣道管腔狹窄程度3 級,氣道黏膜上覆蓋少許壞死物,1個(gè)月后復(fù)查支氣管鏡,可見管腔塌陷狹窄,氣道管腔狹窄程度2級。見圖1。

    圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

    2.3.2 典型病例2 病例序號6 女,21 歲,主因間斷咳嗽、咳痰7個(gè)月余入院,自覺活動后氣短。支氣管鏡下可見支氣管管壁塌陷狹窄,氣道管腔狹窄程度3級,黏膜光滑,未見新生物。治療后偶有咳嗽、咳痰,無明顯活動后氣短,1周后復(fù)查支氣管鏡,可見氣道管腔狹窄,氣道管腔狹窄程度1 級,1 個(gè)月后復(fù)查支氣管鏡,氣道管腔狹窄程度1級。見圖2。

    圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

    3 討論

    3.1 EDAC的臨床診斷和病因

    EDAC是一種容易被忽視的疾病,其總體患病率尚不明確。一項(xiàng)診斷伴有肺氣腫的吸煙患者的研究[10]中,EDAC 患病率為13.4%,而一項(xiàng)對于45~80 歲吸煙者的多中心研究[11]中,EDAC患病率為5%。支氣管鏡檢查被認(rèn)為是診斷EDAC的金標(biāo)準(zhǔn),而高分辨率動態(tài)CT 掃描是公認(rèn)的非侵入性替代方法,與支氣管鏡檢查有良好的相關(guān)性,但需要規(guī)范的圖像收集和專業(yè)的影像知識[2,12]。呼氣性中央氣道塌陷可能在清醒鎮(zhèn)靜下變得明顯[13]。本研究入組的患者,均采用全身麻醉下經(jīng)支氣管鏡檢查確診,并且將支氣管鏡下直接觀察到的氣道管腔狹窄程度,作為衡量治療效果的主要指標(biāo),更加具有直觀性。患者癥狀、氧合指數(shù)、6 min 步行試驗(yàn)和mMRC 評分等指標(biāo)具有相關(guān)性,但不具有特異性[14],作為本研究觀察的次要指標(biāo)。EDAC多見于一些繼發(fā)性疾病,如:氣管插管后或氣管切開后損傷、肺氣腫、慢性氣道炎癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、吸煙,以及因腫瘤、膿腫、囊腫或血管異常(血管環(huán)和動脈瘤)導(dǎo)致的氣管外壓性狹窄等[14-16]。本研究中,患者病因與既往文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道大致相同。

    3.2 EDAC的臨床治療

    EDAC 的治療主要包括:支持治療、藥物治療、支架置入和手術(shù)治療。支架置入是目前比較推薦的治療方法。置入支架后,患者的癥狀通常馬上能夠得到改善,但支架存在移位、分泌物潴留、繼發(fā)感染和肉芽增生等風(fēng)險(xiǎn)[17]。外科手術(shù)治療EDAC 對患者有益,但創(chuàng)傷大,近一半的患者會發(fā)生圍手術(shù)期不良事件,包括:呼吸衰竭或肺炎,且有1%的死亡率[4,18]。隨著臨床對本病認(rèn)識的加深,改進(jìn)治療方法是十分必要的。隨著介入技術(shù)的發(fā)展,氣管支氣管激光成形術(shù)是近年來一種治療EDAC的新方法,在動物實(shí)驗(yàn)中已取得不錯(cuò)的效果[19]。CASTELLANOS 等[6]報(bào)道了采用激光治療EDAC 的10 例患者,近期、遠(yuǎn)期療效均較好,與本研究中單純EDAC組治療效果相似。國內(nèi)已經(jīng)開展此技術(shù),但該類文獻(xiàn)報(bào)道較罕見。本研究結(jié)果顯示,單純EDAC 組患者1 周內(nèi)癥狀明顯改善,氣道管腔狹窄程度和mMRC 等均好轉(zhuǎn),氧合指數(shù)、FEV1%與術(shù)前比較,雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但較治療前升高。在隨后6個(gè)月的隨訪中,所有指標(biāo)均有改善,且維持穩(wěn)定。而EDAC+TBM組患者,1周內(nèi)病情改善明顯,但在術(shù)后1個(gè)月,氣道管腔狹窄程度和mMRC與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且在隨訪過程中,5 例患者病情反復(fù),考慮原因?yàn)椋篍DAC+TBM 組不僅存在氣道塌陷,還有軟骨破壞,以及瘢痕和肉芽增生,為混合型狹窄,需要接受球囊擴(kuò)張、冷凍和支架置入等綜合治療。氣管支氣管激光成形術(shù)治療后,部分患者復(fù)查支氣管鏡可見局部少量壞死物附著,給予清理即可。所有患者均未見氣道著火、氣道大出血、氣道穿孔和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3.3 本研究的局限性

    本研究為單中心、回顧性研究,病例數(shù)較少,尚需要更大樣本量、多中心病例對照研究。本研究未與其他類型激光或治療方式進(jìn)行對照,有待今后進(jìn)一步研究來探討。

    綜上所述,氣管支氣管激光成形術(shù)是治療EDAC的一種安全、有效的技術(shù)。對于單純EDAC患者,治療效果好,對于EDAC 合并TBM 患者,長期療效欠佳。

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