呂均主任醫(yī)師辨治心衰臨證經(jīng)驗(yàn)

敖志豪 呂 均 鄒欣言

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137；2.廣元市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房，四川 廣元 628000）

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）是因各種疾病，導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量下降；以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，組織、器官灌注不足為病理表現(xiàn)；臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留［1］。近年來(lái)的流行病學(xué)資料［2］報(bào)道，我國(guó)心衰患病率為0.9%，發(fā)病率為0.7‰～0.9‰；隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，心衰的患病人數(shù)將逐漸增多。

呂均主任醫(yī)師是成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、四川省名中醫(yī)、第三批全國(guó)優(yōu)才，師從國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授，臨床工作近30年，具有豐富的心血管疾病診療經(jīng)驗(yàn)。作者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將呂均主任辨治心衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心衰病名追溯

關(guān)于心衰的描述，最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］，《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，《素問·咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛”“心咳不已，則小腸受之”。《金匱要略·水氣病脈證并治》［4］曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。綜上，經(jīng)典古籍中與心衰癥狀相似的病名描述有心脹、心痹、心咳、心水?！靶乃ァ辈∶钤缫娪跁x代王叔和《脈經(jīng)·脾胃》［5］：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”?，F(xiàn)今所述心衰，則出自張伯禮等人主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］心系病中心衰篇，文章所提及的心衰亦然。

2 辨證論治

關(guān)于心衰的辨證論治，絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰病的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、水飲為主要臨床表現(xiàn)［7］。不同醫(yī)家辨治心衰病時(shí)各有側(cè)重，對(duì)標(biāo)病和本病的認(rèn)識(shí)及辨證論治各有特點(diǎn)?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病的認(rèn)識(shí)，呂師認(rèn)為，心臟舒縮的生理功能受到宗氣調(diào)節(jié)、心臟血脈狀況及心陽(yáng)影響。據(jù)此總結(jié)，心衰病機(jī)為氣虛水停、心陽(yáng)不振，宗氣及心陽(yáng)虧虛是心衰發(fā)病的重要原因，且宗氣虧虛貫穿心衰發(fā)病的整個(gè)病理過(guò)程。宗氣及心陽(yáng)虧虛均影響心臟布散血液的生理功能，若心臟不能正常布散血液至周身，于局部或周身形成瘀血及水腫，這些病理產(chǎn)物則會(huì)進(jìn)一步阻滯局部氣機(jī)及血液循行，形成惡性循環(huán)。

基于此，呂師在臨床上更加側(cè)重于補(bǔ)益宗氣、心陽(yáng)，氣旺則血行，血液正常循行則病理產(chǎn)物減少。血不利則為水，對(duì)于血液瘀滯所形成的瘀血和水飲，在治療上則應(yīng)兼顧活血利水。在臨床實(shí)踐中，呂師以補(bǔ)宗氣、通心陽(yáng)為主，以活血利水為輔；另外，呂師在門診診治心衰合并其他疾病患者時(shí)，重視對(duì)心衰合并病的調(diào)治。呂師通過(guò)長(zhǎng)期大量臨床診療實(shí)踐，總結(jié)出了補(bǔ)宗氣、通心陽(yáng)，重視心衰合并病調(diào)治，主張中西醫(yī)結(jié)合的三點(diǎn)辨治經(jīng)驗(yàn)。

2.1 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)宗氣 通心陽(yáng)

2.1.1 補(bǔ)宗氣宗氣最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］，《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。近代中醫(yī)大家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出，宗氣乃“大氣”。宗氣是由肺吸入之清氣及脾胃化生之水谷精氣合成，具有走息道以司呼吸、貫心脈以行氣血之功能，為心肺功能之所主?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，強(qiáng)調(diào)了宗氣對(duì)血液正常循行的重要性。心臟搏動(dòng)和呼吸的產(chǎn)生和維持，均有賴于宗氣的充盈及正常運(yùn)行［7］。綜上，宗氣盛衰與心衰發(fā)病密切相關(guān)，在診治心衰患者時(shí)，調(diào)補(bǔ)宗氣尤為重要。

2.1.2 通心陽(yáng)心之陽(yáng)氣可推動(dòng)血液運(yùn)行，若心陽(yáng)充盈豐沛，則能發(fā)揮其運(yùn)行血液之生理功能；若心陽(yáng)不振，則其運(yùn)行血液之功能發(fā)生障礙，血液不能正常布散至周身，在心則引起血脈瘀阻，在周身則導(dǎo)致水液停聚。然心陽(yáng)之生理功能與血脈瘀阻聯(lián)系緊密，血脈瘀阻所致有形瘀血會(huì)進(jìn)一步阻礙心陽(yáng)運(yùn)行血液之功能，形成惡性循環(huán)。通心陽(yáng)可有效阻斷此循環(huán)。

2.2 重視心衰合并病調(diào)治心衰患者常合并多種疾病?；谖逍猩酥苹年P(guān)系，心衰病常與他臟疾病相互聯(lián)系、相互影響，片面強(qiáng)調(diào)治療心衰，忽視他臟疾病對(duì)心病的影響，在臨床工作中常難以取得令人滿意的效果。因此呂師建議在診治心衰患者時(shí)“多病同診”和“多病同治”［8］，基于整體觀念，兼顧調(diào)治心衰合并病。

2.3 主張中西醫(yī)結(jié)合辨治

2.3.1 心衰病機(jī)中醫(yī)學(xué)站在宏觀角度（氣血陰陽(yáng)）闡釋心衰病發(fā)病機(jī)制。西醫(yī)學(xué)從微觀角度闡述慢性心衰的病理發(fā)病機(jī)制，慢性心衰的主要病理表現(xiàn)［9］為心輸出量減少和體循環(huán)淤血或肺循環(huán)淤血。呂師在辨心衰病機(jī)時(shí)，結(jié)合心臟解剖及病理生理機(jī)制，使心衰辨治過(guò)程更加具象化?；诼孕乃サ牟±肀憩F(xiàn)，解釋患者所表現(xiàn)心衰相關(guān)癥狀。心衰患者心輸出量下降，周身灌注相對(duì)不足，容易出現(xiàn)宗氣不足引起的疲乏困倦無(wú)力。體循環(huán)淤血，可因氣化不利、行血無(wú)力，出現(xiàn)血瘀水停癥狀，在外周表現(xiàn)為水腫；在胃腸，因胃腸瘀血影響脾胃運(yùn)化受納功能，而出現(xiàn)納差、痞滿；在肺部，因肺瘀血影響肺氣宣降功能，而出現(xiàn)氣喘、咳嗽；心脈瘀滯，則出現(xiàn)心陽(yáng)不振引起的冠狀動(dòng)脈不暢、心肌缺血、心肌無(wú)力等。

2.3.2 心衰治療

2.3.2.1 通陽(yáng)益心湯組成 在治療方面，呂師根據(jù)心衰病機(jī)，創(chuàng)制了通陽(yáng)益心湯。此方由防己黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯、瓜蔞薤白桂枝湯加減而成，并在臨床上取得良好療效。具體處方包括黃芪、防己、葶藶子、大棗、桂枝、肉桂、瓜蔞皮、紫蘇子、仙鶴草、牛膝、炒稻芽、酒、生姜皮。臨床隨證加減。

方中黃芪、仙鶴草大補(bǔ)宗氣、扶正固本，助心氣化、通行血脈；桂枝、肉桂、瓜蔞皮、酒通陽(yáng)復(fù)脈除痹、寬胸理氣止痛，改善心臟自身灌注；紫蘇子降氣化痰潤(rùn)腸，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，二者改善心衰引起的肺系癥狀；牛膝逐瘀利尿、通絡(luò)強(qiáng)筋，防己除濕消腫，二者改善體循環(huán)淤血；炒稻芽、大棗、生姜調(diào)和諸藥，防止諸藥傷及脾胃。全方有補(bǔ)氣通陽(yáng)、化氣利水之功效。

2.3.2.2 組方現(xiàn)代藥理學(xué)分析 現(xiàn)代藥理學(xué)研究［10，11］顯示，黃芪中的有效化學(xué)成分黃芪甲苷對(duì)心肌具有直接的保護(hù)作用，低劑量有加重心衰的趨勢(shì)，中、高劑量可發(fā)揮抗心衰作用，對(duì)心肌缺血亦有保護(hù)性作用。防己中的主要化學(xué)成分粉防己堿具有抑制心肌成纖維細(xì)胞增殖、阻斷心肌重塑，保護(hù)心肌細(xì)胞的藥理學(xué)作用［12］。葶藶子具有洋地黃樣強(qiáng)心作用，其提取物黃酮苷類有效成分具有保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心室重構(gòu)的藥理作用，與黃芪合用可通過(guò)多靶點(diǎn)、多信號(hào)途徑治療慢性心衰［13］。大棗的主要化學(xué)成分大棗環(huán)磷酸腺苷（cAMP），是改善心肌缺氧、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的一種重要活性物質(zhì)［14］。桂枝具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板聚集等作用，能增加冠狀動(dòng)脈血流量并改善其循環(huán)，增加心脈營(yíng)養(yǎng)血流量［15］。瓜蔞皮提取出的有效成分具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗腎素及血管緊張素、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化的作用，能顯著降低心衰患者血清中超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的含量［16］。紫蘇子能夠有效緩解患者胸悶、氣緊、氣喘、咳嗽癥狀，具有良好的鎮(zhèn)咳平喘作用，其有效化學(xué)成分有止血、抗血栓、降壓的藥理作用［17］。仙鶴草對(duì)心臟神經(jīng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量仙鶴草具有抗心律失常的作用，名老中醫(yī)李錫光常用仙鶴草治療心衰、心悸、胸痹心痛等慢性心肺疾病，用其補(bǔ)虛以改善患者氣短、乏力、虛勞等癥狀［18］。牛膝所提取的有效化學(xué)成分有抗腫瘤、提高免疫力、擴(kuò)張下肢血管的藥理作用，可增加心臟衰竭狀態(tài)時(shí)的張力和節(jié)律［19］。肉桂對(duì)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)具有保護(hù)作用，其有效成分桂皮醛可擴(kuò)張外周血管、改善血管末梢血液循環(huán)、改善心肌缺血［20］；另有研究［21］顯示，肉桂中有效成分肉桂酸可減少缺血再灌注損傷，起到保護(hù)心肌功能的作用。黃酒所含有效化學(xué)成分黃酒多酚，對(duì)心血管具有保護(hù)作用，能降低血脂，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，以黃酒煎藥有利于藥物有效成分析出，增強(qiáng)藥物療效，使藥效遍達(dá)周身，加強(qiáng)通陽(yáng)散寒之功［22］。生姜具有改善心腦血管疾病的作用，其有效成分6-姜酚具有保護(hù)心臟的作用，生姜多糖和揮發(fā)油對(duì)于腦缺血再灌注損傷亦具有保護(hù)作用［23］。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

呂師在臨床上善用黃芪，常使用較大劑量黃芪補(bǔ)宗氣，一般起始用量為30～60 g，視患者耐受程度增加，判斷標(biāo)準(zhǔn)為患者是否出現(xiàn)腹脹及胃脘部不適等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀則停止增加；黃芪用量大者可達(dá)上百克。呂師常用瓜蔞和酒這一藥對(duì)，改善患者胸悶的癥狀，瓜蔞可理氣寬胸；酒一方面可通行血脈、引藥入經(jīng)，另一方面有助于瓜蔞有效成分析出，增強(qiáng)瓜蔞藥效。對(duì)于酒的選擇，呂師在患者有消化道癥狀時(shí)選用酒精度數(shù)較低的醪糟，其兼具調(diào)味以提高患者服藥依從性的作用；消化道癥狀不明顯時(shí)則選用黃酒。

呂師遣方用藥時(shí)推崇岳美中教授的“辨證論治結(jié)合專病專方專藥”診療思維［24］，治療慢性心衰合并癥屢獲良效、如合并疲乏困倦加仙鶴草、合并肩背痛加葛根和姜黃、合并脅痛加金鈴子散、合并痔病加槐角丸等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者朱某某，男，66 歲。主訴為活動(dòng)氣喘加重5 d。平素長(zhǎng)期口服呋塞米、螺內(nèi)酯、酒石酸美托洛爾、馬來(lái)酸依那普利以控制慢性心衰，癥狀改善欠佳。就診前3 d夜間再發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，伴夜間咳嗽，持續(xù)2 h后緩解，晨起頭昏、口干苦，耳鳴；大便每日1 次，解不暢；夜尿3～4次；偶有潮熱，手足心發(fā)熱，五更瀉，頸肩部酸痛；疲乏困倦，活動(dòng)耐力下降，心功能Ⅲ級(jí)。既往有慢性阻塞性肺疾病、擴(kuò)張型心肌病病史。舌脈：舌質(zhì)暗紅、苔灰黃略膩，脈弦滑。體征：下肢中度浮腫。生化檢查：NT-proBNP：1740.44 pg/mL。中醫(yī)診斷：心衰（氣虛水停、心陽(yáng)不振）。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌?。宦孕乃ァＬ幏剑和?yáng)益心湯加減。組方：黃芪60 g，防己15 g，炒葶藶子30 g，大棗30 g，桂枝30 g，蜜瓜蔞皮30 g，炒紫蘇子20 g，仙鶴草30 g，牛膝30 g，炒稻芽30 g，肉桂（后下）6 g，黃柏20 g，辛夷30 g，燙骨碎補(bǔ)30 g，檳榔20 g，木香15 g，米酒50 g，生姜10 g。共3劑，水煎取汁900 mL，每天服用3次，每次300 mL。

二診：服藥1 周后，患者訴活動(dòng)氣喘明顯好轉(zhuǎn)，其余諸癥明顯減輕。持續(xù)服藥2 月余，上述癥狀好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，下肢浮腫基本消退，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，復(fù)查NT-proBNP：423.40 pg/mL。

按語(yǔ)：本案患者有“氣喘、水腫、疲乏困倦”的典型心衰癥狀，呂師認(rèn)為其病性屬虛實(shí)夾雜、因虛致實(shí)，以宗氣虧虛、心陽(yáng)不振為“虛因”，水液停聚為“實(shí)果”，治療上以補(bǔ)宗氣通心陽(yáng)為主，兼顧利水消腫。用大劑量黃芪補(bǔ)宗氣，患者逐漸耐受后黃芪用量達(dá)100 g，桂枝通助心陽(yáng)，牛膝、葶藶子利水消腫，同時(shí)加減運(yùn)用調(diào)治合并病，全方補(bǔ)“虛因”助“心主血脈”之生理功能，去“實(shí)果”逐已停聚之水液。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在防治心衰方面具有重要作用，通過(guò)對(duì)心衰患者的回訪及調(diào)查，呂師所創(chuàng)制的自擬方通陽(yáng)益心湯能改善慢性心衰患者的癥狀，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及肺源性心臟病等合并慢性心衰者均具有一定臨床療效，但其有效性及安全性尚待進(jìn)一步研究，下一步將開展臨床試驗(yàn)研究驗(yàn)證其有效性及安全性。