中醫(yī)藥治療冠心病并心律失常的研究進(jìn)展

夏成文 蘇士印

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級(jí)，山東 聊城 252000；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東 聊城 252000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）是指冠狀動(dòng)脈（以下簡稱“冠脈”）管壁發(fā)生炎性應(yīng)答反應(yīng)引起的進(jìn)行性增生病變，導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞或（和）冠脈痙攣，從而使心肌細(xì)胞缺血缺氧或壞死。心肌細(xì)胞的缺血缺氧甚或壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜離子功能障礙，從而影響心臟電生理，故冠心病患者多以不同程度的心律失常，胸悶胸痛、心悸氣短乏力等為主要臨床表現(xiàn)。冠心病并心律失常亦可影響心臟射血功能和血液循環(huán)，若未采取及時(shí)有效的臨床干預(yù)措施，嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致心臟驟停、循環(huán)衰竭而危及生命。本病好發(fā)于40 歲以上成人，且近年來此病漸呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅患者生命健康。在臨床診療過程中，應(yīng)用傳統(tǒng)的抗心律失常藥物，難以有效控制病情，易致病情反復(fù)，長期應(yīng)用甚至?xí)T發(fā)更為嚴(yán)重的心律失常。

近年來，中醫(yī)藥能夠更好地避免冠心病并心律失常治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，效果更佳。故本文對近年來中醫(yī)藥辨證論治冠心病并心律失常的經(jīng)驗(yàn)加以綜述。

1 病因病機(jī)

冠心病并心律失?？蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”“怔忡”“奔豚”范疇?！端貑枴け哉摗分刑岬剑骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。宋代嚴(yán)用和認(rèn)為“夫怔仲者，此心血不足也”。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟功能失調(diào)相關(guān)，病因多為體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng)。冠心病并心律失常為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛證者，多因氣血陰陽虧虛，引起心神失養(yǎng)；實(shí)證者，常見痰濁、瘀血、水飲、火邪，而致心神不安。依據(jù)《胸痹心悸（冠心病心律失常）中醫(yī)急癥診療規(guī)范》［1］，將其按病因病機(jī)分為心陽不振、氣陰兩虛、痰火擾心及心血瘀阻四型，并為其確立了治則：急者以治其標(biāo)，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰熱為主；緩者以治其本，本虛以陽虛、氣虛、陰虛為最。故分別施以理氣活血、清熱化痰、振奮心陽、補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰之法。

2 成方治療

2.1 溫陽化飲 振奮心陽此法代表方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，出自經(jīng)典醫(yī)籍《傷寒論》。方中桂枝辛甘而溫，為溫通心陽之要藥，濡養(yǎng)心脈以暢血行。甘草一則補(bǔ)心氣，合桂枝辛甘化陽、溫陽化飲，以助水飲運(yùn)化而無以上沖心脈；二則健脾氣、資中焦，使氣血生化有源。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆、安神定悸。四藥合力，陽氣得復(fù)，血行得暢，心神得安，則諸癥悉除。石富國［2］以桂枝甘草龍骨牡蠣湯原方加減化裁用于冠心病室性早搏的治療，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的治療總有效率為95.35%，高于對照組西醫(yī)常規(guī)治療的76.74%，效果顯著。李本斐［3］在冠心病室性早搏的臨床研究中，對照組和試驗(yàn)組分別采取步長穩(wěn)心顆粒與桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯效果明顯，治療總有效率、心電圖室性早搏總數(shù)減少量均優(yōu)于對照組。張良等［4］在研究桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治療冠心病室性早搏中發(fā)現(xiàn)，桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯能夠明顯減少室性早搏數(shù)、改善心肌缺血缺氧，緩解臨床癥狀。張宇云等［5］研究指出，桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯能夠有效改善胸陽不振型胸痹心悸患者的心功能、心電生理及心肌缺血。

2.2 補(bǔ)益心氣 滋養(yǎng)心陰此法應(yīng)用于氣陰兩虛型患者，以生脈散為代表方。人參、麥冬合用，養(yǎng)陰益氣之功顯著；五味子酸溫，全方藥雖三味，一補(bǔ)一清一斂，使脈得氣充而復(fù)生，共奏生脈之效。近年來的研究［6］表明，生脈散中人參、麥冬可通過促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的絕對不應(yīng)期延長，從而使異位起搏點(diǎn)受到抑制，進(jìn)而消除早搏，達(dá)到抗心律失常的作用；生脈散亦能降低心肌細(xì)胞耗氧量，保護(hù)心肌，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的平衡而減少室性早搏；另外，生脈散能夠穩(wěn)定和調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)對心肌細(xì)胞的平衡作用，從而改善心率變異性（HRV）和心率震蕩（HRT），進(jìn)而改善臨床癥狀。生脈散可通過調(diào)節(jié)心臟舒縮功能改善心肌缺血缺氧、提高機(jī)體免疫功能，從而減少心肌損傷，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，進(jìn)而抑制心律失常的發(fā)生［7］。生脈散聯(lián)合他藥治療，能有效改善心律失常患者異常心電活動(dòng)，糾正其心電圖異常波形，調(diào)整異常心律，臨床效果確切［8］。

炙甘草湯亦為胸痹心悸氣陰兩虛型的常用方劑，見于仲景《傷寒論》“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。胸痹日久，正氣漸虛，氣陰耗竭，陰血不足則無以充養(yǎng)血脈，陽氣不振則血液運(yùn)行無力，故脈結(jié)代、心動(dòng)悸。安娜［9］認(rèn)為，炙甘草湯具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈定悸之效，可增強(qiáng)神經(jīng)活動(dòng)和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能，從而達(dá)到抗心律失常和改善心率的作用。王華偉等［10］指出，炙甘草湯能夠很好地改善心肌供血和增強(qiáng)竇房傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)心律；在臨床診療中炙甘草湯配合西藥使用，其不良反應(yīng)再發(fā)生率明顯降低。

2.3 豁痰散結(jié) 寧心安神《金匱要略》中記載胸痹的脈象為“陽微陰弦”，后世醫(yī)家多將其作為胸痹的病機(jī)。“陽微”者，為心陽、心氣虛弱，無以宣發(fā)；“陰弦”者，即一切痰飲、寒凝、瘀阻等有形實(shí)邪，痹阻心脈。痰為陰邪，易傷陽氣，損傷心陽；心脈痹阻，胸中陽氣日漸衰弱，二者互相影響，則發(fā)為心悸。由此可見，“痰”在冠心病心律失常的發(fā)病中占據(jù)著重要地位。在胸痹心悸的治療中，依據(jù)寒痰和熱痰的不同，分別予以溫化寒痰和清熱化痰的治法。溫化寒痰以瓜蔞薤白半夏湯為代表。半夏燥濕化痰、降逆散結(jié)，配以瓜蔞、薤白豁痰通陽、理氣寬胸，如此胸中寒痰得化，心中陽氣宣發(fā)則脈通氣還。王生娟［11］以瓜蔞薤白半夏湯合炙甘草湯治療頑固性室性期前收縮，治療組的總有效率為88.2%，遠(yuǎn)高于對照組胺碘酮口服治療的64.3%，效果確切。崔勝利等［12］發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合胺碘酮能有效改善急性心肌梗死合并室性心律失常癥狀、改變心率變異性、降低QT 離散度；其機(jī)制是通過減少有害物質(zhì)的釋放，改善心肌供血并調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能；且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯能調(diào)節(jié)急性心肌梗死患者體內(nèi)炎性因子水平，而這種炎性因子能誘發(fā)心肌細(xì)胞的異常電活動(dòng)并導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

清化熱痰以黃連溫膽湯為代表，是以溫膽湯加味黃連而成，具有清熱化痰、寧心安神之功。盧憲偉等［13］以黃連溫膽湯加減治療心律失常，觀察組總有效率90.74%高于對照組胺碘酮口服治療的72.22%，方中黃連中所含的黃連素具有優(yōu)良的抗心律失常及恢復(fù)心律的作用。王英杰等［14］提出，黃連溫膽湯能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的水平，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，方中黃連、苦參、丹參及甘草均可在不同的藥理作用下改變心肌細(xì)胞膜離子的狀態(tài)，從而減少異位起搏，使心電傳導(dǎo)系統(tǒng)恢復(fù)正常，發(fā)揮良好的抗心律失常作用。

2.4 活血化瘀 復(fù)脈定悸胸痹心悸的關(guān)鍵病機(jī)在于血瘀。《素問·痹論》中提到：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，指出瘀血阻絡(luò)為心悸的病機(jī)。心主血脈，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行；心為陽臟，心主通明，心脈以通暢為本，心神以清明為要。寒凝、痰飲、氣滯等實(shí)邪侵襲心之絡(luò)脈，阻礙氣機(jī)，影響心氣通降，致使心之瘀血形成，發(fā)為心悸。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中則認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡，并創(chuàng)制血府逐瘀湯，為后世醫(yī)家所沿用。張秋等［15］以活血化瘀法，采用加味血府逐瘀湯（原方加味人參、黃芪、薤白及瓜蔞皮）聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常，可快速改善心肌梗死情況，改善心功能，且方中人參、黃芪、桃仁、紅花、柴胡、赤芍、牡丹皮等具有提高冠脈血流量、改善心肌供血的作用。血府逐瘀湯合生脈飲能有效減少冠心病室性期前收縮患者發(fā)病次數(shù)并改善心律震蕩現(xiàn)象［16］。現(xiàn)代藥理研究［17］認(rèn)為，丹參飲可保護(hù)心肌、改善冠脈血流量，有效緩解冠脈血流量不足而引起的缺血缺氧。唐梅森等［18］在加味丹參飲聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛心血瘀阻中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的試驗(yàn)組臨床療效和心電圖療效明顯優(yōu)于對照組（常規(guī)西藥抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管及抗心律失常治療），其患者房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯得到明顯改善；且加味丹參飲能提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物動(dòng)、靜脈血氧飽和度、擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量。

3 成藥治療

近年來，中醫(yī)藥制劑的飛速發(fā)展，在保證其藥效的前提下，成藥相較于中藥湯劑更便捷，也更易為廣大人民群眾所接受。芪參益氣滴丸具有益氣活血化瘀的作用，與酒石酸美托洛爾合用，有助于增強(qiáng)療效、縮短治療周期，具有良好的協(xié)同作用［19］。通脈養(yǎng)心丸是以《傷寒論》炙甘草湯原方為基礎(chǔ)，循《溫病條辨》復(fù)脈湯類方甘潤滋陰之功進(jìn)行化裁，用于治療氣陰兩虛型胸痹心悸患者，對冠心病室性期前收縮效果肯定；藥理學(xué)研究分析，其有效成分具有保護(hù)心肌細(xì)胞和血管，抑制炎癥因子及調(diào)節(jié)激素水平的作用［20］。穩(wěn)心顆粒具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、安神定悸之功，聯(lián)合美托洛爾治療老年冠心病心律失常效果顯著，且無明顯毒副作用［21］。參松養(yǎng)心膠囊以溫、清、通、補(bǔ)法組方，適用于氣陰兩虛型和脈絡(luò)瘀阻型心律失常，能通過阻斷心室肌細(xì)胞多離子通道，如Na+、K+、L 型Ga2+通道，發(fā)揮廣譜抗心律失常作用；也能通過調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能和改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，減少快速性心律失常的發(fā)生，提高緩慢性心律失常的心室率［22］。

參麥養(yǎng)陰膠囊在冠心病并心律失常的治療中具有效果好、特異性強(qiáng)、不良作用少的特點(diǎn)，該藥是聊城市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)自制制劑，是聊城市名中醫(yī)藥專家康廣山主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)思想的凝聚。胸痹心痛病痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，遷延日久，耗傷氣陰，陰虛則心脈無以濡養(yǎng)，氣虛則血行不暢，心失所養(yǎng)則發(fā)為心悸，故患者常有心悸易驚，胸前隱痛，乏力倦怠，氣短自汗、盜汗，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。針對該病因病機(jī)，康廣山主任醫(yī)師以益氣養(yǎng)陰、化痰散瘀、活血通脈為治療大法，方中人參、麥冬、五味子、黃芪、地黃、黨參益氣養(yǎng)陰，茯苓、半夏、瓜蔞、枳實(shí)化痰散結(jié)，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，香附、丹參、甘松、延胡索行氣活血，共奏益氣通脈、寧心安神之功，在冠心病并心律失常的臨床治療中發(fā)揮了顯著作用［23］。

4 單藥療法

中藥方劑組成復(fù)雜，效果完善，相比較于單味來講，往往能取得事半功倍的效果。但中藥有四氣五味之性、上中下三類之品、升降沉浮之用，每種單一的藥物均具有其不可代替的作用。由于其具有的某種特性，宣、通、降等，在臨床組方用藥時(shí)往往能起指導(dǎo)作用，同時(shí)也為新時(shí)代的中藥微觀研究提供方向。瓜蔞對治療冠心病、心功能不全、心律失常等心血管疾病具有明顯效果，作用機(jī)制主要包括保護(hù)缺血心肌、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面［24］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對緩慢型心律失常的心血管系疾病患者療效較好，能夠保護(hù)心肌和改善心肌血流［25］。銀杏酮酯通過減少心肌細(xì)胞延遲后除極的幅度、持續(xù)間期，以及其誘發(fā)的觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生率，從而抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的電活動(dòng)，降低右心房自律性和左心房收縮力，減少心律失常的發(fā)生［26］。氧化苦參堿作為中草藥提取物，可通過抑制心肌細(xì)胞膜對鈣、鈉離子的通透性，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的有效不應(yīng)期，發(fā)揮抗心律失常的作用；且研究［27］表明，服用氧化苦參堿的觀察組在臨床療效、心律失常控制時(shí)間及心律變異率等方面，優(yōu)于服用普魯帕酮的對照組。葛根素能通過擴(kuò)張冠脈及改善心臟的舒張和收縮功能，來降低灌注減少引起的心律失常發(fā)生率；有研究［28］顯示，葛根素也可能通過改變心肌細(xì)胞膜對鉀、鈉、鈣離子的通透性，來降低心肌細(xì)胞的興奮性，減少和預(yù)防期前收縮的發(fā)生。

5 輔助治療

孫思邈《千金要方》中提到，“湯藥攻內(nèi)，針灸攻外，則病無所逃”。針灸作為外治法，與湯藥在內(nèi)服的基礎(chǔ)上相輔相成、相得益彰。針灸內(nèi)關(guān)穴可以通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)心臟電生理活動(dòng)、改善心肌缺血、阻斷心肌細(xì)胞膜離子通道，從而對房顫等多種心律失常有顯著療效［29］。黃守清等［30］用耳穴壓貼法對竇性心動(dòng)過速、偶發(fā)房性和室性期前收縮和竇性心律不齊的患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各類型的心律失?；颊叩母]性心律轉(zhuǎn)復(fù)律均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行心律失常健康宣教的對照組。葛會(huì)會(huì)等［31］以穴位貼敷結(jié)合辨證施護(hù)治療心律失常。觀察組總有效率94.87%高于對照組常規(guī)護(hù)理的84.62%，提示穴位貼敷可調(diào)整機(jī)體氣血陰陽平衡，可用于心律失常的防護(hù)。黎明等［32］以神門、內(nèi)關(guān)、心俞為主穴，以吳茱萸穴位貼敷配合酒石酸美托洛爾治療冠心病頻發(fā)室性期前收縮，觀察組總有效率為86.0%，高于對照組單純使用酒石酸美托洛爾的66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吳茱萸穴位貼敷能夠有效減少室性期前收縮。

在臨床診療中，湯藥內(nèi)治療效顯著，但針灸、穴貼等外治的作用亦不可忽略，二者相合，往往能有出其不意的效果。

6 討論

胸痹心悸乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣陰兩虛、心陽不振為主；標(biāo)實(shí)者以氣滯、瘀血、痰飲為著。在臨床診療中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的發(fā)展，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼顧。辨證論治是中醫(yī)藥文化的特色，也是中醫(yī)藥診療所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則。方隨法出，法隨證立，中醫(yī)臨證當(dāng)理清、法明、方準(zhǔn)、藥精。無論是湯藥內(nèi)治亦或是針灸等輔助療法，都應(yīng)依其證而立。

心為五臟六腑神明之大主，故胸痹心悸為病，往往多個(gè)臟腑相互為患，也就導(dǎo)致了虛實(shí)夾雜，痰飲、瘀血、氣滯交織成病。故在臨床診療中應(yīng)辨清主次，合理兼顧，靈活應(yīng)用行氣、化痰、散瘀等方法，務(wù)求辨證求因、治病求本。與此同時(shí)，也應(yīng)注意其病理生理研究，了解疾病的發(fā)展過程及病情走向，掌握常用藥、特色藥的配伍及藥理作用，亦能對中醫(yī)藥診療提供更好的幫助。