宮頸癌病人治療后性功能障礙預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

單 瀟,王 嵐,谷 璇,高聞櫻,顧玉慧,劉小琴

宮頸癌是全球女性第四大最常見的癌癥,也是第四大死亡原因,其發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌[1]。全球每年約有53萬女性被新確診為宮頸癌,其中27萬人因該病而死亡[2]。目前,宮頸癌的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì),但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,宮頸癌治療后的5年總體生存率較前有所上升。但與此同時(shí)治療后淋巴水腫、更年期癥狀和性焦慮等后遺癥的長期存在,也對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[3-6]。其中治療后的陰道縮短、潤滑減少、性欲下降、性交痛等表現(xiàn)嚴(yán)重影響病人的性生活質(zhì)量[5,7-8]。而性生活質(zhì)量是生活質(zhì)量的重要組成部分,但因傳統(tǒng)文化的影響及其私密性,宮頸癌病人的性健康問題常會(huì)受到忽視[9]。因此,醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)宮頸癌病人性功能情況加以重視,進(jìn)行有效篩查、預(yù)防和指導(dǎo)。但目前國內(nèi)對(duì)宮頸癌病人性功能障礙具體的預(yù)防及管理標(biāo)準(zhǔn)尚且缺乏?；诖?本研究通過循證方法,系統(tǒng)、全面檢索國內(nèi)外關(guān)于宮頸癌病人性功能障礙的相關(guān)文獻(xiàn),提取最佳證據(jù),以期為醫(yī)護(hù)人員改善宮頸癌病人的性功能提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

在循證護(hù)理中心的PIPOST模式的基礎(chǔ)上提出循證問題[10]。P(population)為證據(jù)目標(biāo)的應(yīng)用人群:接受治療的宮頸癌病人。I(intervention)為干預(yù)措施:1)對(duì)性功能障礙的評(píng)估方法。2)預(yù)防和治療性功能障礙的方法。P(professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員:臨床醫(yī)護(hù)人員、病人。O(outcome)為結(jié)局:性功能的改善情況、性功能障礙的發(fā)生率。S(setting)為證據(jù)應(yīng)用場所:婦科病房。T(type of evidence)為證據(jù)類型:指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)。

1.2 檢索策略

根據(jù)循證檢索資源6S分類模型[11],以“宮頸癌/宮頸惡性腫瘤/宮頸腫瘤”“性功能障礙/女性性功能/性生活”“預(yù)防/管理”為關(guān)鍵詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)網(wǎng)站(EMSO)、BMJ Best Practice、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心數(shù)據(jù)庫、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、Clincalkey、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、CINAHL等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2022年11月30日。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):關(guān)于任何宮頸癌病人性功能障礙的研究;研究類型包括指南、臨床決策、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、證據(jù)總結(jié),以中文或英文發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):傳統(tǒng)綜述、會(huì)議摘要、個(gè)案、無法獲取原文的文獻(xiàn)。若文獻(xiàn)有多個(gè)版本,則選擇最新版本納入。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名接受循證培訓(xùn)的婦科腫瘤方向的研究者獨(dú)立進(jìn)行,若結(jié)果出現(xiàn)沖突時(shí),則由第3名循證護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)定。采用“臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12],包括6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目。根據(jù)每個(gè)領(lǐng)域中各項(xiàng)條目得分計(jì)算該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)針對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)所制定的評(píng)價(jià)工具分別對(duì)所納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。

1.5 證據(jù)綜合及推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn)

由2名接受循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取并整合,并根據(jù)澳大利亞JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng),將證據(jù)由Level 1～5級(jí)進(jìn)行劃分[14]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索文獻(xiàn)1 419篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)345篇后,通過初次閱讀標(biāo)題和摘要,篩選出143篇,再通過閱讀全文復(fù)篩,最終納入文獻(xiàn)11篇,其中包括3篇指南[15-17],2篇臨床決策[18-19],1篇共識(shí)[20],5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-25]。納入文獻(xiàn)一般情況詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=11)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入指南3篇[15-17],采用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),1篇指南[15]所有領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%,評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí);1篇指南[16]2個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%,其余均≥60%,評(píng)價(jià)等級(jí)為B級(jí);1篇指南[17]1個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%,其余均≥60%,評(píng)價(jià)等級(jí)為B級(jí)。所有研究質(zhì)量為B級(jí)及以上,均予以納入。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入了5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-25],其中部分推薦實(shí)踐所引用的證據(jù)追溯其原始文獻(xiàn)來源于2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26-27]。其中,Ramaseshan等[21,25]研究在條目9中的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”;Lammerink等[26]的研究在條目6和條目9的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”。其余[22-24,27]所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。所有研究質(zhì)量均較高,均予以納入。

2.2.3 專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入1篇專家共識(shí)[20],所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,質(zhì)量較高,予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

最終對(duì)11篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)匯總,包括篩查和評(píng)估、治療方式、藥物治療、非藥物治療、心理教育5個(gè)方面,形成25條證據(jù),詳細(xì)內(nèi)容見表2。

表2 宮頸癌病人治療后性功能障礙預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 增強(qiáng)對(duì)性功能的重視,及時(shí)全面篩查與評(píng)估

國內(nèi)病人受我國傳統(tǒng)文化的影響,缺乏性知識(shí),在性問題方面相對(duì)保守,較少愿意與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流與咨詢[28]。因此,醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)宮頸癌病人性功能加以重視,在癌癥治療前、中、后的任何時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行咨詢和篩查[18]。同時(shí),也可以使用相關(guān)性功能障礙評(píng)估工具,如FSFI[29]等。這些評(píng)估工具均是由國外制定,并在我國宮頸癌病人中得到了應(yīng)用,且有較高的信效度。但我國仍需要根據(jù)我國傳統(tǒng)文化和宮頸癌病人的情況,制定合適的、可被接受的用來評(píng)估性功能障礙的工具。

3.2 根據(jù)病人情況選擇最佳治療方式

宮頸癌主要治療方式為手術(shù)、同步放療或化療[30]。這些治療方式會(huì)引起陰道長度和陰道直徑改變,以及陰道干燥和彈性下降,對(duì)后期性生活治療造成極大的影響[18,21]。研究表明,術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷,導(dǎo)致宮頸癌病人術(shù)后性功能障礙的發(fā)生,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[31-33],因此如何在切除病灶的同時(shí),更有效地保留盆腔自主神經(jīng),仍然需要繼續(xù)探索。

3.3 合理使用藥物,改善性功能

治療女性性功能障礙的藥物分為激素類藥物(雌激素等)和非激素類藥物(奧培米芬、氟班色林等)[34]。其中外陰陰道低劑量雌激素是治療女性性功能障礙的首選激素治療方法。同時(shí),激素替代療法也同樣應(yīng)用于宮頸癌病人中,并且安全性較高[35]。奧培米芬和氟班色林屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物,通過作用于與性反應(yīng)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),能夠有效改善性欲低下和性交疼痛[34]。但藥物副作用大,禁止與乙醇一同使用,長期用藥后的影響尚不清楚,因此藥物需要根據(jù)病人情況在醫(yī)生指導(dǎo)下合理、謹(jǐn)慎使用[36]。

3.4 合理使用工具和物理治療,改善性功能

潤滑劑和外陰保濕劑可有效改善性交痛、陰道干燥,保濕劑作用持續(xù)時(shí)間較潤滑劑長,規(guī)律使用可以保持陰道內(nèi)濕潤環(huán)境,降低陰道pH值[37]。陰道擴(kuò)張器的使用在治療完成后的2～4周開始使用,每次10～20 min,1周3次,可無限期進(jìn)行[16-18,22]。若使用后出現(xiàn)陰道出血的癥狀,可以配合使用潤滑劑與保濕劑以及局部激素藥物[38]。陰道激光治療可用于治療陰道干澀和性交痛,但未來仍需要進(jìn)行更多的研究確保其安全性、有效性、使用頻率與次數(shù),因此需謹(jǐn)慎選擇或需嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行[39]。

3.5 強(qiáng)化心理干預(yù)

研究表明,心理因素是導(dǎo)致宮頸癌病人性功能障礙的重要原因[40],如治療后的身體變化使其產(chǎn)生負(fù)面身體形象感和不安全感、因性生活體驗(yàn)感下降而對(duì)配偶產(chǎn)生內(nèi)疚心理等。一些合理有效的性心理及行為干預(yù),如夫妻共同參與、認(rèn)知行為療法、情感與社會(huì)支持等,有助于解決不良反應(yīng),改善性功能[23,28]。但目前,國外針對(duì)宮頸癌病人性功能障礙的心理干預(yù)措施較為全面,國內(nèi)仍然需要針對(duì)宮頸癌病人,探討合適有效的心理干預(yù)措施,幫助其促進(jìn)和諧的性生活,增進(jìn)夫妻間關(guān)系,維持幸福的婚姻。

4 小結(jié)

綜上所述,性功能障礙的預(yù)防與管理對(duì)提高宮頸癌病人的生活質(zhì)量,維持夫妻間親密關(guān)系與婚姻具有重要意義。本研究的證據(jù)總結(jié)包括篩查和評(píng)估、治療方式、藥物治療、非藥物治療、心理教育5個(gè)部分,共25條證據(jù),以期能為醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐提供參考。但一些評(píng)估工具及干預(yù)方案等都是由國外引進(jìn),未來根據(jù)我國傳統(tǒng)文化及宮頸癌病人情況所制定的評(píng)估系統(tǒng)與方案,有待進(jìn)一步研究。