三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式在心力衰竭易損期病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展

孫佳玲,朱麗莎,夏 梅,馮 悅,韓 夢(mèng),劉夢(mèng)如,姜秀榮

心力衰竭是各種心臟疾病的終末狀態(tài),具有遷延不愈、高發(fā)病率、高死亡率等特征,5年內(nèi)死亡率高達(dá)60%～70%[1]。研究顯示,急慢性心力衰竭病人出院2～3個(gè)月內(nèi)易并發(fā)心力衰竭惡化、心房顫動(dòng)等心血管不良事件,死亡率和再住院率可達(dá)15%與30%[2-3],這段心血管不良事件高發(fā)的時(shí)期被國內(nèi)外專家稱為心力衰竭易損期。研究發(fā)現(xiàn),充分的院外護(hù)理可避免75%的心力衰竭惡化事件發(fā)生[4]。美國心臟學(xué)會(huì)急性心力衰竭指南也強(qiáng)調(diào)應(yīng)在“心力衰竭易損期”進(jìn)行積極護(hù)理。三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式作為延續(xù)性護(hù)理的一種方式,以遠(yuǎn)程醫(yī)療、信息平臺(tái)為依托,將院內(nèi)服務(wù)延續(xù)至院外,使病人出院后依然能得到有效的護(hù)理,目前已被廣泛應(yīng)用于腦卒中[5]、糖尿病[6]等慢性病管理中,能提高病人自我效能感并改善病人預(yù)后,但在心力衰竭易損期病人中的研究尚處于起步階段。為降低心力衰竭易損期病人死亡率及再住院率,本文從心力衰竭易損期三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理的概述、實(shí)施人員、實(shí)施方法、現(xiàn)存不足4個(gè)方面進(jìn)行深入的探討與分析,以期為我國臨床提高心力衰竭易損期病人護(hù)理質(zhì)量提供借鑒。

1 概述

1.1 心力衰竭易損期

2010年Gheorghiade等[7]首次發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人出院2～3個(gè)月內(nèi)死亡率較高,提出了“心力衰竭易損期”這一概念。2015年Greene等[8]正式將心力衰竭病人出院2～3個(gè)月的這一時(shí)間段命名為“易損期”(the vulnerable phase,VP)。Greene等[8]指出血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,尤其是左心室充盈壓的升高是導(dǎo)致心力衰竭易損期病人心功能惡化的主要原因,認(rèn)為心力衰竭易損期病人護(hù)理重點(diǎn)在于密切觀察病人血容量變化,建議對(duì)心力衰竭易損期病人實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等措施以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,并給予充分的隨訪與健康教育。

1.2 三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理

三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理是延續(xù)性護(hù)理的一種方式,最早來源于美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)Coleman等[9],是指通過信息技術(shù)等方式銜接醫(yī)院、社區(qū)與病人,將護(hù)理服務(wù)延續(xù)至院外。Coleman等[9]認(rèn)為護(hù)理服務(wù)重在延續(xù)性和協(xié)調(diào)性,病人出院后也應(yīng)獲得相應(yīng)的服務(wù)。原來旨在為老年出院病人提供充分的院外護(hù)理,之后逐漸演變?yōu)槁约膊〉闹饕芾泶胧?。我國最早的“三元?lián)動(dòng)護(hù)理模式”主要用于糖尿病病人的護(hù)理。2012年施雁等[6]提出了構(gòu)建糖尿病病人“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式。該模式通過醫(yī)院成立糖尿病護(hù)理組、門診健康教育護(hù)士,為社區(qū)病人及住院病人建立電子化病例,給予個(gè)性化治療、隨訪宣教和多學(xué)科護(hù)理;糖尿病護(hù)理小組為社區(qū)提供技術(shù)支持以及疑難病例會(huì)診等,將醫(yī)院、社區(qū)及病人緊密聯(lián)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病病人自我護(hù)理能力顯著提高,社區(qū)護(hù)士專業(yè)技能得到提升。崔希增等[10]通過成立醫(yī)院心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)并與社區(qū)銜接,對(duì)心力衰竭出院病人實(shí)施了三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理隨訪。隨訪頻率為病人出院后1～2個(gè)月,每周1次;出院后3～12個(gè)月,每月1次。隨訪內(nèi)容包括評(píng)估病人容量狀況、實(shí)施健康宣教。如病人出現(xiàn)心力衰竭惡化癥狀(如夜間陣發(fā)性呼吸困難、勞力性呼吸困難,體重每3 d增長>2 kg等[11])則及時(shí)轉(zhuǎn)診,干預(yù)后發(fā)現(xiàn)病人全因再住院率顯著下降。三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式集中了基于醫(yī)院和基于社區(qū)2種延續(xù)性護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn),符合我國“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療理念,既發(fā)揮了社區(qū)的基礎(chǔ)護(hù)理作用,也有利于整合醫(yī)療資源。

2 心力衰竭易損期三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理的實(shí)施方法

2.1 實(shí)施成員

2.1.1 醫(yī)院多學(xué)科心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)

心力衰竭易損期病人多為老年人,常合并高血壓、糖尿病、慢性腎衰竭等基礎(chǔ)疾病。因此,成立包括心臟?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、心理治療師在內(nèi)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)是十分必要的。在該團(tuán)隊(duì)中,每一角色各有其作用。藥劑師可通過評(píng)估病人病情、并發(fā)癥、腎功能等,指導(dǎo)病人安全、有效用藥。研究顯示,將藥劑師納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作中,心力衰竭易損期病人服藥依從性與自我效能增加,再住院率下降13%[12]。營養(yǎng)師、心理治療師等可對(duì)病人營養(yǎng)、心理進(jìn)行綜合管理。Chava等[13]成立了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)對(duì)心力衰竭易損期病人實(shí)施干預(yù),30 d后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組再入院率從27.6%降至17.22%。多學(xué)科小組團(tuán)隊(duì)能為心力衰竭易損期病人提供全面的護(hù)理,但由于成員眾多,也存在職責(zé)劃分不清,缺乏?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)導(dǎo)致病人信息不能及時(shí)被轉(zhuǎn)達(dá)等局限性。建議組建專科聯(lián)絡(luò)護(hù)士及時(shí)傳遞病人信息,以保證團(tuán)隊(duì)信息溝通交流順暢。

2.1.2 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理中主要承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施工作,如為出院病人建立電子化健康信息檔案,通過智慧醫(yī)療等平臺(tái)與醫(yī)院開通轉(zhuǎn)診綠色通道,負(fù)責(zé)每日監(jiān)測(cè)病人生命體征、對(duì)病人實(shí)施健康教育、為病人提供疾病咨詢等。但目前我國社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)水平有限,對(duì)延續(xù)性護(hù)理認(rèn)識(shí)較少。因此,加大對(duì)社區(qū)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核,提高社區(qū)護(hù)理人員延續(xù)性護(hù)理意識(shí)是提高三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

2.2 實(shí)施方法

2.2.1 遠(yuǎn)程電子設(shè)備

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療的普及,病人病情觀察也越來越便利。目前三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理的實(shí)施主要通過多種遠(yuǎn)程電子設(shè)備如藍(lán)牙、可穿戴式設(shè)備、植入式心臟壓力監(jiān)測(cè)器、微信平臺(tái)、移動(dòng)應(yīng)用程序(APP)等監(jiān)測(cè)病人病情變化。Black等[14]用藍(lán)牙連接體重秤和血壓、心率監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備傳輸病人生命體征,由聯(lián)絡(luò)護(hù)士觀察病情變化,對(duì)病情變化者及時(shí)實(shí)施治療,干預(yù)6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)心力衰竭易損期病人再住院率及死亡率下降。楊海苓等[15]開發(fā)了延續(xù)性護(hù)理平臺(tái),在醫(yī)院、社區(qū)與病人間實(shí)施信息傳遞,運(yùn)行半年后發(fā)現(xiàn)病人的自我管理行為達(dá)標(biāo)率由原來的51.7%上升至89.1%。遠(yuǎn)程電子設(shè)備的應(yīng)用能早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭易損期病人的病情變化并為醫(yī)院、社區(qū)與病人間的三方交流提供良好的信息平臺(tái)。但目前遠(yuǎn)程醫(yī)療觀察內(nèi)容多為血壓、心率、水腫、體重等指標(biāo),這類指標(biāo)對(duì)心力衰竭易損期病人早期血容量變化的敏感度較差。將來可在遠(yuǎn)程醫(yī)療中增加能反映早期血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)加以監(jiān)測(cè),從而進(jìn)一步降低心力衰竭易損期病人的死亡率與再住院率。

2.2.2 社區(qū)家庭隨訪

研究顯示,由醫(yī)院主導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施的家庭隨訪方式是最有效的,病人再住院率可降低10%～25%[16]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在其中承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理工作,如實(shí)施家庭隨訪、監(jiān)測(cè)病人生命體征、為病人提供疾病咨詢等,同時(shí)醫(yī)院會(huì)通過信息平臺(tái)與社區(qū)銜接,提供技術(shù)支持、小講課、疑難病例會(huì)診等幫助,形成醫(yī)院為主導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施的家庭隨訪方式,對(duì)心力衰竭易損期病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。

3 三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理在心力衰竭易損期病人中的應(yīng)用

3.1 監(jiān)測(cè)血容量,防止心功能惡化

容量超負(fù)荷是心力衰竭病人病情惡化的主要原因,研究顯示,65%的心力衰竭易損期病人出院時(shí)心功能處于Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)水平,一部分病人心肌處于超常應(yīng)激狀態(tài),易發(fā)生容量超負(fù)荷,并發(fā)再住院及死亡事件[8,17]。Abraham等[18]對(duì)心力衰竭易損期病人植入心內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)裝置,發(fā)現(xiàn)該裝置對(duì)早期血流動(dòng)力學(xué)變化的靈敏度較高,能及時(shí)反映血容量的變化,提醒醫(yī)護(hù)人員及早干預(yù)。安裝該裝置的病人出院后6個(gè)月再住院率降低了30%,但該裝置費(fèi)用較高且屬于有創(chuàng)侵入性操作,因此未開展大面積研究。孫焱等[19]研發(fā)了一種可穿戴衣,對(duì)心臟R波的識(shí)別準(zhǔn)確率高達(dá)96.37%,可有效識(shí)別病人在易損期內(nèi)的心率變化。將其應(yīng)用于三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理中可及時(shí)監(jiān)測(cè)心力衰竭易損期病人的血流動(dòng)力學(xué)變化,早期干預(yù),從而達(dá)到降低心力衰竭易損期病人死亡率與再住院率的目的。

3.2 提升服藥依從性,改善病人預(yù)后

心力衰竭病人服藥時(shí)間長達(dá)6～9個(gè)月、藥物種類多,導(dǎo)致大部分心力衰竭病人服藥依從性不高。研究顯示,慢性心力衰竭病人服藥依從性僅為40%～60%,每年有20%～63%的病人因服藥依從性差而導(dǎo)致再度入院[20-21]。曹晶晶等[22]用改良版Morisky服藥依從性問卷調(diào)查慢性心力衰竭病人服藥依從性,發(fā)現(xiàn)35.2%的病人難以做到遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。服藥依從性差與慢性心力衰竭病人的死亡率、再住院率密切相關(guān),因此提高心力衰竭病人服藥依從性是目前亟待解決的問題[23]。Powell等[24]對(duì)2 100例心力衰竭易損期病人實(shí)施三元聯(lián)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)模式。在病人出院后,將病人所服藥物列出清單轉(zhuǎn)交社區(qū)藥劑師,由社區(qū)藥劑師對(duì)心力衰竭易損期病人進(jìn)行藥物管理,病人也可隨時(shí)咨詢社區(qū)藥劑師相關(guān)藥物問題,最后由醫(yī)院檢查病人所接受的藥物服務(wù)是否到位。結(jié)果干預(yù)后發(fā)現(xiàn)病人服藥依從性、藥物知識(shí)水平明顯提高,自我管理能力明顯增強(qiáng)。Hale等[25]通過對(duì)心力衰竭易損期病人采用會(huì)及時(shí)提醒病人服藥的遠(yuǎn)程藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng),監(jiān)督病人服藥情況,隨訪30 d后發(fā)現(xiàn)病人服藥依從性提高至95%～99%。相比對(duì)照組,干預(yù)組再住院率下降了80%。通過三元聯(lián)動(dòng)的方式監(jiān)測(cè)病人服藥狀況,提醒病人及時(shí)服藥,有利于提高心力衰竭易損期病人服藥依從性及藥物相關(guān)知識(shí)水平。

3.3 改善心功能,提高生活質(zhì)量

心力衰竭易損期病人存在氣短、口干、心悸、睡眠困難等癥狀,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[26]。三元聯(lián)動(dòng)通過銜接社區(qū)醫(yī)護(hù)人員,有利于實(shí)時(shí)跟進(jìn)病人信息、給予病人科學(xué)指導(dǎo),從而改善病人心功能。王曉榮等[27]通過成立心力衰竭管理團(tuán)隊(duì),在病人出院時(shí)建立微信群與健康檔案跟進(jìn)病人信息,并為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)知識(shí)與業(yè)務(wù)指導(dǎo),由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)觀察病人病情、指導(dǎo)病人飲食及癥狀識(shí)別能力。隨訪后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組心力衰竭易損期病人6 min步行試驗(yàn)(6 MWT)結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)相比對(duì)照組提高了30%,心功能改善明顯。杜婷婷[28]通過成立心力衰竭護(hù)理小組,派專科護(hù)士下沉至社區(qū)成立社區(qū)心力衰竭門診,干預(yù)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)病人生活質(zhì)量、心功能均提高。通過醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)實(shí)施護(hù)理的方式能為心力衰竭易損期病人提供科學(xué)、充分的院外指導(dǎo),有利于改善心力衰竭易損期病人心功能,提高病人生活質(zhì)量。

4 目前實(shí)施過程中的障礙

4.1 缺乏心力衰竭?？谱o(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)

心力衰竭?？谱o(hù)士(heart failure specialist nurse,HFSN)在心力衰竭易損期病人癥狀識(shí)別、健康教育、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)中發(fā)揮著重要作用。但目前我國三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理多忽略了心力衰竭?？谱o(hù)士的作用。在英國,心力衰竭?？谱o(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科小組被視為護(hù)理心力衰竭病人的金標(biāo)準(zhǔn)[29]。2008年,英國政府在26個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健組織中設(shè)立了76個(gè)心力衰竭?？谱o(hù)士職位,為15 000例心力衰竭易損期病人提供護(hù)理,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人全因住院率下降了35%[30]。然而我目前國內(nèi)心力衰竭?？谱o(hù)士人數(shù)較少,心力衰竭?？谱o(hù)士評(píng)價(jià)體系尚未構(gòu)建。因此,將來應(yīng)加大對(duì)心力衰竭?？谱o(hù)士的培養(yǎng),構(gòu)建完整的心力衰竭?？谱o(hù)士準(zhǔn)入評(píng)價(jià)體系。

4.2 缺乏完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

完整的護(hù)理模式評(píng)價(jià)體系應(yīng)包括過程與結(jié)局評(píng)價(jià),但目前我國對(duì)心力衰竭護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)多局限于再住院率、死亡率等結(jié)局指標(biāo),缺乏完整的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。研究顯示,我國22.45%的社區(qū)護(hù)士延續(xù)性護(hù)理行為不及格,會(huì)影響延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施,導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)脫節(jié)[31]。三元聯(lián)動(dòng)作為延續(xù)性護(hù)理的一種方式,其實(shí)施過程需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的參與。但我國三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理的實(shí)施較少涉及對(duì)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)與考核。徐娟等[32]對(duì)社區(qū)隨訪護(hù)士進(jìn)行4個(gè)月的理論和技能培訓(xùn)并實(shí)施考核,由考核合格者為脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱病人實(shí)施三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理。結(jié)果顯示,相比對(duì)照組,干預(yù)組病人自主排尿率提高25%。因此,對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施專業(yè)的知識(shí)、技能培訓(xùn)與考核對(duì)于保證三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理的實(shí)施質(zhì)量十分必要。

5 啟示與建議

5.1 組建以心力衰竭?？谱o(hù)士為核心的多學(xué)科小組

在心力衰竭易損期病人的護(hù)理中,由心力衰竭專科護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科小組既能發(fā)揮多學(xué)科協(xié)同作用,也能有效避免責(zé)任模糊等情況的發(fā)生。在未來可加大對(duì)心力衰竭?？谱o(hù)士的培養(yǎng),組成以心力衰竭專科護(hù)士為核心的多學(xué)科協(xié)作小組,為合并基礎(chǔ)疾病的心力衰竭易損期病人提供更全面的護(hù)理。

5.2 構(gòu)建完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

目前我國對(duì)心力衰竭易損期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系仍局限于病人死亡率及再住院率,缺乏從人員、實(shí)施過程到結(jié)局的完整評(píng)價(jià)體系,僅白井雙等[33]構(gòu)建了心力衰竭病人容量負(fù)荷評(píng)估的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,但在心力衰竭易損期病人的容量管理、健康教育、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等方面尚未健全評(píng)價(jià)機(jī)制。在質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建上,國外的Donabedian[34]提出了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,將延續(xù)性護(hù)理服務(wù)分為結(jié)構(gòu)(照護(hù)者團(tuán)隊(duì))、過程(病人接受的護(hù)理、照護(hù)者干預(yù)技術(shù)等)、結(jié)局(病人滿意度、病人生活質(zhì)量等)3個(gè)方面,對(duì)每一方面作出了細(xì)致的分析,該評(píng)價(jià)體系可為構(gòu)建心力衰竭易損期延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供借鑒。此外,簡平等[35]自制了護(hù)士延續(xù)性護(hù)理知信行調(diào)查問卷,該問卷包含延續(xù)性護(hù)理知識(shí)、信念、行為3個(gè)維度,可用于提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的延續(xù)性護(hù)理知識(shí)。王非凡等[36]通過應(yīng)用該問卷對(duì)醫(yī)聯(lián)體中292名執(zhí)業(yè)護(hù)士實(shí)施延續(xù)性管理培訓(xùn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后社區(qū)護(hù)士延續(xù)性護(hù)理知識(shí)與技能明顯提升,合格率達(dá)100%,病人滿意度及自我護(hù)理能力提高。因此,未來可結(jié)合結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局三維質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與延續(xù)性護(hù)理調(diào)查問卷,形成完整的心力衰竭易損期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,進(jìn)一步提高心力衰竭延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

6 小結(jié)

心力衰竭作為不可治愈的慢性疾病,目前國際上尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,關(guān)鍵在于給予病人全面的護(hù)理。三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理作為慢性病管理方式,在心力衰竭易損期病人護(hù)理中起著重要作用。但目前我國三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理在實(shí)施上尚存在?？谱o(hù)士不足、缺乏完整的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)內(nèi)容對(duì)心力衰竭易損期病人早期血容量變化不敏感等問題。未來應(yīng)增加心力衰竭專科護(hù)士的數(shù)量,發(fā)展由心力衰竭?？谱o(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式并聯(lián)動(dòng)社區(qū)實(shí)施隨訪,同時(shí)從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局3個(gè)維度完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,形成多學(xué)科診療、充分評(píng)估、密切隨訪、信息互通、持續(xù)改進(jìn)的三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理,從而提高心力衰竭易損期延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量。