提高上消化道早癌篩查率的研究進(jìn)展

宋曉佩,邢桃紅

上消化道癌(upper gastrointestinal cancer,UGIC)包括食管癌(esophageal cancer,EC)和胃癌(gastric cancer,GC),是常見的惡性腫瘤之一。我國食管癌、胃癌的新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)均居世界第1位[1]。上消化道癌已經(jīng)成為危害我國居民健康的重大疾病和迫切需要解決的健康問題。上消化道癌早期癥狀不明顯,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多已到中晚期,其5年生存率不到20%,而早期上消化道癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治,總體5年生存率可達(dá)95%以上[2-3]。研究發(fā)現(xiàn),通過內(nèi)鏡篩查可以發(fā)現(xiàn)2/3以上的早期病人[4]。然而,多項(xiàng)研究顯示上消化道癌高危人群的內(nèi)鏡篩查率僅為11.90%～25.38%[5-8]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[9]提出:建設(shè)健康中國要落實(shí)預(yù)防為主,強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù),實(shí)現(xiàn)全民健康。因此,提高上消化道早癌篩查率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癌變,將上消化道癌的防治關(guān)口前移,對預(yù)防上消化道癌的發(fā)生和提高病人的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有重要意義。本文從上消化道早癌篩查現(xiàn)狀、影響篩查的因素、提高篩查率的方法3個(gè)方面進(jìn)行綜述,以期為今后護(hù)理人員在工作中提高上消化道早癌篩查率提供參考。

1 上消化道早癌篩查現(xiàn)狀

1.1 上消化道早癌篩查概述

上消化道早癌篩查目前主要包括機(jī)會(huì)性篩查、門診篩查和人群篩查3種形式。機(jī)會(huì)性篩查是將日常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與目標(biāo)疾病病人的篩查有效結(jié)合,在病人就醫(yī)或體檢過程中對符合高危風(fēng)險(xiǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)的人群進(jìn)行篩查。門診篩查是指篩查自發(fā)前往門診進(jìn)行診療的人群。人群篩查是指篩查自愿參與城市或農(nóng)村早癌篩查項(xiàng)目的人群。馮祥等[10]通過對3種篩查模式比較顯示,與人群篩查相比,機(jī)會(huì)性篩查陽性病例檢出率高于人群篩查,而機(jī)會(huì)性篩查和普通門診的早診率均低于人群篩查,機(jī)會(huì)性篩查可以作為重要補(bǔ)充,覆蓋未參與人群篩查的高危人群。郭蘭偉等[6]通過對河南省8個(gè)城市的研究顯示不同城市之間內(nèi)鏡篩查參與率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但總體參與率普遍偏低,應(yīng)采取有效措施進(jìn)一步加強(qiáng)高危人群內(nèi)鏡檢查的組織動(dòng)員工作。

1.2 上消化道早癌篩查政策

2019年9月,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等10個(gè)部門聯(lián)合頒發(fā)了《健康中國行動(dòng)——癌癥防治實(shí)施方案(2019-2022年)》[11]的通知,提出了癌癥“早診早治推廣行動(dòng)”,把制定推廣技術(shù)指南、擴(kuò)大覆蓋面及受益人群、健全篩查長效機(jī)制作為重點(diǎn),從而進(jìn)一步推動(dòng)癌癥篩查與早診早治工作向縱深發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)提升科普能力,加大早癌篩查宣傳力度和影響力,提升全民健康素養(yǎng)。

1.2 上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群早期識(shí)別

1.2.1 胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群早期識(shí)別

國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心牽頭制定的《中國早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(草案)(2017年,上海)》[2]首次提出將胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行“精準(zhǔn)分層”的理念,把既往的定性分級法升級為風(fēng)險(xiǎn)量表評估法。該系統(tǒng)包含年齡、性別、幽門螺桿菌(Hp)抗體、前列腺素(PG)、胃泌素17(G-17)5個(gè)變量,總分為0～23分,根據(jù)分值可將胃癌篩查目標(biāo)人群分為3個(gè)等級。倪棟瓊等[12]研究顯示,新評分系統(tǒng)在早期胃癌篩查中較傳統(tǒng)的胃癌血清篩查法具有一定優(yōu)勢?！吨袊赴┖Y查與早診早治指南(2022,北京)》[13]推薦胃癌篩查起始年齡為45歲,75歲或預(yù)期壽命小于5年時(shí)終止篩查。胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義為符合下列任一條件者:1)長期居住于胃癌高發(fā)區(qū);2)幽門螺桿菌感染;3)既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病;4)一級親屬有胃癌病史;5)存在胃癌其他高危因素(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。指南推薦胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群接受胃癌篩查,而不建議非高風(fēng)險(xiǎn)人群接受胃癌篩查。

近年來,人們越來越重視識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人并盡早進(jìn)行胃癌監(jiān)測。韓國早在2002年就啟動(dòng)了一項(xiàng)全國性的胃癌篩查計(jì)劃[14]。我國《中國城市癌癥早診早治項(xiàng)目》于2012年6月正式納入國家醫(yī)改重大專項(xiàng)[15]。2013年,日本政府批準(zhǔn)了胃癌預(yù)防計(jì)劃的保險(xiǎn)范圍,其中包括幽門螺桿菌篩查和治療(一級預(yù)防)以及幽門螺桿菌治療后監(jiān)測(萎縮性胃炎病人的二級預(yù)防)[16-17]。

1.2.2 食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群早期識(shí)別

食管癌的篩查主要依賴胃鏡,由于缺乏特異性的血清學(xué)標(biāo)志物,因此通常與胃癌一起作為上消化道癌篩查的目標(biāo)。《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識(shí)意見(2019年,新鄉(xiāng))》[18]推薦將早期食管癌及上皮內(nèi)癌變(或異型增生)作為主要篩查目標(biāo),對食管癌高發(fā)地區(qū)的篩查目標(biāo)人群推薦每5年進(jìn)行1次內(nèi)鏡普查,對食管癌非高發(fā)區(qū)的目標(biāo)人群推薦食管癌風(fēng)險(xiǎn)分層初篩?！吨袊彻馨┖Y查與早診早治指南(2022,北京)》[13]推薦食管癌篩查起始年齡為45歲,75歲或預(yù)期壽命小于5年時(shí)終止篩查。食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義為符合以下任意一項(xiàng):長期在食管癌高發(fā)地區(qū)居住;一級親屬中有食管癌疾病史;患有食管癌前疾病或癌前病變;有喜食用熱燙飲食、吸煙、飲酒等習(xí)慣。值得關(guān)注的是,當(dāng)前我國在食管癌篩查和對高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義上,除去年齡與食管癌家族史的因素,在其他方面與國外的差異很大,分析原因可能為國內(nèi)外的食管癌發(fā)病危險(xiǎn)因素和組織學(xué)分型不同[19]。我國多項(xiàng)研究表明,早期識(shí)別食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群能夠有效降低食管癌病人的發(fā)病率和死亡率[20-21]。

2 影響上消化道早癌篩查的因素

2.1 上消化道早癌檢查方法

上消化道癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡結(jié)合病理活檢,內(nèi)鏡檢查和早診早治被認(rèn)為是能有效提高上消化道癌病人生存率和降低病死率的有效措施[22-23]。內(nèi)鏡檢查接受度不高是上消化道癌人群篩查中普遍存在的一個(gè)問題,分析原因可能與胃鏡檢查這種侵入性操作會(huì)刺激病人的消化系統(tǒng),造成感覺不適且需要空腹進(jìn)行有關(guān)[24]。再加上病人對胃鏡檢查認(rèn)知較少,認(rèn)為檢查過程中可能會(huì)造成感染以及對醫(yī)生操作技術(shù)有所擔(dān)憂,進(jìn)而產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒[25],從而影響病人的檢查依從性。

2.2 上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群自身影響因素

低年齡組、文化程度較低和目前吸煙的上消化道癌高危人群內(nèi)鏡篩查依從性較差[5],與郭蘭偉等[26]研究結(jié)果一致,可能與此類人群的健康素養(yǎng)相對偏低有關(guān)[27]。文化程度不同的人群對癌癥預(yù)防和胃鏡篩查相關(guān)知識(shí)信息的接受和理解程度不同,文化程度較高的人群更能知曉癌癥早期篩查的益處,并會(huì)尋找更多途徑獲取上消化道早癌篩查知識(shí)[28],從而直接影響篩查行為結(jié)果。男性病人的依從性較女性偏低,可能由于女性居民對于癌癥篩查項(xiàng)目的參與更為積極,會(huì)更認(rèn)真地配合調(diào)查[5],因此在未來早癌篩查中應(yīng)加大對于男性居民的動(dòng)員力度,引起其對于篩查項(xiàng)目的重視。顧芳慧等[29]通過對北京市結(jié)直腸癌高危人群內(nèi)鏡篩查依從性進(jìn)行分析得出,經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)、無癌癥家族史的高危人群,其內(nèi)鏡篩查依從性反而較差,與李晴雨等[5]研究一致?？赡苁窃擃惛呶Ｈ巳浩毡檎J(rèn)為自身經(jīng)常運(yùn)動(dòng),健康狀況較好,且沒有癌癥家族史,認(rèn)為罹患消化道癌風(fēng)險(xiǎn)不高,導(dǎo)致其參加內(nèi)鏡篩查的積極性不高。

2.3 上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群社會(huì)影響因素

我國已在多個(gè)省市地區(qū)開展危險(xiǎn)因素調(diào)查、高危人群風(fēng)險(xiǎn)評估、癌癥篩查及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等工作,截至2019年,此項(xiàng)目已覆蓋全國26個(gè)省份的54個(gè)城市[30]。在發(fā)表了上消化道癌篩查依從性數(shù)據(jù)的省份中,湖南省2012—2018年篩查依從性最高(25.38%)[7],而2014—2017年云南省的依從性較低(14.52%)[8]。不同年份、不同地區(qū)上消化道癌高危人群的內(nèi)鏡篩查依從率依然存在較大差異,可能與各社區(qū)和醫(yī)院的組織動(dòng)員、管理執(zhí)行、協(xié)調(diào)配合能力以及對篩查項(xiàng)目的重視程度有關(guān),而建立良好的組織模式與篩查體系是提升項(xiàng)目參與率、保證篩查效果的重要前提[31]。

3 提高上消化道癌早癌篩查率的方法

3.1 提高胃鏡檢查依從性

有研究表明,可采取人文關(guān)懷護(hù)理模式,干預(yù)前后為病人提供全程化人文關(guān)懷,能有效緩解病人負(fù)性情緒、減輕心理應(yīng)激反應(yīng)[32]。護(hù)理人員在胃鏡治療前借助院內(nèi)滾動(dòng)屏、宣傳手冊、動(dòng)畫展示胃鏡治療流程,講述胃鏡治療安全性、配合要點(diǎn)等,還可請當(dāng)天已完成檢查者現(xiàn)身說法,詳細(xì)談檢查的感受,及時(shí)糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知,幫助其了解治療流程,使病人焦慮、抑郁情緒得到緩解。陳琨等[33]聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化體位宣教圖對清醒狀態(tài)下胃鏡檢查前的病人進(jìn)行宣教,縮短了病人體位擺放時(shí)間和胃鏡操作時(shí)間,提高了病人及操作醫(yī)生的滿意度,同時(shí)減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨著無痛胃鏡的普及,越來越多的病人選擇使用無痛方式進(jìn)行檢查,這種舒適化診療方法可大大提高病人檢查的依從性。新型的磁控膠囊內(nèi)鏡檢查舒適,體外可控,拍攝圖片清晰,對于畏懼或現(xiàn)有疾病不能進(jìn)行胃鏡檢查、無痛麻醉評估有禁忌證的病人,磁控膠囊胃鏡是其檢查的重要補(bǔ)充方式[34]。目前新型的磁控膠囊食管內(nèi)鏡還處于研發(fā)階段,有望未來用于食管癌篩查[35]。

3.2 多元化的護(hù)理干預(yù)

3.2.1 對機(jī)會(huì)性篩查人群可實(shí)施有針對性的健康教育

上消化道癌高危人群對早癌防治知識(shí)及相關(guān)檢查認(rèn)知不足,這會(huì)直接影響病人參與胃鏡篩查的依從性。劉晉紅等[36]對胃癌高危人群以健康信念模式作為護(hù)理干預(yù)指導(dǎo),有效樹立其健康信念,從而提高胃鏡篩查率、早期胃癌檢出率。彭麗麗等[37]通過對胃癌病人一級親屬進(jìn)行專項(xiàng)健康教育后,其胃鏡篩查率較前升高,從而能使其在胃癌早期就被發(fā)現(xiàn),進(jìn)而采取相應(yīng)治療措施,做到了三早預(yù)防。研究提示,在今后對上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群胃鏡篩查行為的干預(yù)中,護(hù)理人員要加強(qiáng)對病人上消化道癌及篩查知識(shí)的教育,把文化程度較低的人群作為重點(diǎn)關(guān)注對象,同時(shí)宣教針對性的內(nèi)容,培養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)人群對癌癥早期篩查的正性認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)感知,并鼓勵(lì)其家屬進(jìn)行監(jiān)督和陪伴,也可發(fā)揮依從性較好人群的同伴影響力,帶動(dòng)一般人群,以鼓勵(lì)其一起參加內(nèi)鏡篩查,從而改善上消化道癌高危人群胃鏡篩查的依從性,提高篩查率[38]。目前,針對上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查依從性影響因素的研究比較多,而對于如何提高護(hù)理人員健康教育水平的研究較少,未來可構(gòu)建護(hù)理人員相關(guān)健康教育的培訓(xùn)課程,豐富其知識(shí)儲(chǔ)備,使健康宣教有統(tǒng)一的規(guī)范流程,實(shí)施更可行有效。

3.2.2 對門診篩查人群可開展內(nèi)鏡門診,構(gòu)建一體化健康管理平臺(tái)

Yiasemidou等[39]建議由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的高風(fēng)險(xiǎn)病人均由專科護(hù)士開診的一站式診所首先進(jìn)行評估,以減少不必要的內(nèi)鏡預(yù)約。劉奉等[40]研究顯示通過開展消化內(nèi)鏡護(hù)理門診,構(gòu)建完善精準(zhǔn)的院前、院中、院后一體化的健康管理平臺(tái),可以提升消化內(nèi)鏡診療效率和醫(yī)患滿意度,提高復(fù)診依從性。內(nèi)鏡門診的開展,體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值,也初步實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡診療病人的閉環(huán)管理。然而,我國的?？谱o(hù)理門診目前仍處于探索發(fā)展階段,還需要積極開展相關(guān)研究,對存在的問題進(jìn)行改善,不斷優(yōu)化就診流程,使?？谱o(hù)理門診得以穩(wěn)步發(fā)展,真正使病人獲益,從而助力推進(jìn)健康中國建設(shè)。

3.2.3 對人群篩查可基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行隨訪教育

雖然面對面健康教育針對性比較好,但是在確定的所有目標(biāo)人群中開展具有一定局限性。隨著網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的不斷發(fā)展,我們可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對人群篩查進(jìn)行隨訪教育,把網(wǎng)站、電話、短信、微信等平臺(tái)作為補(bǔ)充方式,針對高危人群進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)答疑及胃鏡隨訪監(jiān)測,提醒其定期進(jìn)行胃鏡檢查[41]。研究指出,通過網(wǎng)絡(luò)和電話隨訪的延續(xù)護(hù)理干預(yù),能有效提高結(jié)直腸癌高危人群結(jié)直腸鏡的篩查率[42]。早診早治微信平臺(tái)的宣教,聯(lián)合可自動(dòng)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)并給予風(fēng)險(xiǎn)評估的電子篩查問卷小程序能有效提高初篩中高風(fēng)險(xiǎn)者檢查的依從性[43]。未來可在此基礎(chǔ)上開展“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型健康管理平臺(tái),與高危病人保持緊密聯(lián)系,定期督促病人及時(shí)進(jìn)行胃鏡篩查。

3.3 優(yōu)化篩查方式

優(yōu)化篩查方式,各負(fù)責(zé)人員在篩查工作中要緊密配合。提高人群依從性,應(yīng)將高危人群評估和臨床篩查同步進(jìn)行,邊評邊篩,評估出高危人群后30 d內(nèi)需進(jìn)行臨床篩查;篩查間隔時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致參加者對項(xiàng)目的信任程度和依從性大幅度降低。為提升篩查依從性,國家癌癥中心報(bào)道《城市癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案(2020年版)》[44]提出篩查人群與就診病人檢查時(shí)間分開(時(shí)間分離)、在不接觸臨床病人的獨(dú)立空間篩查(空間分離)和提供休息等待空間并安排專人解答(人間分離)3項(xiàng)建議。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)問卷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后要及時(shí)發(fā)送初篩結(jié)果,特別要對評估為陽性的案例實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)推送,既提升個(gè)體知情權(quán),又可實(shí)現(xiàn)快速告知和篩查提醒,有效提升后續(xù)臨床篩查依從性,并可與后期隨訪等結(jié)合[31]。

4 小結(jié)

提高上消化道癌高危人群胃鏡篩查率是促進(jìn)我國上消化道癌防治工作有效開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理人員對高風(fēng)險(xiǎn)人群在檢查和疾病認(rèn)知上實(shí)行多元化的、有針對性的護(hù)理干預(yù)可以提高胃鏡篩查率,未來可對相關(guān)護(hù)理人員實(shí)施健康知識(shí)教育和專業(yè)培訓(xùn),豐富消化?？谱o(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備,提升信息支持水平,從而切實(shí)提升上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)人群依從性和篩查率。