關(guān)于補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的可行性研究

王 瑞

（中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司，烏魯木齊 830000）

引 言

目前，我國工傷保險(xiǎn)制度體系比較單一，而補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)能夠?qū)υ斜ｋU(xiǎn)體系加以調(diào)整，從而為社會(huì)形成多類型險(xiǎn)種提供助力。原有工傷保險(xiǎn)能基本滿足職工的簡(jiǎn)單需求，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)了越來越多的用工模式、就業(yè)崗位等，使得用人單位和職工間的關(guān)系也越來越復(fù)雜，當(dāng)出現(xiàn)多元化工傷事件時(shí)，工傷認(rèn)定較困難，急需一種高層次的、多元化的險(xiǎn)種作為支撐。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)恰好符合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，且憑借著商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)脫穎而出。有了補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，也能夠減少一些工傷保險(xiǎn)復(fù)議、訴訟等案件的數(shù)量，充分發(fā)揮“1 ＋1 ＞2”的能效。

一、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)理論

（一）基本概念

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)是用人單位為職工購買基本工傷保險(xiǎn)外，另外購置的一種保障涉事雙方權(quán)益的保險(xiǎn)。對(duì)于用人單位而言，若職工確實(shí)發(fā)生工傷事故但無法被認(rèn)定為工傷的情形下，相應(yīng)經(jīng)濟(jì)損失賠償?shù)扔裳a(bǔ)充工傷保險(xiǎn)公司承擔(dān)，由此減少用人單位及職工的經(jīng)濟(jì)壓力。

（二）發(fā)展歷程

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)是在現(xiàn)有工傷保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上不斷衍生而來的。與原有的工傷保險(xiǎn)相比，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)類似于附加型保險(xiǎn)。因?yàn)楹笳呓⒃谇罢咧希远哂兄鞔沃?。購買補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)屬于自愿行為，是用人單位結(jié)合實(shí)際用工現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等因素后決定的。如果說工傷保險(xiǎn)的受益人為職工個(gè)人，那么補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的受益人還包括用人單位[1]。

（三）設(shè)立初衷

由于工傷保險(xiǎn)有著“保而不全、報(bào)而不全”（可保障，但是并不是全部加以保障；報(bào)銷同理）的特點(diǎn)，對(duì)于受傷或死亡職工及其家屬而言，可能因無法獲得相應(yīng)賠償而遭受較大經(jīng)濟(jì)壓力，從而激發(fā)勞動(dòng)者和用人單位間的矛盾。為了有效緩解二者的矛盾，可借助補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)機(jī)制將其矛盾點(diǎn)轉(zhuǎn)移。這樣既有助于緩解用人單位用人成本較高的壓力，也有助于解決傷患者后續(xù)的經(jīng)濟(jì)憂慮，共創(chuàng)多贏局面。

（四）補(bǔ)充方向

工傷職工住院期間不可報(bào)銷費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用；停工期間待遇補(bǔ)償、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工作期內(nèi)被認(rèn)定為非工傷亡事件等。另外，涉及補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的來源可以從四方面籌集，即用人單位繳納、工傷保險(xiǎn)基金按比例補(bǔ)助、靈活就業(yè)個(gè)人購置、用人單位和工傷保險(xiǎn)基金共同承擔(dān)。如此多元化地匯聚一大筆補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金，而且有工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)助，因此補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)購置、兌現(xiàn)等過程也要接受政府有關(guān)單位的全面監(jiān)管。

二、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的現(xiàn)存問題

（一）發(fā)展空間局限

目前，我國工傷保險(xiǎn)的發(fā)展基本處于較高水平，能夠很好地維護(hù)工傷職工的個(gè)人權(quán)益，以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。反之，從補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的發(fā)展來看，情形并不樂觀，具體體現(xiàn)在以下兩方面。

一是待遇職責(zé)。對(duì)于工傷保險(xiǎn)而言，工傷支付的各種費(fèi)用由用人單位和工傷保險(xiǎn)基金共同支持，后續(xù)的其他費(fèi)用仍由用人單位承擔(dān)，如停工期的基本薪資發(fā)放、病人陪護(hù)、傷殘職工津貼、就業(yè)補(bǔ)助金等。如此來看，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)能夠承擔(dān)的職責(zé)較有限。

二是待遇結(jié)構(gòu)。目前，國內(nèi)工傷保險(xiǎn)基金中支出占比較高的項(xiàng)目有一次性工亡補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等，這些福利待遇遠(yuǎn)高于其他待遇項(xiàng)支出，因此會(huì)阻礙補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。出現(xiàn)上述工傷保險(xiǎn)待遇方面的問題，也是多個(gè)地區(qū)廣泛開展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)試點(diǎn)的關(guān)鍵因素。但是，上述問題歸根結(jié)底仍然是工傷保險(xiǎn)類的難題，如果能夠妥善處理這些問題，那么后續(xù)談及的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度會(huì)更加困難。

（二）保障范圍不合理

目前，國內(nèi)多數(shù)地區(qū)所提供的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)與原有的工傷保險(xiǎn)的內(nèi)容重合，更容易激發(fā)多方矛盾。特別是一些事故發(fā)生地、發(fā)生緣由等存在爭(zhēng)議的案例，如上下班路上發(fā)生交通事故、超過48 小時(shí)救治后突發(fā)重大疾病導(dǎo)致死亡等。因認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同，很容易引起后續(xù)的行政訴訟、復(fù)議等環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，部分工傷亡故所得到的賠償金額增長(zhǎng)較快，能否順利認(rèn)定為工傷亡故，對(duì)于當(dāng)事人及其家屬而言有著較大的利益差異。因此，目前補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)與原有工傷保險(xiǎn)間重合的狀況并不合理，無法體現(xiàn)“補(bǔ)充”二字的獨(dú)特之處，仍需調(diào)整優(yōu)化。

（三）同工傷保險(xiǎn)目標(biāo)沖突

目前，國內(nèi)基本形成了涵蓋工傷預(yù)防、工傷康復(fù)、待遇補(bǔ)償三個(gè)方面的工傷保險(xiǎn)機(jī)制。但是研究發(fā)現(xiàn)，三者之間并未保持平衡，特別是工傷康復(fù)（包含職業(yè)病、骨傷、神經(jīng)損傷、燒燙傷等，2009 年被確定）、工傷預(yù)防（2010年被確定）的發(fā)展起步較晚，是目前工傷保險(xiǎn)制度中的弱項(xiàng)。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)與原有工傷保險(xiǎn)間的目標(biāo)沖突如下：①工傷保險(xiǎn)更多的是在事故發(fā)生后的一種保障當(dāng)事人權(quán)益的保險(xiǎn)，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)則是一種事前預(yù)防性保險(xiǎn)，二者在具體承擔(dān)責(zé)任時(shí)間上存在沖突；②工傷預(yù)防是用人單位采用各種有效緊急措施來避免職工發(fā)生安全事故的一種保險(xiǎn)，后續(xù)工傷事故確實(shí)發(fā)生后，用人單位可能要承擔(dān)更多的責(zé)任，如此能夠有效督促用人單位規(guī)范前期工傷預(yù)防相關(guān)事宜。如果政府作為主導(dǎo)方，設(shè)置補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，把這類原本屬于用人單位的責(zé)任轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)公司，那么可能會(huì)造成用人單位的投機(jī)取巧，不愿意再花費(fèi)更多的資金在工傷預(yù)防管控上[2]。

三、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的可行性路徑

（一）鼓勵(lì)地方創(chuàng)新探索

雖然部分地區(qū)應(yīng)用補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)已經(jīng)取得些許成效，但是在涉及保障對(duì)象事實(shí)確認(rèn)、待遇水平認(rèn)定等方面仍然存在一定不足。為此，可以把有爭(zhēng)議的部分采用補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的方式進(jìn)行解決。例如，上下班路上發(fā)生的交通事故，即可認(rèn)定為補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)類別，以減少因工傷認(rèn)定不合理而產(chǎn)生的糾紛及爭(zhēng)議事件。當(dāng)然，被認(rèn)定為補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)類別后，其與原有工傷保險(xiǎn)的待遇也存在一定差異。為了鼓勵(lì)各地區(qū)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)項(xiàng)目的持續(xù)發(fā)展，有關(guān)部門可以對(duì)單位補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研分析，概括工傷保險(xiǎn)制度效用，并針對(duì)開展現(xiàn)狀提出合理的優(yōu)化建議，為其指明發(fā)展方向。在促進(jìn)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)公司健康發(fā)展的同時(shí)，也能夠?yàn)槲覈ㄔO(shè)多層次保障機(jī)制提供支撐力量[3]。

1.成都采用試點(diǎn)推廣補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)

（1）成都推出的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度是在用人單位為職工繳納工傷保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，增加一種險(xiǎn)種。由于增加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，用人單位內(nèi)部職工只要發(fā)生與工作有關(guān)的傷害，就會(huì)有相應(yīng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其支付合理的補(bǔ)償金、賠償金等。這樣能夠形成多元化的職工工傷保障機(jī)制，從而促使社會(huì)保障機(jī)制更加公平公正。

（2）凡事都有對(duì)立面，成都作為試點(diǎn)地區(qū)，用人單位為職工支付補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)也是一筆不小的開支，所以會(huì)增加用人單位的用人成本。保險(xiǎn)方要適當(dāng)引導(dǎo)用人單位正確對(duì)待補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的重要性及相關(guān)政策內(nèi)容，鼓勵(lì)其積極參與。

（3）成都共設(shè)置8 個(gè)等級(jí)的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別按照不同層級(jí)的職工薪資比例進(jìn)行投保，具體投保占比依次為0.54%、0.50%、0.48%、0.36%、0.34%、0.30%、0.20%、0.18%。針對(duì)部分特殊性質(zhì)行業(yè)，可以依據(jù)工傷保險(xiǎn)費(fèi)20%投保，當(dāng)然整個(gè)繳納均建立在用人單位主動(dòng)自愿的基礎(chǔ)上，職工不需要繳納。

（4）均由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)籌管控。當(dāng)然，這期間還會(huì)涉及市屬工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部分職責(zé)的履行，最終保險(xiǎn)盈虧由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

（5）能夠享受補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的前提：職工必須購買工傷保險(xiǎn)，定期繳納基本工傷保險(xiǎn)費(fèi)用；用人單位定期為職工繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)用；職工受到傷害必須與工作相關(guān)，在社會(huì)保險(xiǎn)行政認(rèn)定部門給出精準(zhǔn)認(rèn)定后予以確認(rèn)；享受補(bǔ)充工傷費(fèi)用期間，其他薪酬福利待遇、補(bǔ)償一律停止。

2.青島推行補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)、傷養(yǎng)服務(wù)結(jié)合

據(jù)大眾網(wǎng)介紹，青島率先在國內(nèi)開創(chuàng)了創(chuàng)新型工傷保障機(jī)制，使補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)和傷養(yǎng)服務(wù)相結(jié)合，成功打造多層次工傷管理體系樣板。本制度承辦方為商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)、政府、用人單位三方，相關(guān)制度于2023 年1 月1 日施行。這項(xiàng)具體舉措的優(yōu)勢(shì)如下。

（1）按照現(xiàn)有政策制度有序落實(shí)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)管控項(xiàng)目。該項(xiàng)目劃分為基本工傷補(bǔ)充、職業(yè)傷害兩類。前者主要指已經(jīng)參保人員、村居和家政服務(wù)工作者、實(shí)習(xí)生等。后者是針對(duì)用人單位招聘的靈活就業(yè)人群，尤其是退休人員再就業(yè)群體；未繳納工傷保險(xiǎn)從業(yè)群體；第三方勞務(wù)派遣就業(yè)人員；借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲得營收的就業(yè)群體，如網(wǎng)約車司機(jī)、快遞員、外賣員等。

（2）積極創(chuàng)新，充分體現(xiàn)惠民惠企的特點(diǎn)。要做到保障民生底線，由于“補(bǔ)充”二字使補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)游離于傳統(tǒng)工傷保險(xiǎn)范圍內(nèi)，能夠進(jìn)一步保障靈活就業(yè)群體，為其提供多層次、多元化的保障服務(wù)；采用低費(fèi)率、高保障的方式，解決用人單位的后顧之憂，為用人單位容易產(chǎn)生工傷事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施全面保障，由此減少勞務(wù)糾紛，也能夠降低用人單位的用人成本；設(shè)置國內(nèi)首例傷養(yǎng)服務(wù)模式，提供更安心的后期康養(yǎng)服務(wù)，并且依據(jù)不同程度傷患級(jí)別，分為工傷一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)康養(yǎng)服務(wù)，最大限度地解決部分因工傷喪失勞動(dòng)力人員家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；實(shí)現(xiàn)線上線下聯(lián)動(dòng)，形成完整的工傷保險(xiǎn)服務(wù)全鏈條，使投保、理賠全過程更快、更便捷，減少中間環(huán)節(jié)人員跑腿頻率，提升服務(wù)效率和舒適度。

（二）擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面

考慮到補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的特點(diǎn)、地方實(shí)踐情況，要想持續(xù)優(yōu)化補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度，可從以下幾方面著手。

精準(zhǔn)劃定補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)涵蓋范圍。各地區(qū)內(nèi)不同補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)公司可以在全面考察調(diào)研當(dāng)?shù)赜霉がF(xiàn)狀后，確定合適的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)基礎(chǔ)范圍。例如，可以把工亡補(bǔ)償金、生活護(hù)理補(bǔ)償金、意外死亡補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)償金等歸為補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)可保范圍。其中，意外死亡補(bǔ)償金是指與工作有一定關(guān)聯(lián)，但是并未被納入工傷認(rèn)定范圍所支付的補(bǔ)償金，特指死亡事故。上述具體建議的提出更多地從整體處理工傷案件考慮，以提升處理工傷事件的效率。

近年來，部分參保職工實(shí)際傷害并不能被成功認(rèn)定為工傷，所以多數(shù)職工會(huì)選擇繼續(xù)復(fù)議。職工并不了解工傷保險(xiǎn)之外的其他各類保險(xiǎn)，所以沒有辦法通過各種有效渠道維權(quán)。從政府和用人單位的角度來講，如果把所有和工作有關(guān)的傷害統(tǒng)一認(rèn)定為工傷，那么工傷保險(xiǎn)基金將承擔(dān)更重的經(jīng)濟(jì)支出負(fù)荷。所以需要優(yōu)化補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度，作為工傷保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充性保障，也是一種有效幫助事故方解決問題的思路。

針對(duì)補(bǔ)充工傷保障機(jī)制，可以適當(dāng)提升費(fèi)率，采取工傷保險(xiǎn)基金再投保的方式。這樣既能夠公正維護(hù)職工權(quán)益，調(diào)動(dòng)用人單位積極為職工購買該類保險(xiǎn)的積極性，也能夠助力補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)發(fā)展。在不斷優(yōu)化補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度過程中，還可以帶動(dòng)相關(guān)人員提升綜合業(yè)務(wù)能力。例如，憑借商業(yè)保險(xiǎn)公司自身優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生的“鯰魚效應(yīng)”，能夠進(jìn)一步加強(qiáng)工傷認(rèn)定過程的調(diào)研力度，優(yōu)化工傷行政管理團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)厲打擊騙保等不法行為，更好地維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金的完整性及安全性。

（三）增強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作

在未來，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的發(fā)展必然會(huì)朝著信息化、智能化方向改變，把大量簡(jiǎn)單的、重復(fù)性的工作交由信息系統(tǒng)完成，人工僅需做好高端籌劃、統(tǒng)籌等工作即可。商業(yè)保險(xiǎn)在國內(nèi)的發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，在應(yīng)用信息系統(tǒng)方面也有著諸多明顯成效，而且商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的經(jīng)營管理模式、人力資源管理、數(shù)據(jù)分析管理等都具有優(yōu)勢(shì)，可以在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)一席之地。因此，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)公司可與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步。另外，部分地區(qū)多年來持續(xù)試點(diǎn)運(yùn)行補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，帶動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司廣泛承接業(yè)務(wù)、積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成特色鮮明的運(yùn)營方式、保障方案。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)單位在優(yōu)化補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)、進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)研、落實(shí)職工傷害保險(xiǎn)機(jī)制等各方面，都可以與其他商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作，揚(yáng)長(zhǎng)避短，共同發(fā)展進(jìn)步，提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，為后續(xù)拓寬市場(chǎng)奠定基礎(chǔ)[4]。

結(jié) 語

總而言之，強(qiáng)化補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)管理對(duì)參保職工、用人單位、政府、工傷保險(xiǎn)基金等各方都有著一定好處，也能夠更好地為職工防范危機(jī)、減少傷害提供助力。本文中側(cè)重于分析補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)概念及不足，并提出優(yōu)化路徑，具體有鼓勵(lì)地方創(chuàng)新探索、擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面、增強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作。希望本文關(guān)于補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的相關(guān)研究?jī)?nèi)容及具體的試點(diǎn)案例，能夠?yàn)楦鄦挝患訌?qiáng)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)管理，做好保險(xiǎn)前期調(diào)研及后期善后工作提供參考價(jià)值。