肝硬化失代償期患者應(yīng)對適應(yīng)能力在疾病不確定感與社會適應(yīng)力間的中介效應(yīng)分析

施岑娟，孫岳，趙維，王園園

疾病不確定感是由美國護(hù)理專家Mishe 定義，是指個體缺乏疾病相關(guān)事務(wù)的判斷能力而產(chǎn)生的一種低效認(rèn)知，是患者重要心理應(yīng)激源。肝硬化主要病因?yàn)榫凭珵E用或病毒感染，因正常肝組織纖維化轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)性異常結(jié)節(jié)演變成肝硬化，失代償期主要以門靜脈高壓以及肝功能嚴(yán)重受損為主要臨床特征，其并發(fā)腹水、肝性腦病、膿毒癥以及癌變是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［1］。肝硬化患者面臨疲勞、失去工作能力、喪失自尊等創(chuàng)傷事件，會使患者產(chǎn)生社交退縮、疾病認(rèn)知異常等問題。社會適應(yīng)力最早由赫伯特·斯賓塞提出，是指個體為更好地生存而進(jìn)行心理、生理及行為上的適應(yīng)性改變，能夠反饋個體融入和接納社會的間接表現(xiàn)［2-3］。若個體不能與社會取得一致，可導(dǎo)致負(fù)面情緒的產(chǎn)生，繼而影響患者康復(fù)進(jìn)程及治療結(jié)局［4］。應(yīng)對適應(yīng)能力由羅伊適應(yīng)模式衍生，是指當(dāng)個體在面對內(nèi)外部環(huán)境變化和生活需求時，其解決及面對問題的能力。國外最初對應(yīng)對適應(yīng)能力的應(yīng)用主要集中于精神病理學(xué)領(lǐng)域。有研究表明，社會適應(yīng)力與疾病不確定感呈正相關(guān)［5］。但是對于三者之間的關(guān)系研究較少?；诖耍狙芯繉僭O(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，探索三者之間的關(guān)系模型，為提高患者社會適應(yīng)能力提供理論指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年1 月至2021 年12 月期間采用便利抽樣法選取南通市第三人民醫(yī)院治療的109 例肝硬化失代償期患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會《肝硬化診治指南（2019 版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）患者年齡≥18 歲；（3）意識清晰，具有良好的溝通能力；（4）知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3 個月內(nèi)發(fā)生離異、喪偶等重大家庭或個人事件；（2）既往精神疾病史；（3）其他重大疾病影響本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、受教育程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、合并其他慢性病種數(shù)。

1.2.2 應(yīng)對適應(yīng)能力 采用李世杰等［7］于2018 年翻譯的羅伊制定的簡版應(yīng)對適應(yīng)量表（coping adaptation processing scale， CAPS-15）評價［7］。該量表共包括15 個條目，根據(jù)個體在面對危機(jī)時使用相關(guān)策略的頻次進(jìn)行評分，分為從不、很少、經(jīng)常以及總是，以Likert 4 級評分法（1～4 分）計分，總分15～60 分，分?jǐn)?shù)越高患者應(yīng)對能力越強(qiáng)。在本研究患者中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.897。

1.2.3 疾病不確定感 采用徐淑蓮和黃秀梨于1996 年在Mishel 教授研制基礎(chǔ)上漢化修訂的中文版Mishel 疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness scale， MUIS）評價。該量表包括不明確性（15 個條目，15～75 分）、復(fù)雜性（10 個條目，10～50 分）2 個維度共25 個條目組成，采用Likert 5 級（1～5 分）評分法評分，由非常不同意到非常同意，總分25～125 分?！?8.3 分為疾病不確定低水平、58.4～91.7 分為疾病不確定中度水平、≥91.8 分為疾病不確定高水平。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.865，內(nèi)容效度0.92，量表信效度較高［8］。

1.2.4 社會適應(yīng)能力 采用英國Linn 等于1969 年編制的社會功能量表（social function rating scale，SFRS）對患者社會適應(yīng)能力量表評價。量表主要對社會功能缺陷篩查量表（SDSS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）修訂后編制，該量表包括SDSS 和ADL 共10 個條目，采用8 級（0～7 分）評分法評分，即極好～極差。量表總分0～140 分，分?jǐn)?shù)越高患者社會功能越差。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度0.698，量表信效度較高［9］。

1.3 資料調(diào)查方法

查閱相關(guān)文獻(xiàn)獲取本研究相關(guān)且信效度良好的量表構(gòu)建研究問卷庫。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對患者調(diào)查，調(diào)查前詳細(xì)向患者介紹本次調(diào)查目的、方法以及意義，患者同意后，向患者發(fā)放問卷，由患者獨(dú)立完成填寫。對理解或書寫困難的患者，護(hù)士詳細(xì)向患者逐一解釋，患者回答后調(diào)查員代填寫。調(diào)查問卷統(tǒng)一發(fā)放與回收，本次共發(fā)放115 份問卷，共回收有效問卷109 份，回收有效率為94.78%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 26.0 對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用±s 表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。兩變量之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。用AMOS 22.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，利用偏差校正非參數(shù)百分比Bootstrap 法檢驗(yàn)中介效用，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

在109 例患者中，男69 例，女40 例；年齡31～80 歲［（57.36 ± 5.21）歲］；受教育程度：高中/中專/高職及以下66 例、大專25 例、本科及以上8 例；家庭人均月收入：＜1 000 元12 例、1 000～3 000 元35 例、3 001～5 000 元47 例；＞5 000 元25 例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)12 例、新農(nóng)合61 例、職工醫(yī)療保險36 例；合并其他慢性病種數(shù)：無23 例、1～2 種61 例、≥3 種25 例。職業(yè)：公司職員34 例、個體35 例、無業(yè)40 例。

2.2 患者應(yīng)對適應(yīng)能力、疾病不確定感以及社會適應(yīng)力量表各維度得分情況

肝硬化失代償期患者應(yīng)對適應(yīng)能力、疾病不確定感、社會適應(yīng)力均處于中等水平。見表1。

表1 患者應(yīng)對適應(yīng)能力、疾病不確定感以及社會適應(yīng)力量表得分（分）

2.3 應(yīng)對適應(yīng)能力總分、疾病不確定感總分和社會適應(yīng)力總分相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，應(yīng)對適應(yīng)能力和社會適應(yīng)力均與疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），應(yīng)對適應(yīng)能力與社會適應(yīng)力呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 應(yīng)對適應(yīng)能力、疾病不確定感和社會適應(yīng)力得分相關(guān)性r 值（n=109）

2.4 應(yīng)對適應(yīng)能力對肝硬化失代償期患者疾病不確定感與社會適應(yīng)力的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

采用AMOS 21.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型并進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。以疾病不確定感作為自變量（X），以社會適應(yīng)力作為因變量（Y），以應(yīng)對適應(yīng)能力作為中介變量（M），構(gòu)建方程模型見圖1。運(yùn)用最大似然法進(jìn)行模型擬合，并根據(jù)模型的修正指標(biāo)對模型進(jìn)行多次修正。模型擬合結(jié)果顯示，相對卡方（CMIF/DF）=0.514，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.841，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.859，修正擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.813，增值擬合指數(shù)（IFI）=1.003，近似誤差均方根（RMSEA）=0.034，該模型擬合度良好。應(yīng)用Bootstrap 程序（抽樣1 000 次）進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，疾病不確定感對社會適應(yīng)力影響的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包括0，表明應(yīng)對適應(yīng)能力通過疾病不確定感間接作用于社會適應(yīng)力，間接效應(yīng)為0.261，總效應(yīng)值為0.729，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的35.80%（0.261/0.729）。見表3。

圖1 應(yīng)對適應(yīng)能力在肝硬化失代償期患者疾病不確定感與社會適應(yīng)力的中介效應(yīng)模型

表3 中介效應(yīng)分析顯著性驗(yàn)證的Bootstrap 分析及各效應(yīng)量比較（n=109）

3 討論

3.1 肝硬化失代償期患者應(yīng)對適應(yīng)能力、疾病不確定感與社會適應(yīng)力現(xiàn)狀

本研究中，患者應(yīng)對適應(yīng)能力（32.66 ± 4.98）分。這與劉雅玲等［10］非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)對適應(yīng)能力調(diào)查結(jié)果相似。大部分肝硬化失代償期患者可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且病情突發(fā)危急，而患者對疾病相關(guān)知識了解相對匱乏，在多變且陌生的醫(yī)療環(huán)境下其心理準(zhǔn)備度不足［11］，從而使患者應(yīng)對適應(yīng)能力下降。而應(yīng)對適應(yīng)能力主要反映個體在面對危機(jī)和困境時的心理層面應(yīng)對及適應(yīng)過程?；颊呒膊〔淮_定感（83.06 ± 6.64）分，這與許麗等［12］研究中肝硬化住院患者疾病不確定感（84.82 ±12.92）分相當(dāng)。對于疾病不確定感水平偏高患者，其自覺病情嚴(yán)重程度與本身疾病嚴(yán)重程度并不一定相關(guān)，當(dāng)患者自覺病情嚴(yán)重時，會對自身疾病癥狀無限放大，從而對自身尋求疾病相關(guān)知識的能力產(chǎn)生影響。因此在臨床護(hù)理中，單純的疾病護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要重視患者社會適應(yīng)能力，促使患者全面康復(fù)。

3.2 肝硬化失代償期患者應(yīng)對適應(yīng)能力、疾病不確定感與社會適應(yīng)力的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)對適應(yīng)能力與疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)（r=-0.381，P＜0.05）。這與Arroyo 等［13］研究結(jié)果一致。疾病不確定感被認(rèn)為是患者的重要心理應(yīng)激源，也是患者的壓力來源?；颊邞?yīng)對適應(yīng)能力負(fù)向預(yù)測疾病不確定感，即患者應(yīng)對適應(yīng)能力越弱，疾病不確定感越嚴(yán)重。應(yīng)對適應(yīng)能力越弱，其處理疾病事件能力超低，其軀體行為及應(yīng)激反應(yīng)隨之升高。提示護(hù)理人員應(yīng)該重視對肝硬化患者的應(yīng)對適應(yīng)能力進(jìn)行評估，降低消極感知，改善心理承受能力，積極面對疾病，從而降低疾病不確定感。疾病不確定感與社會適應(yīng)力呈負(fù)相關(guān)（r=-0.459，P＜0.05）。疾病對于個體而言是一種生活負(fù)性事件，當(dāng)疾病不確定感升高時，對自身疾病轉(zhuǎn)歸期待越低，自信心減弱，繼而回避社交和逃離社會，出現(xiàn)嚴(yán)重的社會隔離現(xiàn)象。因此建議醫(yī)務(wù)人員重視調(diào)動患者疾病管理積極性，及時告知檢查結(jié)果，糾正錯誤認(rèn)知，提高患者對自身疾病的了解程度以降低疾病不確定感，改善心理社會適應(yīng)不良現(xiàn)象。并告知患者盡量保持原有的社會活動和社會參與感，減少社會隔離感。應(yīng)對適應(yīng)能力與社會適應(yīng)力呈正相關(guān)（r=0.579，P＜0.005）。這與Fallahzadeh 等［14］研究結(jié)果一致，說明應(yīng)對適應(yīng)能力對社會適應(yīng)力具有正向預(yù)測作用。因此護(hù)理人員應(yīng)及時糾正患者錯誤認(rèn)知，并重視其心理壓力疏導(dǎo)和心理安慰。適當(dāng)評估患者在住院期間家庭支持、朋友支持等應(yīng)對資源，并在患者病情穩(wěn)定下實(shí)施應(yīng)對教育，提高患者對突發(fā)應(yīng)激事件的應(yīng)對能力，幫助患者快速適應(yīng)陌生醫(yī)療環(huán)境和自身病情，改善患者的社會適應(yīng)力。

3.3 應(yīng)對適應(yīng)能力在肝硬化失代償期患者疾病不確定感與社會適應(yīng)力之間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，肝硬化失代償期患者疾病不確定感對社會適應(yīng)力具有反向預(yù)測作用，這與已有研究一致。通過分析中介作用可知患者應(yīng)對適應(yīng)能力在患者疾病不確定感及社會適應(yīng)力之間起到部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的35.80%。減輕疾病不確定感能夠促使患者快速接納疾病創(chuàng)傷事件，重新組織心理資源，做好疾病應(yīng)對措施，積極調(diào)適自我重新融入社會，表現(xiàn)出良好的社會適應(yīng)力。反之，患者疾病不確定感越強(qiáng)烈，在面對疾病時其心理困惑越嚴(yán)重，導(dǎo)致患者認(rèn)知自身疾病比較復(fù)雜難以治愈，其產(chǎn)生自卑的消極心理，對自我否定，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)適應(yīng)不良。因此，要提高患者社會適應(yīng)力既可借助減少疾病不確定感的負(fù)向預(yù)測作用，又可借助疾病不確定感通過應(yīng)對適應(yīng)能力調(diào)節(jié)對社會適應(yīng)力產(chǎn)生的間接影響，并以應(yīng)對適應(yīng)能力作為切入點(diǎn)，提高患者的應(yīng)對能力，消除負(fù)面情緒，盡快參與到自身疾病管理中，改善疾病認(rèn)知，最終幫助患者回歸社會。

3.4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，疾病不確定感可直接影響肝硬化失代償期患者社會適應(yīng)力，也可以通過調(diào)節(jié)應(yīng)對適應(yīng)能力間接影響社會適應(yīng)力。護(hù)理人員可從積極心理學(xué)角度改善患者疾病不確定感，并以應(yīng)對適應(yīng)能力作為切入點(diǎn)，提高患者的社會適應(yīng)力。本研究不足之處為便利抽樣可能存在選擇偏倚，另外，本研究僅調(diào)查了失代償期肝硬化患者的社會應(yīng)對能力、疾病不確定感及社會適應(yīng)力現(xiàn)狀，而對于其他時期的肝硬化患者的社會應(yīng)對能力、疾病不確定感及社會適應(yīng)力現(xiàn)狀尚無法驗(yàn)證，未來將開展不同時期的肝硬化患者相關(guān)研究。