量化評估早期康復(fù)模式對運動學(xué)對線全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響

張樂韻，劉雨妍，徐娟

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是目前公認的治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的最佳措施。隨著人口老齡化的加劇，接受TKA 的患者逐年增加，促進了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的日漸完善［1］。近年來，在醫(yī)療技術(shù)快速更新的背景下，致力于恢復(fù)患者原生膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)的運動學(xué)對線技術(shù)在TKA 的應(yīng)用中得以發(fā)展［2］。既往研究指出，TKA 后進行規(guī)范化的康復(fù)鍛煉能有效減輕患者術(shù)后疼痛、增加關(guān)節(jié)活動范圍、提高肢體功能，是TKA 康復(fù)期的重要組成部分，且目前在康復(fù)鍛煉項目和時機方面也已經(jīng)基本達成共識［3］。但在臨床實踐中，康復(fù)鍛煉效果更多取決于患者執(zhí)行情況。傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉模式下，患者依賴醫(yī)護指導(dǎo)、過于盲目鍛煉或急于求成過度鍛煉的現(xiàn)象并不少見，導(dǎo)致康復(fù)效果下降［4］。量化評估早期康復(fù)模式是基于臨床護理路徑，采取標準化流程，參照循證醫(yī)學(xué)理念，由醫(yī)療團隊結(jié)合功能評定結(jié)果制定康復(fù)鍛煉模式和早期康復(fù)鍛煉方案，讓康復(fù)流程極具個性化。具體的鍛煉內(nèi)容與頻次能讓患者脫離對醫(yī)護指導(dǎo)的依賴，提高鍛煉的針對性與目的性［5］。目前，該康復(fù)鍛煉模式在骨折術(shù)后康復(fù)期中的應(yīng)用效果較好［6］。本研究將該康復(fù)鍛煉模式運用于TKA 患者，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年2 月至2022 年11 月聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科收治的82 例TKA 患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》［7］中膝骨性關(guān)節(jié)炎和膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標準；（2）首次接受TKA，采用運動學(xué)對線技術(shù)，單膝置換；（3）年齡≤75 歲；（4）術(shù)后X 線檢查顯示假體植入位置理想；（4）患者和家屬知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）關(guān)節(jié)表面或手術(shù)區(qū)域、手術(shù)同側(cè)肢體有明顯活動性感染，或合并肺炎或壓力性損傷；（2）合并嚴重心血管疾病，且經(jīng)術(shù)前處置依然未得到有效緩解；（3）合并深靜脈血栓形成；（4）合并肝腎功能障礙；（5）合并嚴重骨質(zhì)疏松，T值≤-2.5，或其他關(guān)節(jié)畸形；（6）合并精神心理疾病或感官功能障礙。剔除標準：（1）失訪，或研究期間主動退出研究；（2）填寫問卷內(nèi)容缺失或受到人為因素干擾。本研究符合世界醫(yī)學(xué)大會《赫爾辛基宣言》［8］，獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展（20201016）。根據(jù)患者入院時間先后將其分為2 組，各41 例，但對照組中1 例患者失訪予以剔除。2 組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、受累側(cè)、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

手術(shù)當(dāng)日，待患者意識清晰，陪同患者觀看術(shù)后康復(fù)鍛煉短視頻，觀看期間由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護士或康復(fù)師全程指導(dǎo)，并給患者講解康復(fù)鍛煉各個項目的目的。通過分享成功案例，向患者闡述TKA 后康復(fù)鍛煉的重要性和必要性。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉項目和頻次見表2。

表2 觀察組與對照組患者鍛煉項目與頻次

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用量化評估早期康復(fù)模式，選用吳昊等［9］于2020 年翻譯、修訂的中文版牛津膝關(guān)節(jié)量表（Chinese version oxford knee score， OKS-CV）評價患者膝關(guān)節(jié)功能。該量表涉及膝關(guān)節(jié)疼痛（6 個條目）和活動受限（6 個條目）2 個維度，采用Likert 5 級評分（1=一點也不，2=很少，3=中等，4=較嚴重，5=非常），總分12～60 分，評分越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能越差。該量表信效度良好，Cronbach's α=0.881～0.895，量表內(nèi)條目相關(guān)系數(shù)r=0.738～0.754。由于該量表原作者未給出分級標準，故本研究根據(jù)既往臨床經(jīng)驗及評分將患者分為3 個等級，即OKS-CV 評分＞48 分為輕度障礙，36～48 分為中度障礙，＜36 分為重度障礙。待患者清醒且情緒良好，采用OKS-CV 對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，根據(jù)OKS-CV 評分進行分級，并依照表2 中相應(yīng)鍛煉項目和頻次進行訓(xùn)練。

1.2.3 質(zhì)量控制 （1）為避免組間沾染，住院期間將2 組患者安排在不同病房；（2）參與鍛煉指導(dǎo)的護士統(tǒng)一參加培訓(xùn)，并根據(jù)患者文化水平采取相應(yīng)的方式對其進行鍛煉指導(dǎo)，盡可能幫助患者掌握鍛煉要領(lǐng)。

1.3 觀察指標

（1）膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度。囑患者平臥于床，肢體放松，以關(guān)節(jié)的中立位為基準對膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度進行測量，重復(fù)測量3 次，取平均值。（2）生活質(zhì)量。選用Guillemin 等［10］于1997 年編制的關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷（short-form arthritis impact measurement scales 2， AIMS2-SF）評價患者生活質(zhì)量。該量表涉及軀體（12 個條目）、癥狀（3 個條目）、影響（5 個條目）、社會（4 個條目）、工作（2 個條目）5 個維度，采用Likert 5 級評分（1=不同意，2=不太同意，3=一般，4=比較同意，5=非常同意），總分26～130 分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越高。朱建林等［11］于2006 年對該量表的信效度進行評估，結(jié)果顯示該量表信效度良好，Cronbach's α=0.650～0.830，量表內(nèi)條目相關(guān)系數(shù)r=0.320～0.810。

1.4 資料收集方法

分別于術(shù)后次日及術(shù)后1、2、3 個月，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名護士測量患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度。分別于術(shù)后次日和術(shù)后3 個月，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名護士以統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者在獨立房間內(nèi)填寫AIMS2-SF，填寫完成后由護士當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷82 份，對照組1 例患者失訪予以剔除，最終回收有效問卷81 份，問卷回收有效率98.78%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理與分析所得數(shù)據(jù)。計量資料采用±s 表示，組間進行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)進行配對樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，2 組患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度的組間、時點及交互作用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較，2 組患者術(shù)后1、2、3 個月膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度均較術(shù)后次日增大；組間比較，2 組患者術(shù)后次日和術(shù)后1 個月膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后2 個月和術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者術(shù)后次日及術(shù)后1、2、3 個月時膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度比較［（°）， ±s］

表3 觀察組與對照組患者術(shù)后次日及術(shù)后1、2、3 個月時膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度比較［（°）， ±s］

注：與同組術(shù)后次日比較aP＜0.05，與同時間對照組合計比較bP＜0.05，與同時間同等級對照組比較cP＜0.05。F 組間=9.638，P 組間=0.003；F 時點=2 559.478，P 時點＜0.001；F 交互=84.795，P 交互＜0.001

術(shù)后3 個月118.90 ± 5.07c 113.08 ± 8.83c 112.44 ± 8.20c 113.18 ± 8.30ab 104.10 ± 4.81 106.34 ± 7.47 102.16 ± 8.87 103.88 ± 8.22a組別觀察組對照組障礙程度輕度障礙中度障礙重度障礙合計輕度障礙中度障礙重度障礙合計例數(shù)3 17 21 41 3 15 22 40術(shù)后次日78.90 ± 2.95 74.89 ± 5.74 74.87 ± 4.29 75.17 ± 4.90 74.70 ± 4.91 76.41 ± 5.52 73.75 ± 5.76 74.82 ± 5.62術(shù)后1 個月89.87 ± 4.31 84.31 ± 7.25 84.86 ± 5.87 85.00 ± 6.42a 83.47 ± 5.26 85.49 ± 6.28 82.11 ± 7.87 83.48 ± 7.18a術(shù)后2 個月105.10 ± 5.60c 99.12 ± 6.92 98.84 ± 6.55c 99.41 ± 6.70ab 92.40 ± 4.00 94.24 ± 7.14 89.79 ± 9.02 91.65 ± 8.21a

2.2 觀察組與對照組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)后次日，2 組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，2 組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分均較術(shù)后次日降低（P＜0.05），且觀察組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者術(shù)后次日和術(shù)后3 個月時AIMS2-SF 評分比較（分， ±s）

表4 觀察組與對照組患者術(shù)后次日和術(shù)后3 個月時AIMS2-SF 評分比較（分， ±s）

注：AIMS2-SF 為關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷。與同組術(shù)后次日比較aP＜0.05，與同時間對照組合計比較bP＜0.05，與同時間同等級對照組比較cP＜0.05

觀察組（n=41）對照組（n=40）維度時間重度障礙（n=22）31.64 ± 4.99 35.09 ± 4.70 7.50 ± 1.79 9.23 ± 1.74 14.09 ± 2.81 15.73 ± 2.81 11.50 ± 1.90 12.77 ± 2.64 4.77 ± 1.02 5.45 ± 1.14 69.50 ± 7.20 78.27 ± 7.31輕度障礙（n=3）27.00 ± 6.25 28.33 ± 7.09 8.33 ± 2.52 9.33 ± 2.08 14.33 ± 2.08 16.00 ± 1.73 11.00 ± 2.65 11.33 ± 3.06 5.00 ± 1.00 6.00 ± 1.00 65.67 ± 5.51 71.00 ± 6.25中度障礙（n=15）31.33 ± 4.15 35.73 ± 4.48 7.67 ± 1.68 8.80 ± 2.14 12.87 ± 2.45 14.47 ± 2.45 11.13 ± 1.77 11.93 ± 2.25 5.20 ± 1.01 5.93 ± 1.03 68.20 ± 4.96 76.87 ± 5.85軀體輕度障礙（n=3）33.67 ± 3.79 41.00 ± 3.61 8.00 ± 1.00 11.33 ± 1.53 12.33 ± 3.51 16.67 ± 3.06 10.33 ± 1.53 13.00 ± 2.65 5.67 ± 0.58 7.00 ± 1.00 70.00 ± 5.57 89.00 ± 5.57c癥狀中度障礙（n=17）32.29 ± 4.91 38.71 ± 5.90 7.12 ± 2.45 9.76 ± 2.49 13.29 ± 2.80 16.94 ± 3.19c 11.18 ± 3.21 13.18 ± 2.96 5.06 ± 0.97 6.06 ± 0.97 68.94 ± 7.99 84.65 ± 8.80c社會重度障礙（n=21）29.62 ± 3.58 35.71 ± 4.87 8.38 ± 2.04 11.24 ± 2.14c 14.14 ± 2.63 18.14 ± 2.78c 11.90 ± 1.64 14.19 ± 1.72c 5.05 ± 0.97 6.05 ± 0.97 69.10 ± 6.01 85.33 ± 6.97c工作合計31.05 ± 4.68 34.68 ± 4.90a 7.63 ± 1.76 9.10 ± 1.91a 13.65 ± 2.65 15.30 ± 2.66a 11.33 ± 1.86 12.38 ± 2.54a 4.90 ± 1.06 5.63 ± 1.13a 68.55 ± 6.02 77.08 ± 6.64a總分影響術(shù)后次日術(shù)后3 個月術(shù)后次日術(shù)后3 個月術(shù)后次日術(shù)后3 個月術(shù)后次日術(shù)后3 個月術(shù)后次日術(shù)后3 個月術(shù)后次日術(shù)后3 個月合計31.02 ± 4.36 37.34 ± 5.44ab 7.83 ± 2.21 10.63 ± 2.33ab 13.66 ± 2.74 17.54 ± 2.97ab 11.49 ± 2.41 13.68 ± 2.37ab 5.10 ± 0.94 6.12 ± 0.98ab 69.10 ± 6.72 85.32 ± 7.62ab

3 討論

TKA 是目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，通過該術(shù)可緩解患者膝關(guān)節(jié)的疼痛感，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及改善生活質(zhì)量，但手術(shù)的成功并不意味著患者完全康復(fù)，還需要患者術(shù)后在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行早期功能鍛煉，才能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，確保手術(shù)成功。國內(nèi)外對TKA 患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉較為重視，且對其術(shù)后康復(fù)鍛煉的項目與時機進行探討并基本達成共識，但即便如此，康復(fù)鍛煉的效果依然要取決于患者對康復(fù)鍛煉內(nèi)容的掌握程度及對康復(fù)鍛煉重要性的認同，實踐中部分患者對康復(fù)鍛煉的內(nèi)容了解不足，雖然在醫(yī)護人員指導(dǎo)下可一定程度上完成鍛煉，但一旦脫離醫(yī)護人員的指導(dǎo)，便有可能無法順利完成鍛煉。除此之外，對于病情不同的患者，僅憑借一套康復(fù)鍛煉計劃也不能確保其在鍛煉中最大限度地獲益。因此，本研究針對TKA患者實施量化評估早期康復(fù)鍛煉模式。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度的組間、時點及交互作用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者術(shù)后2 個月和術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度均大于對照組，證實量化評估早期康復(fù)鍛煉模式更有助于TKA 患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對此，本研究認為，相比傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉模式，量化評估早期康復(fù)鍛煉模式首先對患者的術(shù)后功能障礙程度進行量化分級，不同分級患者予以不同強度的訓(xùn)練方案，更有利于其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?；谝酝R床研究對TKA 患者術(shù)后功能障礙水平的評價［12］，大多處于中度障礙水平。因此，本研究針對中度障礙的TKA 患者，延續(xù)了原有的康復(fù)鍛煉內(nèi)容與強度，對于輕度障礙者，僅較中度障礙者適當(dāng)增加了鍛煉強度，而對于重度障礙者，本研究雖然未減少其總體鍛煉量，但將鍛煉量做了合理分散，從而在不影響鍛煉總體效果的基礎(chǔ)上，避免過度鍛煉的發(fā)生，與張陽等［13］研究觀點一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月，2 組患者AIMS2-SF 各維度評分及總分均較術(shù)后次日降低，且觀察組患者AIMS2-SF各維度評分及總分均低于對照組，提示量化評估早期康復(fù)模式對TKA 患者生活質(zhì)量有積極影響。本研究認為，膝關(guān)節(jié)功能與患者的日常生活能力息息相關(guān)，隨著膝關(guān)節(jié)功能的改善，膝關(guān)節(jié)癥狀對患者生活的影響也會隨之降低，進而其生活質(zhì)量不斷得到提高。

綜上所述，量化評估早期康復(fù)模式能有效改善TKA 患者的膝關(guān)節(jié)功能水平，對其生活質(zhì)量的有效提高具有促進作用。但本研究在對OKS-CV 評分進行分級時，以既往經(jīng)驗作為參考，因此分級的合理性還有待考證。