“三鏡”聯(lián)合手術(shù)治療老年與非老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的效果對(duì)比

曹?chē)?guó)軍，唐勇，萬(wàn)赤丹

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430022

膽石癥的發(fā)病率為10%～20%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，膽石癥的發(fā)生率逐漸上升［1-2］。在膽石癥病人中，3%～15%合并有膽總管結(jié)石，其中1/3 的病人無(wú)明顯臨床癥狀［3］。手術(shù)治療是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石最主要的治療方式，及時(shí)治療可以避免結(jié)石引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，減少病人的創(chuàng)傷和痛苦。目前，由于人均壽命延長(zhǎng)及人口老齡化發(fā)展，需要接受手術(shù)治療的老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人逐漸增多［4］。由于老年病人生理代謝的特殊性，盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要［5］。目前，將腹腔鏡技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合的微創(chuàng)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石手術(shù)方案在臨床上已得到廣泛的探索，一些研究也顯示微創(chuàng)手術(shù)方案在老年病人中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)［6-8］。雖然最佳手術(shù)方案的選擇仍未達(dá)成共識(shí)，但大量研究顯示，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療能減少病人創(chuàng)傷，促進(jìn)病人快速康復(fù)［9-10］。本中心以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，通過(guò)腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合一期手術(shù)方式對(duì)老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人進(jìn)行治療，與非老年病人相比，具有同等的手術(shù)效果與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)2020年9月至2022年7月因膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，同期行腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

病人納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；（2）手術(shù)方式為同期“三鏡”聯(lián)合手術(shù)；（3）病歷信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并有肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤；（2）同期行其他非膽道手術(shù)；（3）既往有膽管手術(shù)史或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術(shù)史；（4）同時(shí)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石；（5）術(shù)前明確存在肝內(nèi)外膽管狹窄；（6）膽總管直徑大于2 cm。

總計(jì)65 例病人納入本研究，根據(jù)病人年齡，依據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人的定義，將其分為老年組（年齡≥60 歲）與非老年組（年齡＜60 歲）進(jìn)行組間比較。所有病人術(shù)前均經(jīng)充分溝通并簽署知情同意書(shū)，本研究臨床數(shù)據(jù)收集經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：UHCT-IEC-SOP-016-03-01）。

納入本研究的65 例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人中，男性36 例，女性29 例，年齡范圍為20～87歲。其中老年組病人32 例，非老年組病人33 例，兩組病人一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 老年組（年齡≥60歲）與非老年組（年齡＜60歲）膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人一般資料比較

表2 老年組（年齡≥60歲）與非老年組（年齡＜60歲）膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人圍手術(shù)期情況（±s）

表2 老年組（年齡≥60歲）與非老年組（年齡＜60歲）膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人圍手術(shù)期情況（±s）

組別老年組非老年組t值P值例數(shù)32 33--手術(shù)時(shí)間（min）177.2±46.2 188.7±63.2 0.821 0.407術(shù)中出血量（mL）33.2±10.2 37.9±12.1 0.535 0.612術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（d）1.96±0.68 1.85±0.41 1.377 0.195總住院時(shí)間（d）14.5±3.6 12.5±4.3 1.853 0.045術(shù)后住院時(shí)間（d）8.0±2.7 7.9±2.8 0.389 0.859住院費(fèi)用（元）54 983.5±10 082.0 52 394.7±14 571.6 0.839 0.412

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病人術(shù)前除常規(guī)心肺評(píng)估及血液學(xué)檢查外，均行肝膽超聲檢查及磁共振胰膽管造影檢查，以明確膽管解剖、結(jié)石情況及膽總管擴(kuò)張程度。

2. 術(shù)中操作 腹腔鏡下常規(guī)行膽囊切除術(shù)后，于膽囊管與膽總管匯合部下方切開(kāi)膽總管前壁約1 cm，經(jīng)膽總管切開(kāi)口置入膽道鏡，觀察膽管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、形態(tài)、位置，并經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)籃，經(jīng)膽總管開(kāi)口將膽管內(nèi)結(jié)石取出，并沖洗膽管。經(jīng)膽道鏡觀察膽道內(nèi)可見(jiàn)范圍結(jié)石取凈后，經(jīng)膽道鏡放置斑馬導(dǎo)絲至十二指腸腔內(nèi)。經(jīng)口置入十二指腸鏡，至十二指腸腔內(nèi)，找到黃白相間的斑馬導(dǎo)絲。經(jīng)十二指腸鏡置入圈套器，套住斑馬導(dǎo)絲末端并經(jīng)口拉出，調(diào)節(jié)斑馬導(dǎo)絲位置，至遠(yuǎn)端位于膽總管腔內(nèi)。沿斑馬導(dǎo)絲置入鼻膽管至膽總管腔內(nèi)，于口腔側(cè)拔出斑馬導(dǎo)絲。確定鼻膽管在膽道內(nèi)位置合適后，經(jīng)鼻腔將鼻膽管引出體外并固定。5-0 PDS 線縫合膽總管開(kāi)口，并經(jīng)鼻膽管注入鹽水，確定無(wú)滲漏。于術(shù)區(qū)放置腹腔引流管1根后結(jié)束手術(shù)。（圖1）

圖1 腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人治療術(shù)中操作

3. 術(shù)后處理 所有病人術(shù)后1 d、3 d 復(fù)查肝功能，術(shù)后3 d行鼻膽管夾管，夾管24 h無(wú)明顯不適，拔除鼻膽管。鼻膽管拔除后24 h，若無(wú)明顯異常，拔除腹腔引流管。

三、數(shù)據(jù)采集

收集兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽總管直徑、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用等臨床數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期情況

所有病人均順利完成“三鏡”聯(lián)合手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病人。其中老年組總住院時(shí)間高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

二、術(shù)后并發(fā)癥情況

老年組總并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為4 例，發(fā)生率為12.5%（4/32），其中術(shù)后腹腔積液1 例，術(shù)后肺部感染2 例，術(shù)后尿潴留1 例，沒(méi)有病人術(shù)后出現(xiàn)膽漏和胰腺炎情況。非老年組總并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為2 例，發(fā)生率為6.1%（2/33），其中術(shù)后膽漏1 例，術(shù)后腹腔積液1例，沒(méi)有病人術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、肺部感染和尿潴留情況。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.219，P=0640），且并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈。

討 論

膽石癥是一種極為常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率隨病人年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升，60～70 歲間的老年病人，其發(fā)病率可達(dá)30%，而70～80 歲間老年病人發(fā)病率可達(dá)48%［11］。

外科手術(shù)仍是膽石癥最主要也是最有效的治療方式。老年病人通常合并多種慢性疾病以及存在更多的術(shù)前高危因素，包括心肺功能異常、糖尿病、既往上腹部手術(shù)史以及更高的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)等，在傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)中，這些情況意味著更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［12］。當(dāng)前，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合膽道鏡探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）及T管引流，LC聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）或LC 聯(lián)合ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）的微創(chuàng)手術(shù)已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的主要治療方式。相比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)能有效減少病人受到的手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年病人的術(shù)后康復(fù)有積極的作用。在既往的研究中，這兩種微創(chuàng)手術(shù)方式在老年病人中均取得了良好的成效［8，11］。

繼LC+LCBDE、LC+LTCBDE 以及LC+ERCP+EST 等術(shù)式之后，腹腔鏡、膽道鏡與十二指腸鏡同期三鏡聯(lián)合的術(shù)式也得到了一定的探索，并在既往研究中展現(xiàn)了在減少術(shù)后并發(fā)癥及提高病人恢復(fù)速度方面的優(yōu)勢(shì)［13-14］。然而，“三鏡”聯(lián)合術(shù)式在老年病人和非老年病人中應(yīng)用效果的對(duì)比仍未被充分探索。在本研究中，雖然老年組病人較非老年組病人總住院時(shí)間延長(zhǎng)，但兩組病人間的術(shù)后住院時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。老年組病人住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因，主要與合并的其他系統(tǒng)疾病，麻醉及手術(shù)前需要更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行充分的評(píng)估與調(diào)整有關(guān)。兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。以上結(jié)果說(shuō)明“三鏡”聯(lián)合的術(shù)式，在老年病人中應(yīng)用與非老年病人中的應(yīng)用具有同樣的安全性和有效性。

“三鏡”聯(lián)合術(shù)式在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)中，相比LC+ERCP+EST、LC+LCBDE或LC+LTCBDE 術(shù)式在安全性和有效性上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。LC+ERCP+EST 的序貫治療對(duì)膽總管結(jié)石的清除率有限，且存在較高的近期并發(fā)癥發(fā)生率［15］。ERCP 取石過(guò)程中常需要行Oddi 括約肌切開(kāi)，這嚴(yán)重?fù)p傷了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)功能。Oddi括約肌結(jié)構(gòu)與功能異?？稍黾幽懼戳鞯娘L(fēng)險(xiǎn)，并增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)及術(shù)后膽道感染的概率［16］。LC+LCBDE 雖然有較高的結(jié)石清除率，但結(jié)石取盡后，無(wú)論后續(xù)行一期縫合或留置T 管均存在一定的問(wèn)題。一期膽管縫合無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的膽道減壓，若術(shù)后發(fā)生Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致膽道壓力上升，可能導(dǎo)致膽漏的發(fā)生［17］。若病人膽管擴(kuò)張程度有限，一期縫合可能導(dǎo)致膽管狹窄，從而引起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。有學(xué)者提出當(dāng)膽總管直徑足夠時(shí)，可以免留置鼻膽管而不會(huì)引起術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率上升，但對(duì)免留置鼻膽管的標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)［18-19］。此外，在有膽管炎的情況下，不進(jìn)行引流減壓也會(huì)增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。而若選擇留置T 管，由于腹腔鏡手術(shù)的特性，T管竇道形成通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，長(zhǎng)期帶管?chē)?yán)重影響病人生活質(zhì)量［20］。LC+LTCBDE 雖然無(wú)需經(jīng)膽總管另作切開(kāi)，在保持膽總管完整性，減少膽總管損傷方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際操作中，對(duì)膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石大小、膽囊管匯合角度、膽囊管直徑有較高要求，應(yīng)用范圍有限?！叭R”聯(lián)合的術(shù)式能克服以上術(shù)式的缺點(diǎn)：（1）所有術(shù)中操作均在內(nèi)鏡直視下完成，手術(shù)過(guò)程具有良好的安全性；（2）能充分探查肝外膽管，有效取盡結(jié)石，避免結(jié)石殘留；（3）通過(guò)術(shù)后留置鼻膽管減壓，能有效保持膽道通暢，降低術(shù)后膽道高壓引發(fā)膽漏的可能性；（4）“三鏡”聯(lián)合經(jīng)膽道順行將鼻膽管置入腸道后拖出，無(wú)需行Oddi 括約肌切開(kāi)，對(duì)Oddi 括約肌刺激較小，能有效保留Oddi括約肌功能；（5）鼻膽管留置后，術(shù)后數(shù)天內(nèi)即可予以拔除，避免長(zhǎng)期帶管對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。這些優(yōu)勢(shì)也使得老年病人在手術(shù)去除膽總管結(jié)石后，能獲得更好的恢復(fù)和更高的生活質(zhì)量。

綜上所述，“三鏡”聯(lián)合術(shù)式在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人中具有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，理論上能有效降低膽總管結(jié)石手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少病人的創(chuàng)傷和不良反應(yīng)?！叭R”聯(lián)合術(shù)式在老年和非老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人中效果無(wú)明顯差異，對(duì)老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人是一種安全、有效的術(shù)式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突