ERCP術后十二指腸穿孔及其相關腹膜后感染診治的研究進展

孟稼祥，李幼生

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普外科，上海 200011

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療膽胰系統(tǒng)疾病最常用微創(chuàng)治療方法，也是內(nèi)鏡操作難度較大和風險較高的治療技術之一。ERCP 術后胰腺炎和十二指腸乳頭出血是術后最常見的并發(fā)癥，其中重癥胰腺炎發(fā)生率為3.5%～9.7%，相關病死率為0.1%～0.7%［1］。而十二指腸穿孔是ERCP 術后最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.08%～0.6%，病死率高達8%～23%［2］，其中導致死亡的重要原因為腹膜后感染，可引起膿毒癥和多器官功能衰竭。本文旨在綜述ERCP 相關穿孔和相關的腹膜后感染的診斷與治療相關進展。

一、ERCP術后十二指腸穿孔分型

ERCP 術后不同的十二指腸穿孔情況決定了腹膜后感染臨床表現(xiàn)，盡管一些研究根據(jù)損傷部位或機制對其進行了分類，但其中最常見的是由Stapfer等［3］提出的分型方法：（1）Stapfer Ⅰ型穿孔。穿孔可能因內(nèi)窺鏡操作或支架引起，常因內(nèi)窺鏡對小腸壁過度施壓造成，發(fā)生在遠離十二指腸乳頭的側壁。與病人相關的危險因素常見于畢Ⅱ式手術史［4］、十二指腸反復炎癥狹窄、十二指腸憩室；與操作相關的因素包括操作者經(jīng)驗技術、長時間操作等［5-6］。（2）Stapfer Ⅱ型穿孔。常與括約肌切開術有關，為壺腹周圍十二指腸壁穿孔。常見的危險因素包括括約肌切開后再次延伸切口、十二指腸乳頭腫塊［7］、Vater 壺腹周圍憩室、Oddi 括約肌功能障礙、十二指腸乳頭炎性狹窄等［8］。（3）Stapfer Ⅲ型穿孔。由操作中導絲或取石過程中網(wǎng)籃器械造成，常發(fā)生在膽總管遠端。（4）Stapfer Ⅳ型穿孔。常因操作過程中導致，穿孔往往較小，在過度充氣后引起腹膜后少量積氣［9］。

二、ERCP 術后十二指腸穿孔相關腹膜后感染不同的臨床表現(xiàn)

結合國內(nèi)外文獻匯總分析，ERCP 術后十二指腸穿孔相關腹膜后感染常見的臨床表現(xiàn)主要包括3 種：第一，單純腹膜后少量積氣（Ⅰ），腹膜后腔隙僅少量積氣，無明顯積液或積膿，且無全身癥狀和體征［10-11］；第二，以腹膜刺激癥狀為主（Ⅱ），主要表現(xiàn)為明顯的腹痛和腹膜刺激癥狀，伴腹腔或腹膜后積氣或積液，可不伴有發(fā)熱［12］；第三，以腹膜后膿腫為主（Ⅲ），腹膜后腔隙（腎周）伴明顯積液或積膿，伴腹痛、發(fā)熱，或伴腹膜刺激癥狀，常導致廣泛腹膜后感染［13-14］。

三、腹膜后感染臨床表現(xiàn)不同類型的治療

回顧2010 年至2023 年間國內(nèi)外文獻共11 篇（表1），這些文獻總結了各自中心近10～15 年間ERCP 相關十二指腸穿孔和相關臨床表現(xiàn)，多數(shù)文獻按照Stapfer 分型。絕大多數(shù)文獻并未將Stapfer Ⅳ型統(tǒng)計在內(nèi)，因此表格并未將其包括在內(nèi)。根據(jù)這些文獻將ERCP 術后十二指腸穿孔和腹膜后感染臨床表現(xiàn)、治療方法進行匯總，詳見表1。

表1 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術后十二指腸穿孔（Stapfer分型）和腹膜后感染的文獻匯總（例）

（一）臨床表現(xiàn)為單純性腹膜后積氣的治療

ERCP 術后腹膜后少量積氣主要由Stapfer Ⅳ型十二指腸穿孔引起的，可能與操作過程中使用較大的氣體壓力有關。既往文獻報道ERCP 括約肌切開術后腹膜后少量積氣并不罕見，對接受ERCP的病人術后24 h內(nèi)進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)14.9%～29%病人存在腹膜后游離氣體，此部分病人并無臨床癥狀及消化道穿孔證據(jù)［10-11］。因此，對沒有體征或癥狀的病人發(fā)現(xiàn)腹膜后少量積氣，僅需臨床密切觀察，如果病人出現(xiàn)腹痛加重或者發(fā)熱等臨床癥狀，則需CT 小腸造影檢查，觀察造影劑是否外滲？是否存在腹腔內(nèi)或腹膜后積液？如果腹部檢查正?；驔]有造影劑外滲的證據(jù)，Stapfer Ⅳ型穿孔可不需要額外的治療。

（二）臨床表現(xiàn)以腹膜刺激癥狀為主的治療

StapferⅠ型穿孔常導致腹膜后或腹膜內(nèi)大而持久的消化液滲出，ERCP 術中內(nèi)鏡直視下可看到破口和腹腔內(nèi)容物（網(wǎng)膜等）。對于術中未及時發(fā)現(xiàn)，因消化液外滲導致病人明顯的腹部疼痛和腹膜炎體征，常在術后2～8 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)，腹部CT 除可見腹膜后積液或積氣外，腹腔和（或）盆腔可見造影劑，診斷相對容易［25］。早期的文獻建議此類穿孔需立即進行手術治療。Kwon 等［6］總結了其中心進行的8 381 例ERCP相關操作，共53 例（0.63%）ERCP 術后十二指腸相關穿孔，其中21 例（39.6%，21/53）病人發(fā)生Ⅰ型穿孔損傷，這些病人中17 例（81.0%，17/21）病人接受了急診手術治療。隨著內(nèi)鏡治療技術的進步，多數(shù)StapferⅠ型穿孔可在術中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)和內(nèi)鏡進行治療［26-28］。張勇等［18］報道了4例StapferⅠ穿孔，3 例為ERCP 術中發(fā)現(xiàn)并給予內(nèi)鏡下金屬夾封閉，1例病人為術后2 h 病人腹部疼痛明顯，CT 見腎周積氣，皮下可及捻發(fā)音，急診內(nèi)鏡下金屬夾封閉，放置十二指腸引流管減壓，4例病人均治愈并出院。

ERCP 術后十二指腸相關穿孔中常見類型為StapferⅡ型（58%）和Ⅲ型（13%）穿孔，此兩者臨床表現(xiàn)與治療方法相似［1］，早期的文獻中建議對此兩類穿孔進行早期手術治療［29］，然而隨著經(jīng)驗不斷增加，對于因括約肌切開導致術后十二指腸穿孔多數(shù)可通過保守治療好轉［30］。2000 年Stapfer等［31］報道了其中心14 例穿孔，9 例為StapferⅡ和Ⅲ型穿孔，其中5 例病人僅通過密切觀察和抗感染治療后好轉。一項文獻薈萃分析了12個中心共64 963例ERCP相關操作，觀察到137 例ERCP 相關十二指腸穿孔（發(fā)生率為0.2%），其中113 例（82.5%）病人接受了非手術治療（包括內(nèi)科保守治療和CT 引導下穿刺引流），其中僅20%病人需接受后續(xù)手術治療［25］。

對于術中或術后24 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)的StapferⅡ型和Ⅲ型穿孔可先嘗試內(nèi)鏡下治療，治療方法包括金屬夾封閉、覆膜支架植入［32-35］。Bozbiyik 等［16］報道了9 例StapferⅡ型穿孔僅接受內(nèi)科保守治療，其中1 例病人后續(xù)需接受CT 引導下的經(jīng)皮穿刺治療，1 例病人后續(xù)需要接受外科手術治療；另一組10例病人先接受內(nèi)鏡下放置全覆膜自膨式可回收金屬支架治療，所有病人均獲治愈，無一例病人后續(xù)需外科或穿刺治療。因此密切觀察下的Stapfer Ⅱ型和Ⅲ型損傷（壺腹周圍和膽管損傷）采取內(nèi)鏡下治療和保守治療，根據(jù)腹部體征及實驗室檢測情況（必要時可重復CT 檢查），對內(nèi)科治療失敗的病人及時進行外科干預［36］。

（三）臨床表現(xiàn)以腹膜后膿腫為主的治療

部分StapferⅡ型和Ⅲ型穿孔診斷延遲的主要原因包括：因乳頭切開或導絲引起的膽總管穿孔較小，ERCP 術中難以及時發(fā)現(xiàn)［37］；另外，其臨床癥狀包括腹痛及白細胞升高等與術后胰腺炎、膽管炎相似，多數(shù)穿孔較小、起病緩慢，到診斷明確時已出現(xiàn)腹膜后感染［25］。此部分Stapfer Ⅱ和Ⅲ型穿孔常發(fā)生在ERCP 術后3～7 d，臨床表現(xiàn)為腹膜后腔隙伴明顯積液/積膿，伴腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激癥狀，晚期可表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征、膿毒癥休克甚至意識障礙等嚴重癥狀［38］。此部分Stapfer Ⅱ型和Ⅲ型穿孔因延遲診斷而失去內(nèi)鏡下治療機會，除十二指腸球部外，其余部分均位于腹膜后，消化液沿后腹膜間隙向上、向下浸潤，沿下腔靜脈向上可達后縱隔，向下沿生殖血管可達腹股溝區(qū)，引起嚴重腹膜后感染需手術治療，其手術指征包括非手術治療失敗、大量腹膜后積液或疑似化膿、明顯的腹膜體征、伴膽總管結石和（或）支架遺留。手術治療目標包括：（1）積極引流和控制膿毒癥（腹膜后引流、腹內(nèi)引流和膽道系統(tǒng)引流、去除膽管結石或支架或者網(wǎng)籃）；（2）修復穿孔，因十二指腸壁水腫、十二指腸瘺管多為高流量，伴腹膜后感染需行十二指腸改道；（3）同時需要有效的鼻膽道和（或）胃腸道引流，以減少消化液的外滲，減少消化液積聚在腹膜后間隙。

Dunham 等［9］報道在Stapfer Ⅱ型和Ⅲ型穿孔病人中，4例接受了畢Ⅱ式胃空腸吻合+腹腔引流術，3 例合并膽總管結石者接受了膽總管探查+T 管引流+腹腔引流術。Doglietto 等［38］報道了6 例病人內(nèi)科保守治療或穿刺引流治療失敗，均接受經(jīng)腹腔后入路開腹手術，術中清除十二指腸周圍積液和壞死組織，放置引流管并進行持續(xù)負壓引流，引流范圍包括十二指腸后及腹膜后間隙的下部，使腹膜后膿腫和十二指腸瘺得到良好引流，有利于十二指腸瘺口自然閉合，從而避免了復雜的腹腔內(nèi)手術操作。

Palanivelu等［39］報道了1例ERCP術后5 h發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔，急診行腹腔鏡下十二指腸修補術，但術后第4 天仍出現(xiàn)腹膜后積液伴感染，再次行腹腔鏡探查和放置引流管后治愈。回顧文獻發(fā)現(xiàn)應用腹腔鏡在治療ERCP 術后十二指腸相關穿孔的文獻較少，可能與穿孔早期較小且常難以定位穿孔位置，等到出現(xiàn)腹膜后積液，多數(shù)可通過經(jīng)皮穿刺引流術治療，穿孔早期嘗試進行內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡探查，可能對于部分ERCP術后十二指腸相關穿孔有應用價值。

四、總結

ERCP 術后十二指腸相關穿孔的早期診斷對于治療成功至關重要。對于及時發(fā)現(xiàn)的StapferⅠ型和Ⅱ型穿孔損傷多數(shù)通過內(nèi)鏡下治療成功；對于內(nèi)鏡下治療失敗和延遲發(fā)現(xiàn)的Stapfer I 型穿孔損傷應及時手術治療；早期發(fā)現(xiàn)的Stapfer II型和Ⅲ型損傷多數(shù)可以通過內(nèi)科或CT引導下穿刺治療成功；對于延遲診斷的Stapfer Ⅱ型和Ⅲ型損傷且伴有腹膜后積膿的病人，盡早嘗試進行多階梯治療（CT 引導下穿刺、腹腔鏡輔助、開腹手術等），可改善病人預后和縮短住院時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突