美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組《慢性阻塞性肺疾病篩查推薦意見》更新與解讀

楊梓鈺，張瑞，廖曉陽，雷弋，賈禹，楊榮，李東澤

610041 四川省成都市，四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學中心/全科醫(yī)學研究室

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見慢性病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致患者死亡的重要病因，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。全球疾病負擔研究報告顯示，2019年全球COPD患者約2.1億人，死亡人數(shù)高達330萬［1］。由于城市化發(fā)展、空氣污染和煙草使用等，2009—2019年全球COPD死亡人數(shù)增加14.1%［2］。2020年美國成年人COPD患病率為6.2%，以COPD為主的慢性下呼吸道疾病位列死因第6位［3］。

與美國不同，我國COPD的患病率和死亡率均較高。2018年中國肺健康研究報告顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，患者數(shù)量近1億，是導(dǎo)致死亡的第3大病因［4］。然而，僅2.6%患者知曉其病情，僅12.0%患者前期接受過肺功能檢查［4］。隨著我國人口老齡化和個體生活方式的改變，估計2060年死于COPD及其并發(fā)癥的患者將超過540萬［5］。

既往研究顯示，通過對心血管疾病、癌癥等慢性病進行篩查可以實現(xiàn)疾病早期診斷，從而改善患者預(yù)后［6］。據(jù)此，COPD篩查是否可以實現(xiàn)疾病早期診斷并改善患者預(yù)后？美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）在2022年系統(tǒng)回顧分析了最新研究證據(jù)，以明確在無癥狀成年人中進行COPD篩查是否有臨床獲益，并更新發(fā)布了《慢性阻塞性肺疾病篩查推薦意見》（以下簡稱“推薦”）［3］。該推薦與2016版保持一致，不推薦對無癥狀成年人進行COPD篩查（推薦等級D，中度確定篩查沒有凈獲益）［7］（詳見表1）。本文將對該推薦的核心要點進行解讀并分析其對我國全科醫(yī)生的指導(dǎo)意義。

表1 《慢性阻塞性肺疾病篩查推薦意見》總結(jié)Table 1 Summary of the screening for chronic obstructive pulmonary disease

1 推薦的核心要點

1.1 適用人群

該推薦適用于無癥狀成年人，包括無呼吸道癥狀或未意識到有潛在癥狀的群體。推薦不適用于有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘息等癥狀的人群，也不適用于COPD極高危人群，例如α1-抗胰蛋白酶缺乏者或具有職業(yè)暴露者。值得注意的是，USPSTF審查的證據(jù)主要集中在40歲及以上人群。

1.2 COPD相關(guān)定義

如果吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.70，可證實存在持續(xù)性氣流受限，若有癥狀和相關(guān)危險因素，則可診斷為COPD。疾病的嚴重程度可以根據(jù)氣道阻塞程度和癥狀評估，吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%）≥80%為輕度、50%～79%為中度、30%～49%為重度、<30%為極重度；使用標準化癥狀評分表（如呼吸困難、咳嗽、咳痰）和急性加重次數(shù)來評估癥狀。

1.3 COPD風險評估

盡管不建議對無癥狀成年人進行篩查，但該推薦提出需重視COPD風險因素的評估，因其可能會增加該病的患病風險。在美國，吸煙是COPD最主要的危險因素，吸煙與不吸煙者的患病率有顯著差異，一項研究顯示既往吸煙者COPD患病率為15.2%，現(xiàn)吸煙者為7.6%，而從未吸煙者僅有3%［3］。此外，其他刺激物如二手煙、汽車尾氣和燃料煙霧也易誘發(fā)COPD，職業(yè)性粉塵所引起的COPD高達15%［3］。

在我國，引起COPD的個體危險因素主要包括年齡、性別、肺生長發(fā)育、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性、低BMI［8］。既往研究提示COPD有遺傳易感性，α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)［9］，然而目前我國尚未見類似報道。相關(guān)流調(diào)數(shù)據(jù)顯示年齡越大COPD患病率越高，40～49歲為5.1%，50～59歲為11.1%，60～69歲為21.2%，≥70歲為35.5%；任何年齡段男性的患病率均明顯高于女性，年齡越大差異越明顯［4］。此外，肺部生長發(fā)育不良（妊娠、出生、青少年時期發(fā)生的損傷）或伴有哮喘/氣道高反應(yīng)時均會促進COPD發(fā)生。個體越瘦也越容易患病，當BMI<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、≥30 kg/m2時，COPD患病率分別為9.4%、5.7%、4.7%、2.6%［4］。

此外，我國常見的環(huán)境危險因素主要包括煙草、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染和慢性支氣管炎以及社會經(jīng)濟地位［8］。吸煙是最重要的環(huán)境致病因素，我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國、消費國，也是煙草相關(guān)死亡率最高的國家；2018年我國15歲及以上人群中有3.1億人吸煙，成年男性中吸煙者高達50%，且有7億多人接觸二手煙［2］。燃料煙霧主要指在燃燒柴草、煤炭或動物糞便時所釋放的有害物質(zhì)。研究顯示我國農(nóng)村地區(qū)超過3/4的家庭使用柴草和煤炭，相比于清潔燃料，使用柴草人群COPD患病風險增加14%，使用煤炭人群增加6%；改用清潔燃料同時加強室內(nèi)通風可以有效預(yù)防COPD［10］。空氣污染主要指有害顆粒物質(zhì)PM2.5和一些有害氣體物質(zhì)，職業(yè)粉塵包括二氧化硅（化工、冶金工業(yè)、玻璃加工）、煤塵（礦山開采）和棉塵（紡織業(yè)）等，以上物質(zhì)接觸過久可能導(dǎo)致COPD的發(fā)生。外界病毒和細菌感染亦是COPD發(fā)生和加劇的重要因素，尤其是穩(wěn)定期的急性加重；最后，社會經(jīng)濟水平與受教育程度、生活習慣、職業(yè)、室內(nèi)空氣污染、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療資源缺乏等均有一定內(nèi)在聯(lián)系，故而也與COPD發(fā)病相關(guān)；研究顯示社會經(jīng)濟水平越低，COPD疾病負擔越重［2］。COPD的危險因素多樣且有異質(zhì)性，熟知以上常見危險因素是識別、診斷COPD患者的關(guān)鍵。

1.4 基于篩查問卷和肺功能檢查識別高危人群

該推薦還指出可以通過篩查問卷和肺功能檢查（不吸入支氣管舒張劑）來識別COPD高危人群。如果評估結(jié)果為陽性，后續(xù)應(yīng)該安排確診檢查。目前，基于我國人群開發(fā)的COPD篩查問卷（COPD-SQ）已被建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中使用，問卷的內(nèi)容主要包括年齡、吸煙量、BMI、是否經(jīng)?？人浴⑹欠窀杏X氣促、是否使用煤爐或柴草、是否有家人患有哮喘/慢性支氣管炎/肺氣腫/COPD，當總分≥16分時表明其為COPD高危人群，其診斷COPD患者的靈敏度為60.6%，特異度為85.2%［11］。但是該問卷在基層醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用研究較少，且受試人群多來自廣東省，需要更多證據(jù)評價結(jié)論的外推性。此外，由MARTINEZ等［12］基于美國基層醫(yī)療人群設(shè)計的慢性阻塞性肺疾病人群篩查問卷（COPDPS）問卷也是我國《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》建議的篩查問卷，僅包含5個項目，分別涉及年齡、吸煙量、過去1個月氣短頻次、是否咳痰、12個月內(nèi)活動量減少情況，當總分≥5分時表明為高危人群，其診斷COPD的靈敏度為84.4%，特異度為60.7%。盡管該問卷在國內(nèi)的研究報道有限，但因其簡單、易操作，已成為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中最常用的篩查工具。最后，MARTINEZ等［13］亦基于美國基礎(chǔ)醫(yī)療診所的COPD患者和健康對照建立了CAPTURE問卷，內(nèi)容主要包括是否在含有污染的空氣環(huán)境或在煙霧/二手煙/粉塵環(huán)境中居住或工作、呼吸狀況是否會受天氣變化或空氣質(zhì)量改變的影響、呼吸狀況是否會受體力勞動影響、與同齡人相比是否更易疲勞、12個月內(nèi)因感冒/支氣管炎/肺炎等導(dǎo)致請假休息次數(shù)。以2分為界值，該問卷的靈敏度為95.7%，特異度為44.4%；當聯(lián)合呼氣峰流速檢查時（得分介于2～4分時推薦），其診斷效能可進一步提升，靈敏度為89.7%，特異度為78.1%，優(yōu)于上述兩個問卷［14］。然而，CAPTURE問卷發(fā)布時間較短，尚缺乏國內(nèi)人群驗證。希望將來有研究可以對上述問卷開展大規(guī)模多中心比較驗證，或設(shè)計開發(fā)針對我國基層人群的COPD篩查問卷。

肺功能檢查是一種常規(guī)篩查和診斷技術(shù)，但其在我國的開展并不均衡，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的普及率不高。然而，隨著COPD被納入我國慢性病防治策略，肺功能檢查也被納入了常規(guī)體檢項目，將來在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展肺功能檢測將是一種趨勢。重點是，基層醫(yī)療單位應(yīng)該學會如何進行肺功能檢測，過程中需要嚴格把握質(zhì)控，同時全科醫(yī)生應(yīng)基于權(quán)威指南在合適的時機為患者安排肺功能檢查。

1.5 治療或干預(yù)

推薦指出減少香煙煙霧和其他有毒煙霧的暴露是預(yù)防COPD的最佳辦法。行之有效的方法就是勿讓未吸煙者開始吸煙。對于當前吸煙者（無論是否診斷COPD），應(yīng)該給予戒煙咨詢，并提供行為療法和藥物療法以戒煙。藥物治療（如支氣管舒張劑和抗炎治療）和非藥物治療（如自我管理、飲食、運動和增強免疫）可用于輕度、中度或癥狀輕微患者的疾病管理。臨床是否開始治療或改進治療方案主要取決于患者癥狀和急性加重次數(shù)，而非氣道阻塞程度。

2 推薦的證據(jù)評估

USPSTF從MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials和CINAHL數(shù)據(jù)庫檢索了2015-01-01—2021-01-22發(fā)表的關(guān)于COPD篩查和治療有效性的文獻，通過證據(jù)評估擬回答以下三個關(guān)鍵問題：（1）COPD篩查是否改善了患者生活質(zhì)量或降低了患病率或死亡率？（2）治療篩查發(fā)現(xiàn)的患者，或輕、中度患者，是否改善了生活質(zhì)量或降低了患病率或死亡率？（3）治療相關(guān)的危害有哪些［15］。本次證據(jù)更新的結(jié)果與前一次（2016版）基本一致（詳見表2）。

表2 COPD篩查與治療：原有證據(jù)與最新證據(jù)的比較［15］Table 2 Comparison of foundational and new evidence：screening and treatment for chronic obstructive pulmonary disease

2.1 篩查獲益

USPSTF沒有發(fā)現(xiàn)直接在無癥狀成年人中進行“COPD篩查是否可以改善患者生活質(zhì)量或降低患病率或死亡率”的新研究。

2.2 治療獲益

首先，3項研究評估了藥物治療的有效性。分析發(fā)現(xiàn)，在成年中度COPD患者中，支氣管舒張劑聯(lián)合或不聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素均可以減少COPD的急性加重次數(shù)，而噻托溴銨可以改善患者的生活質(zhì)量，該結(jié)果與USPSTF既往分析得出的結(jié)論一致［15］。其次，13項研究評估了非藥物治療的有效性，包括7項自我管理研究（如疾病、藥物、健康生活方式、戒煙和急性加重方面的教育）、1項運動研究、3項強化運動或肺康復(fù)研究，以及2項臨床醫(yī)生教育和培訓研究?？傮w而言，以上任何一種非藥物干預(yù)方式在不同患者間的臨床獲益均具有不一致性。

2.3 治療危害

2項研究（基于篩查相關(guān)人群）評估了藥物治療的不良反應(yīng)，均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)［15］。具體而言，在未經(jīng)治療的患者中，開始使用吸入長效抗膽堿能藥物或長效β受體激動劑可能會增加患者發(fā)生心血管事件的風險，使用吸入性糖皮質(zhì)激素可能會增加患糖尿病的風險。

3 小結(jié)

USPSTF的最新證據(jù)不支持對無癥狀成年人進行COPD篩查。然而，鑒于COPD疾病負擔重，該推薦不應(yīng)被視為停止進行COPD篩查的信號［6］。USPSTF提到未來需進一步研究的方向包括：（1）通過長期隨訪，明確對無癥狀成年人篩查的有效性，包括降低發(fā)病率或死亡率或改善生活質(zhì)量；（2）明確對無癥狀、癥狀輕微或篩查檢測的人群進行早期治療的有效性，包括延緩疾病進展和改善預(yù)后；（3）明確對無癥狀人群或癥狀輕微COPD患者進行篩查和治療的危害；（4）明確不同種族群體COPD疾病差異的驅(qū)動因素，尋找改善健康資源不平等的有效預(yù)防策略。

隨著我國對呼吸系統(tǒng)疾病診治的重視和未來慢性病管理基層化，全科醫(yī)生應(yīng)當提升對COPD篩查、診斷、評估和治療的水平，必要時開展相關(guān)科學研究。篩查方面，應(yīng)重視個體COPD患病風險評估，熟悉上述常見危險因素以及相應(yīng)篩查量表的使用。值得注意的是，老年人是COPD高發(fā)人群，對疾病知曉率低，診斷不足問題嚴重，而且臨床癥狀缺乏特異性，常合并其他慢性疾病，因此全科醫(yī)生在接診老年人時需全面考慮?！吨袊夏曷宰枞苑渭膊∨R床診治實踐指南》指出當老年就診者存在活動后氣短、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染、長期吸煙、職業(yè)暴露史任何1條時，均應(yīng)該疑診COPD并安排相關(guān)檢查［14］。診斷方面，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以開展肺功能檢查的前提下，全科醫(yī)生應(yīng)當把握好檢查時機并學會解讀檢查結(jié)果。同時，應(yīng)當學會與其他疾病鑒別，包括哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴張癥、肺結(jié)核等。評估方面，主要包括癥狀評估、肺功能評估、急性加重風險評估、綜合評估和分組以及合并癥評估，這對于是否開始治療以及選用合適的治療方案十分關(guān)鍵。治療方面，全科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)權(quán)威指南正確用藥，開展循證醫(yī)學實踐，重視患者長期規(guī)律隨訪。在整個過程中，如果遇到難以處理的患者，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。至于科學研究，這是十分重要且必要的工作，因為可以為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將來科學合理地管理COPD患者提供依據(jù)，亦可為下一次國際/國內(nèi)指南更新提供證據(jù)。然而，是否要開展科學研究取決于全科醫(yī)生的個人選擇。最后，COPD疾病預(yù)防也很關(guān)鍵，全科醫(yī)生應(yīng)當將戒煙工作常記心中，并有力度、有溫度且科學地開展。

作者貢獻：楊梓鈺、張瑞負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫；廖曉陽、雷弋負責文章的質(zhì)量控制及審校；賈禹、楊榮、李東澤負責論文修訂。

本文無利益沖突。