握球運動對PICC置管腫瘤病人導管相關性并發(fā)癥預防效果的網狀Meta分析

劉玉婷　單媛媛　鄧雨欣　陳雨　黃家麗

Effect of ball holding exercise on the prevention of catheter－related complications in patients with PICC catheterized tumor：a network Meta－analysis

LIU Yuting，SHAN Yuanyuan，DENG Yuxin，CHEN Yu，HUANG JialiSchool of Nursing，Anhui University of Chinese Medicine，Anhui 230012 ChinaCorresponding Author HUANG Jiali，E－mail：2573114749@qq.com

Abstract Objective：To compare the clinical effects of 5 different degrees of ball holding exercises on axillary vein blood flow and upper limb venous thrombosis in tumor patients with PICC catheterization by network Meta－analysis.Methods：PubMed，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase，CNKI，WanFang Database，VIP database and CBM were searched，and the references of the included literatures were tracked.The search deadline was from database establishment to February 2023.RevMan 5.4 software and Stata 16 were used for statistical analysis.Results：6 articles were included，including 5 randomized controlled trials and 1 self－controlled before and after trial，involving 620 patients and 5 different exercise interventions.The maximum grip strength of ≥5 s per time had the best effect on increasing the axillary vein blood flow velocity，and the partial grip strength of ≥5 s per time had the best effect on reducing the incidence of upper limb venous thrombosis.Conclusion：The available evidence suggests that the intervention measures of more than 5 s per grip are recommended，and the dynamic adjustment of each grip strength is combined with different outcome indicators and the patient′s own situation.

Keywords ball holding exercise;peripherally inserted central catheter，PICC;tumor patients;network Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：通過網狀Meta分析比較5種不同程度握球運動對PICC置管的腫瘤病人在腋靜脈血液流速和上肢靜脈血栓發(fā)生率2方面的臨床效果。方法：檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，并追蹤納入文獻的參考文獻。檢索時限為建庫至2023年2月。采用RevMan 5.4軟件和Stata 16進行統(tǒng)計學分析。結果：最終納入6篇文獻，包括5篇隨機對照試驗和1篇自身前后對照試驗，涉及620例病人、5種不同運動干預措施，其中最大握力維持≥5 s對增加腋靜脈血流速度效果最佳，部分握力維持≥5 s對降低上肢靜脈血栓發(fā)生率效果最佳。結論：現有證據表明，推薦采用每次握球維持5 s以上的干預措施，再結合不同結局指標和病人自身情況對每次握球力度進行動態(tài)調整。

關鍵詞 握球運動；PICC；腫瘤病人；網狀Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.002

據美國癌癥研究協會（AACR）預測，截至2040年全球癌癥病人總例數將達2 400萬人［1］。對癌癥病人進行化療是當下最主要的治療方式之一，因化療藥物對血管壁刺激性強，而經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）有費用低、留置時間長等優(yōu)點［2］，故被廣泛應用于腫瘤病人的治療中［3］。有研究表明，PICC導管仍會存在感染［4］、移位、靜脈血栓［5］等并發(fā)癥。臨床上，護理人員

結合《輸液治療實踐標準》［6］給予PICC置管腫瘤病人上肢抗阻運動鍛煉指導，主要包括握球/握拳運動、旋腕運動、手臂操等［7］，其中握球運動不僅操作簡單，且能改善上肢靜脈血液流速、有效降低并發(fā)癥發(fā)生率［8］，因而被廣泛采用。但不同程度、不同方式的握球運動治療效果并不一致。目前，尚未見相關指南或Meta分析評價其對PICC置管腫瘤病人導管相關性并發(fā)癥的預防效果，故本研究通過對國內外相關研究進行網狀Meta分析，比較不同程度握球運動對PICC置管腫瘤病人上肢抗阻運動鍛煉的改善效果，并對其有效性進行排序，篩選最佳握球力度和時間，為PICC置管腫瘤病人上肢抗阻運動鍛煉方案的構建提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，并追蹤納入文獻的參考文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索時限為建庫至2023年2月。中文檢索詞為：腫瘤/惡性腫瘤/癌癥/瘤/經外周穿刺中心靜脈置管術/中心靜脈置管/PICC/運動/握拳運動/握球運動/上肢運動/功能鍛煉。英文檢索詞為：neoplasms/tumor*/neoplasia*/cancer*/malignant neoplasm*/malignanc*/catheterization，peripheral/peripherally inserted central catheter line insertion/PICC line catheterizations/peripheral venous catheterization/exercise/fist exercise/sports/handgrip exercise/functional exercise。

以中國知網為例，檢索策略如下。

#1 腫瘤 OR 惡性腫瘤 OR 癌癥 OR 瘤

#2 經外周穿刺中心靜脈置管術 OR 中心靜脈置管 OR PICC

#3 運動 OR 握拳運動 OR 握球運動 OR 上肢運動OR 功能鍛煉

#4 #1 AND #2 AND #3

以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 neoplasms［MeSH］

#2 tumor OR neoplasm OR tumors OR neoplasia OR neoplasias OR cancer OR cancers OR malignant neoplasm OR malignancy OR malignancies OR malignant neoplasms OR neoplasm，malignant OR neoplasms，malignant

#3 #1 OR #2

#4 catheterization，peripheral［MeSH］

#5 peripherally inserted central catheter line insertion OR catheterization，PICC line OR catheterizations，PICC line OR PICC line catheterizations OR peripheral venous catheterization OR peripheral venous catheterizations OR venous catheterizations，peripheral OR venous catheterization，peripheral

#6 #4 OR #5

#7 exercise［MeSH］

#8 fist exercise OR sports OR handgrip exercise OR functional exercise

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究類型，隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或自身前后對照試驗；2）研究對象，首次行PICC置管的腫瘤病人，年齡≥18歲；3）干預措施，試驗組為腫瘤病人PICC置管側進行有規(guī)律的握球運動，對照組為常規(guī)護理；4）結局指標，腋靜脈單位時間內平均血液流速、上肢靜脈血栓發(fā)生率。排除標準：1）重復的文獻；2）無法判斷研究類型、未詳細說明研究方法的文獻；3）無法獲取原文數據的文獻；4）會議摘要、綜述等。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立檢索數據庫，進行文獻初篩，之后雙人交叉核對，若遇分歧，則請第3方研究者仲裁決定。首先用EndNote進行文獻篩選，再通過人工閱讀文獻標題和摘要排除文獻完成初篩；之后通過閱讀全文，根據納入及排除標準完成復篩。提取資料的內容包括研究作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預措施（握球頻率/握力程度/持續(xù)時間）、導管型號、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0［9］對納入的RCT進行隨機序列、分配隱藏、盲法、意向性分析、選擇性報告和其他偏倚風險評估。對納入的自身前后對照試驗采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的類試驗研究真實性評價工具［10］，包括9個條目：1）是否清晰闡述了研究中的因果關系；2）各組間基線是否具有可比性；3）各組接受的其他措施是否相同；4）是否設立了對照組；5）是否在干預前后對結局指標實施多維度測量；6）隨訪是否完整；7）是否采用相同方式對各組結局指標進行測量；8）結局指標測量方法是否可信；9）資料分析方法是否恰當。若有分歧則請第3方研究者決定。分別將完全滿足、部分滿足、完全不滿足上述標準質量等級評為A級、B級、C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.4軟件進行數據分析，網狀Meta分析使用基于貝葉斯理論的Stata 16軟件繪制網狀關系圖與漏斗圖。腋靜脈單位時間內血液流速為連續(xù)性變量，采用標準均方差（SMD）和95％置信區(qū)間（CI）作為效應指標；上肢靜脈血栓發(fā)生率為二分類變量，采用比值比（OR）和95％CI作為效應指標。首先，采用I2和P判斷研究間的統(tǒng)計學異質性，若I2＜50％且P≥0.1，則認為各研究間異質性可接受，采用固定效應模型；若I2≥50％且P＜0.1，則認為各研究間異質性較大，采用隨機效應模型。納入的干預措施若不存在閉合環(huán)則無需進行不一致性檢驗。對多種運動干預措施進行比較后，計算各干預措施曲線下面積（surface under the culumative ranking，SUCRA），根據SUCRA值對干預措施進行排序，SUCRA值越大表明干預效果越好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫共獲得相關文獻324篇，其中英文48篇，中文文獻276篇。剔除不符合納入、排除標準的文獻318篇，最終納入6篇［11－16］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入6篇［11－16］文獻，其中5篇RCT［11－15］和1篇自身前后對照試驗［16］，涉及620例病人，除常規(guī)運動外，包括4項干預措施：不考慮握力大小僅每次握球維持10 s、使用最大握力每次維持時間＞5 s、使用部分握力每次維持時間＜5 s、使用部分握力每次維持時間≥5 s。所有納入研究基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學質量

由于本研究無法對研究對象和研究者設盲，因此，2名研究者在對納入的5篇RCT進行質量評價時對該條目均評為“不清楚”。1篇自身前后對照試驗在進行質量評價時僅對第3個條目評價為“不清楚”，其余均為“是”。故6篇文獻評價結果均為B級。納入RCT偏倚風險評估圖見圖2。

2.4 傳統(tǒng)Meta分析結果

2.4.1 腋靜脈單位時間內血流速度

共5篇［11－14，16］文獻報道了PICC置管腫瘤病人術后腋靜脈單位時間內血流速度。結果顯示，與對照組相比，握球維持10 s、部分握力維持≥5 s、最大握力維持≥5 s干預效果更加明顯；當握力大小相同時，部分握力維持＜5 s比部分握力維持≥5 s效果更明顯，見表2。

2.4.2 上肢靜脈血栓發(fā)生率

共5篇［11－15］文獻報道了PICC置管腫瘤病人術后上肢靜脈血栓發(fā)生率。結果顯示，與對照組相比，握球運動維持10 s、部分握力維持≥5 s、最大握力維持≥5 s護理組上肢靜脈血栓發(fā)生率更低；當握力大小相同時，部分握力維持≥5 s與部分握力維持＜5 s比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.5 網狀Meta分析

2.5.1 網狀結構圖

兩點之間有連線說明二者有直接比較，圖中圓點越大說明樣本量越多，線條越粗代表研究數量越多。腋靜脈單位時間內血流速度的網狀結構圖顯示，納入的研究中關于部分握力持續(xù)≥5 s和常規(guī)運動二者的樣本量較大、研究最多，見圖3。由于該網狀關系圖沒有形成閉合環(huán)因此無需進行不一致性檢驗。上肢靜脈血栓發(fā)生率的網狀結構圖為星狀結構，未形成閉合環(huán)，因此無需進行不一致性檢驗。結果顯示，對常規(guī)運動和部分握力維持≥5 s進行對比的樣本量最多，對部分握力維持時間≥5 s與部分握力維持＜5 s的研究數量最多，見圖4。

2.5.2 不同程度握力運動對腋靜脈單位時間內血液流速影響的網狀Meta分析結果

共產生10個兩兩比較，有9個比較差異有統(tǒng)計學意義。對腋靜脈單位時間內血流速度影響方面，1）與常規(guī)運動相比，握球運動維持10 s［SMD=2.52，95%CI（1.99，3.05）］、部分握力維持＜5 s［SMD=6.83，95%CI（6.16，7.49）］、部分握力維持≥5 s［SMD=2.75，95%CI（2.35，3.14）］、最大握力維持≥5 s［SMD=11.07，95%CI（9.48，12.66）］效果更有優(yōu)勢；2）與部分握力維持＜5 s相比，最大握力維持≥5 s［SMD=4.24，95%CI（2.52，5.96）］效果更明顯；3）與部分握力維持≥5 s相比，最大握力維持≥5 s［SMD=8.55，95%CI（6.87，10.22）］、部分握力維持＜5 s［SMD=4.08，95%CI（3.55，4.61）］更具優(yōu)勢；4）與握球運動維持10 s相比，最大握力維持≥5 s［SMD=8.55，95%CI（6.87，10.22）］和部分握力維持＜5 s［SMD=4.30，95%CI（3.45，5.15）］效果更明顯。

2.5.3 不同程度握力運動對上肢靜脈血栓發(fā)生率影響的網狀Meta分析結果

共產生10個兩兩比較，有3個比較差異有統(tǒng)計學意義。對上肢靜脈血栓發(fā)生率影響方面，與常規(guī)護理相比，握球運動維持10 s［OR=0.25，95%CI（0.10，0.59）］、部分握力維持≥5 s［OR=0.20，95%CI（0.07，0.55）］、最大握力維持≥5 s［OR=0.21，95%CI（0.06，0.79）］發(fā)生率更低。

2.5.4 等級排序

腋靜脈單位時間內血液流速的SUCRA值由高到低為最大握力維持≥5 s（100.0％）、部分握力維持＜5 s（75.0％）、部分握力維持≥5 s（43.9％）、握球維持10 s（31.1％）、常規(guī)運動（0.0％），見圖5。上肢靜脈血栓發(fā)生率的SUCRA值由高到低為部分握力維持≥5 s（77.9％）、最大握力維持≥5 s（73.6％）、握球維持10 s（52.6％）、部分握力維持＜5 s（34.4％）、常規(guī)運動（11.4％），見圖6。

2.6 發(fā)表偏倚

以效應量為橫坐標，效應量的標準誤為縱坐標繪制校正比較漏斗圖。腋靜脈單位時間內血液流速漏斗圖與上肢靜脈血栓發(fā)生率漏斗圖結果均顯示，各研究基本圍繞著X=0對稱分布，但并非所有圓點均呈現對稱分布，可認為本研究可能存在小樣本效應或發(fā)表偏倚，見圖7、圖8。進一步采用Egger′s檢驗和Begg′s檢驗對發(fā)表偏倚進行評估。腋靜脈單位時間內血液流速Begg′s檢驗結果顯示，Z=1.47，P=0.142（P＞0.05），提示數據分析受到發(fā)表偏倚的影響較??；Egger′s檢驗中P=0.045（P＜0.05），提示可能存在發(fā)表偏倚，分析原因可能與本研究所納入樣本量較少有關；上肢靜脈血栓發(fā)生率Begg′s檢驗結果，Z=－1.47，P=0.142（P＞0.05），Egger′s檢驗中P=0.86（P＞0.05），均表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 納入研究的基本情況

本研究納入的6篇文獻質量等級均為B級。RCT中1篇［11］使用了隨機信封，3篇［12－13，15］使用了隨機數字表法、1篇［13］使用了拋硬幣法。1篇［11］文獻提到了分配隱藏。本研究雖無法對研究者和研究對象設盲，但其主要測量指標為彩色多普勒超聲，結果較為客觀。6篇文獻無不完整數據報告，均比較了研究對象的基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究僅納入6篇文獻，但涉及的干預措施共5種，可能會導致結果出現一定的偏倚。

3.2 不同干預措施對腋靜脈單位時間內血液流速的影響

由于腫瘤病人血液系統(tǒng)大多處于高凝狀態(tài)，且靜脈腔內置入導管也會使管腔狹窄、血流速度下降并導致血液淤積，最終易導致不良事件發(fā)生甚至中斷臨床治療、降低病人生活質量［17－18］。有研究表明，相對于靜息狀態(tài)下，在肌肉收縮之間的放松階段的血流量是平均血流量的3倍［19］。在握球運動時，血管壁內皮細胞受到牽拉力和切應力的雙重作用，會引起內皮細胞釋放前列腺環(huán)素和一氧化氮，使血管擴張進而增加靜脈血流速度。因此，功能鍛煉對PICC置管的腫瘤病人至關重要。故本研究結合傳統(tǒng)Meta分析和網狀Meta分析結果，通過對常規(guī)護理鍛煉、握球運動維持10 s、部分握力維持＜5 s、部分握力維持≥5 s、最大握力維持≥5 s進行效果排序，排序概率結果顯示，使用最大握力維持≥5 s的干預效果最佳，其次為使用部分握力維持＜5 s和使用部分握力維持≥5 s，常規(guī)運動鍛煉對增大腋靜脈血液流速的影響效果最不明顯。綜上所述，可以初步認為要求握球時間≥5 s的運動鍛煉對增大腋靜脈血液流速有重要作用，在臨床實踐中可以優(yōu)先考慮使用最大握力，每次握球持續(xù)時間≥5 s。這與周曄等［20－21］的研究結果一致。但也有研究表明，握球運動耗時越長，病人運動依從性就越低。代鳳等［16］的研究顯示，相對于維持時間＞5 s的握球運動，每次握球持續(xù)2 s休息2 s的鍛煉方法對改善血流速度最有效。導致該差異的原因可能是后者的研究對象里女性病人較多，握力普遍偏小容易產生疲勞，對每次握球維持≥5 s難以耐受；也可能是由于各研究的干預時長和隨訪時長不同導致的差異，對于該差異仍有待于進一步驗證。此外，有研究者表明，對上肢進行壓迫療法也是常見的非藥物、非侵入性治療方式，可減少組織腫脹并增加肌肉收縮力，有效增加上肢靜脈血流速度［22－23］，一般40 mmHg的壓力值可達到握拳引起的上肢血流速度水平，臨床實踐中可結合使用。

3.3 不同干預措施對上肢靜脈血栓發(fā)生率的影響

血栓形成的三大因素包括血管內膜損傷、血流速度減緩和血液的高凝狀態(tài)［24］。因此，PICC導管相關性靜脈血栓形成的因素可能是由于管腔留置在靜脈內對血管壁造成一定損傷，對血流形成阻力，且癌細胞可以產生并釋放促凝劑和纖溶蛋白以及炎癥細胞因子激活凝血系統(tǒng)［25］，使靜脈血流速度變緩，或病人恐懼患側肢體運動，最終導致靜脈血栓形成。有研究表明，導管相關性靜脈血栓發(fā)生率隨著時間的推移呈先高后低再升高的趨勢［26］，故PICC置管病人應盡早進行上肢鍛煉，適當的手部鍛煉可加強上肢肌群收縮，增加肌群收縮后負荷，促進上肢血液和淋巴液回流，使血流速度增加。本研究在上肢靜脈血栓發(fā)生率方面對5種不同干預措施的效果排序概率結果顯示，使用部分握力維持≥5 s的血栓發(fā)生率最低，其次為使用最大握力維持≥5 s和握球維持10 s，常規(guī)運動護理的血栓發(fā)生率最高，可以初步認為要求握球時長為≥5 s的運動鍛煉對增大腋靜脈血液流速有重要作用，在臨床實踐中可以優(yōu)先考慮使用部分握力，每次握球持續(xù)時間≥5 s，以降低上肢靜脈血栓發(fā)生率。王亦男等［27］研究結果也表明，將握力球捏至原1/2大小，握拳10 s、放松10 s的患側上肢運動可有效降低靜脈血栓發(fā)生率，與本研究結論一致。除此之外，國外有研究者對住院病人PICC導管相關性靜脈血栓發(fā)生率和風險進行了薈萃分析［28］，認為醫(yī)務人員置管技術對病人并發(fā)靜脈血栓也起到重要影響。因此，醫(yī)務人員也應盡可能提高穿刺技術，從源頭上減輕病人痛苦。

3.4 臨床實施規(guī)律握球運動的阻礙和建議

3.4.1 臨床實施規(guī)律握球運動的阻礙

由于PICC置管后的腫瘤病人擔心進行上肢運動會帶來不必要的機械性損傷，因而對運動產生恐懼心理，影響臨床實施握球運動鍛煉；癌因性疲乏也會導致病人鍛煉依從性降低；目前，尚未有統(tǒng)一的PICC置管后的握球運動標準和監(jiān)督系統(tǒng)，使功能鍛煉無法達到預期效果。

3.4.2 臨床實施規(guī)律握球運動的建議

1）制定合理化運動方案：對病人進行置管后功能鍛煉個性化健康教育模式［29］?？赏ㄟ^不同年齡、性別及腫瘤類別等在規(guī)范的基礎上進行合適的握球運動設計，或對理解、記憶能力較為低下的病人給予適當的提醒設置。此外，促使病人更多地了解置管后握球運動的益處，降低運動恐懼感以更好地保證其功能鍛煉依從性。對此，Lahham等［30］表示，病人居家鍛煉時記錄日記可有效確保功能鍛煉規(guī)范進行。2）加強照護者的功能鍛煉參與感：促進病人和照護者形成一體化的護理體系，為病人充分提供情感支持，可有效提高病人自主運動意愿及自信心［31］。3）進一步規(guī)范PICC置管腫瘤病人握球運動的標準：目前不同研究對不同時長、強度、頻率的握球運動看法不一，臨床上實施的運動方案也無統(tǒng)一標準，應開展PICC?？谱o士培訓，加強對該領域的研究，為臨床提供更科學的證據指導。4）加強與“互聯網＋”的聯合：利用微信等社交平臺建立醫(yī)護人員與病人之間的溝通橋梁，設計及使用相關軟件，加強對病人的監(jiān)督，并定期向病人推送PICC相關科學知識，以利于病人加強握球運動，促進功能恢復。

3.5 本研究存在的局限性

本研究雖全面檢索了中英文數據庫，檢索策略齊全，但納入的研究數量及國外文獻較少，可能會導致一定的偏倚。由于干預方式本身的特殊性，所納入文獻的干預措施在時長、強度、頻率等方面不完全一致，最終結論仍有待于進一步驗證。

4 小結

目前，臨床對于PICC置管的腫瘤病人患側肢體運動方案在時長、頻率、力度等方面仍然沒有統(tǒng)一標準，且研究者對不同的握球時長有不同看法，難以指導臨床護理合理落實方案。本研究根據所納入的文獻對5種不同運動干預措施進行了網狀Meta分析，其中最大握力每次維持≥5 s對增加腋靜脈血流速度效果最顯著，部分握力每次維持≥5 s對降低上肢靜脈血栓發(fā)生率效果最佳。因此，綜合考慮排序結果，在臨床實踐中為腫瘤病人選擇運動方案時推薦每次握球時間≥5 s，后期根據靜脈內血流動力的變化情況對握球運動的時長、力度、強度進行動態(tài)調整。鑒于目前納入文獻有限，且由于納入文獻研究設計的特殊性難以實施盲法，未來仍然需要開展大樣本、高質量的RCT對不同程度的握球運動措施進行更加準確的亞組分析或網狀Meta分析，以期為臨床統(tǒng)一運動標準提供更多的循證證據。

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（收稿日期：2023－06－08；修回日期：2023－12－29）

（本文編輯賈小越）

基金項目 2021年安徽省護理學會科研課題，編號：AHHLa202104

作者簡介 劉玉婷，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 黃家麗，E－mail：2573114749@qq.com

引用信息 劉玉婷，單媛媛，鄧雨欣，等.握球運動對PICC置管腫瘤病人導管相關性并發(fā)癥預防效果的網狀Meta分析［J］.循證護理，2024，10（2）：202－210.