任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中后上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

項(xiàng)育枝 陳逸浩 畢照東 劉蘭蘭 王鶴瑋

摘 要 腦卒中屬高致殘率疾病，患者遺留的上肢功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)能力及其質(zhì)量。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training， TOT）是腦卒中后上肢功能康復(fù)的前沿治療技術(shù)，它以運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，將任務(wù)融入特定情境中，梯度式調(diào)整訓(xùn)練難度，通過反饋和重復(fù)激發(fā)患者的內(nèi)部動(dòng)機(jī)，從而產(chǎn)生內(nèi)驅(qū)力，加速患者肢體功能恢復(fù)。在腦卒中早期，TOT可用于上肢功能輕中度損傷患者，預(yù)防廢用性上肢功能衰退；在腦卒中恢復(fù)期，TOT基于任務(wù)導(dǎo)向的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)患者腦功能重組，加速患者上肢功能恢復(fù)；在腦卒中后遺癥期，TOT可強(qiáng)化患者上肢相關(guān)的作業(yè)活動(dòng)和作業(yè)技能表現(xiàn)，提高患者的生活自理能力和社會(huì)參與度，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。梯度式TOT與三級(jí)康復(fù)模式相匹配，能最大限度地減輕患者殘疾。本文圍繞TOT在腦卒中恢復(fù)不同階段的康復(fù)應(yīng)用，對(duì)國內(nèi)外近年來的研究進(jìn)展作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 腦卒中 上肢功能

中圖分類號(hào)：R493； R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）03-0003-06

引用本文 項(xiàng)育枝， 陳逸浩， 畢照東， 等. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中后上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（3）： 3-8； 15.

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（82102665）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)“揚(yáng)帆計(jì)劃”項(xiàng)目（21Y1404600、21YF1404600）；上海市靜安區(qū)衛(wèi)生科研課題面上項(xiàng)目（2021MS17）；上海市靜安區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2021PY04）

Progress of application of task-oriented training in upper limb function rehabilitation after stroke

XIANG Yuzhi1， CHEN Yihao2， BI Zhaodong2， LIU Lanlan1， WANG Hewei2

（1. Department of Intensive Care Rehabilitation， Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Stroke is a disease with high disability rate， and the residual upper limb dysfunction significantly affects the patients ability and quality of daily life. Task-oriented training （TOT） is a cutting-edge treatment technology for upper limb functional rehabilitation in stroke. It is based on motor control and motor learning， integrating tasks into specific environments， adjusting training difficulty in a stepped manner， stimulating the patients self-efficacy through feedback and repetition， and accelerating the patients limb functional recovery. In the early stages of stroke， TOT can be used for patients with mild to moderate upper limb function impairments to prevent disuse-related functional decline； during the recovery period of stroke， based on task-oriented activity training， TOT can promote the reorganization of brain function in patients and accelerate the recovery of upper limb function； during the sequelae of stroke， TOT can enhance the daily activities related to the upper limbs of patients， improve their functional independence， and help them return to their families and society. The stepped TOT training is matched with a three-level rehabilitation mode， which can minimize the disability in patients. This article focuses on the application of TOT in the different stages of stroke recovery and summarizes the research progress at home and abroad in recent years.

KEY WORDS task-oriented training； stroke； upper extremity function

全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國目前的腦卒中患病率為1 700/10萬，腦卒中后的高致殘率給患者、家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。腦卒中后上肢功能障礙是康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是影響患者生活自理能力的關(guān)鍵因素之一[3]。康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心是促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。依循全周期康復(fù)理念，進(jìn)行全周期功能保護(hù)[4-5]，可有效預(yù)防和減少腦卒中患者殘疾的發(fā)生。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training， TOT）是腦卒中后上肢功能康復(fù)的重要治療技術(shù)[6]，其能通過環(huán)境設(shè)置、任務(wù)分析、反饋和重復(fù)訓(xùn)練，有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和日常生活活動(dòng)能力[7]。腦卒中后的康復(fù)周期較長，不同恢復(fù)階段患者的功能障礙并不一致，故TOT也需按階段階梯設(shè)置和應(yīng)用。本文梳理國內(nèi)外近年來有關(guān)TOT的研究進(jìn)展，對(duì)TOT用于腦卒中后各恢復(fù)階段上肢功能康復(fù)的實(shí)施要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和討論。

1 TOT概況

1.1 TOT的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

澳大利亞Janet Carr和Robert Shepherd于1987年提出了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論（motor relearning programme），該理論將中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)視為再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，綜合運(yùn)用神經(jīng)科學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、行為學(xué)等多學(xué)科相關(guān)理論和知識(shí)，在患者主動(dòng)、積極參與下，通過讓患者反復(fù)練習(xí)與真實(shí)生活相關(guān)的具體作業(yè)或活動(dòng)任務(wù)，加強(qiáng)訓(xùn)練過程中的以任務(wù)為單元的學(xué)習(xí)輸入，從而幫助患者實(shí)現(xiàn)功能重塑[8-9]。

TOT是已經(jīng)臨床證實(shí)能有效改善腦卒中后患者上肢功能障礙的康復(fù)治療方法，現(xiàn)已被全球多項(xiàng)權(quán)威的腦卒中康復(fù)治療指南推薦應(yīng)用[10-12]。其中，《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[10]推薦，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2016年美國心臟協(xié)會(huì)和美國腦卒中協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的成人腦卒中康復(fù)治療指南[11]推薦，在實(shí)施腦卒中后上肢功能康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行功能性和特定的任務(wù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者個(gè)體情況逐漸增加難度，通過重復(fù)和漸進(jìn)式的任務(wù)設(shè)置，促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2015年更新的加拿大腦卒中康復(fù)實(shí)踐指南[12]針對(duì)患者上肢功能康復(fù)治療提出了兩項(xiàng)基本原則：一是患者應(yīng)主動(dòng)參與有意義的重復(fù)性的、漸進(jìn)式的特定任務(wù)和目標(biāo)導(dǎo)向的訓(xùn)練，從而增強(qiáng)上肢運(yùn)動(dòng)控制并促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)（證據(jù)水平：恢復(fù)早期和恢復(fù)后期均A級(jí)）；二是訓(xùn)練應(yīng)強(qiáng)調(diào)上肢任務(wù)設(shè)置的功能性，應(yīng)模擬日常生活中作業(yè)活動(dòng)的部分或全部技能（證據(jù)水平：恢復(fù)早期和恢復(fù)后期均A級(jí)）。從這些指南推薦可知，TOT用于腦卒中后上肢功能康復(fù)有明確的證據(jù)支持，且其能用于腦卒中后不同恢復(fù)階段的患者。

1.2 TOT的特點(diǎn)和要素

傳統(tǒng)的神經(jīng)促通治療技術(shù)通過抑制腦卒中患者的異常運(yùn)動(dòng)模式來促進(jìn)其動(dòng)作的恢復(fù)，TOT則以功能恢復(fù)和活動(dòng)參與為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)有主觀能動(dòng)性的任務(wù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者康復(fù)的重要性[6]。TOT注重心理作用和生理作用的雙重效應(yīng)，以特定的作業(yè)需求和任務(wù)所需外部環(huán)境為基礎(chǔ)設(shè)置對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容，并在訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的個(gè)體需求及其功能水平分階段調(diào)整任務(wù)的難易程度，保持任務(wù)的可完成性和可操作性，同時(shí)治療師充分運(yùn)用正向反饋激勵(lì)和積極心理反饋機(jī)制，誘導(dǎo)受損大腦殘留組織的功能重組，加速受損區(qū)域神經(jīng)組織的再生，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑[13]。Timmermans等[14]指出，治療師給予患者的反饋、足夠明確的任務(wù)目標(biāo)和分階段訓(xùn)練是影響TOT效果的關(guān)鍵因素。Paik等[15]則指出，TOT的內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際生活環(huán)境相融合，盡可能采用日常生活場(chǎng)景中的道具，并認(rèn)為雙側(cè)訓(xùn)練的TOT比單側(cè)訓(xùn)練的TOT更有效?？偟膩碚f，TOT是一種相對(duì)發(fā)散式的訓(xùn)練框架，其不是一種步驟明確的訓(xùn)練方法，而是一種臨床康復(fù)思維的體現(xiàn)，核心在于康復(fù)治療方案的個(gè)體化設(shè)置。

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和發(fā)展，TOT已在康復(fù)醫(yī)學(xué)中展現(xiàn)具有廣泛的應(yīng)用范圍和良好的訓(xùn)練效果，并可與諸多經(jīng)典的康復(fù)設(shè)備或技術(shù)如經(jīng)顱電刺激、鏡像治療、肌肉力量訓(xùn)練等聯(lián)合應(yīng)用[16]。TOT的適用性廣、效果好，在康復(fù)領(lǐng)域受到普遍關(guān)注和重視。

1.3 TOT的范式

在國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中，已有多種TOT范式的描述，例如目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練[17]、特定任務(wù)訓(xùn)練[18]、功能性任務(wù)訓(xùn)練[19]等。盡管不同范式在內(nèi)涵和應(yīng)用方法上有細(xì)微的差異，但核心要素是相通的，包括激發(fā)患者的訓(xùn)練動(dòng)機(jī)、提高患者的自我管理能力、強(qiáng)化患者的運(yùn)動(dòng)技能等[8-9]。

以“加速技能獲得計(jì)劃”（Accelerated Skill Acquisition Program， ASAP）為例，該范式源自美國國家衛(wèi)生研究院開展的一項(xiàng)臨床隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)“跨學(xué)科綜合手臂康復(fù)評(píng)價(jià)”（Interdisciplinary Comprehensive Arm Rehabilitation Evaluation）[20]。ASAP基于神經(jīng)科學(xué)的最新證據(jù)，以結(jié)構(gòu)化和任務(wù)為導(dǎo)向的上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃為核心內(nèi)容，臨床研究已證實(shí)其是一種有效的、可重復(fù)的訓(xùn)練模式。ASAP有7項(xiàng)主要原則：①保證訓(xùn)練任務(wù)的挑戰(zhàn)性和有意義；②處理重要且可改變的損傷；③通過超負(fù)荷和特異性增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力；④在動(dòng)作的組織中保持自然的目標(biāo)導(dǎo)向性；⑤特定任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)避免人為的任務(wù)分解；⑥給予患者主動(dòng)參與自我導(dǎo)向、可行且期待的訓(xùn)練內(nèi)容的機(jī)會(huì)；⑦通過建立自信和培養(yǎng)自我管理能力來平衡當(dāng)下和今后目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技巧和能力的高效恢復(fù)，同時(shí)通過達(dá)成特定任務(wù)的成就感來提高自我效能和自我驅(qū)動(dòng)力。這些原則進(jìn)一步展現(xiàn)了TOT的發(fā)散式訓(xùn)練框架的特點(diǎn)，康復(fù)治療師在臨床應(yīng)用時(shí)要在把握原則的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的需求靈活進(jìn)行任務(wù)的設(shè)計(jì)和調(diào)整。

2 TOT在腦卒中恢復(fù)不同階段上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

腦卒中的恢復(fù)可分為3個(gè)階段，即早期（腦卒中發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)）、恢復(fù)期（1～6個(gè)月）和后遺癥期（>6個(gè)月）[21]。其中，腦卒中早期是急救和穩(wěn)定病情的階段，治療原則是緩解癥狀，避免腦卒中復(fù)發(fā)，并開展患者早期功能康復(fù)治療；腦卒中恢復(fù)期患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，肢體功能逐漸恢復(fù)，康復(fù)治療在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)醫(yī)院開展，須針對(duì)患者的上肢功能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練[22]；腦卒中后遺癥期時(shí)仍有部分患者遺留上肢或手功能障礙，康復(fù)治療的目標(biāo)是提高患者的日常生活活動(dòng)能力，幫助患者回歸家庭和社會(huì)[23]。

因?yàn)槟X卒中的恢復(fù)是階梯式的，故對(duì)應(yīng)開展的TOT也應(yīng)以階梯方式進(jìn)行。在腦卒中早期，TOT可用于上肢功能輕中度損傷患者，預(yù)防廢用性上肢功能衰退；在腦卒中恢復(fù)期，TOT能通過任務(wù)導(dǎo)向性的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者腦功能的重組，加速患者上肢功能的恢復(fù)；在腦卒中后遺癥期，TOT可通過強(qiáng)化上肢相關(guān)的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，提高患者的功能獨(dú)立性，幫助患者回歸家庭和社會(huì)[9]。階梯式TOT與三級(jí)康復(fù)模式相匹配，能最大限度地保護(hù)患者的功能，減輕患者的殘疾。在臨床實(shí)踐中，為了實(shí)現(xiàn)階梯式TOT，需要根據(jù)患者的恢復(fù)階段和功能水平來調(diào)整訓(xùn)練的難易程度，這既可體現(xiàn)在改變目標(biāo)物的形狀、重量或尺寸，也可表現(xiàn)為改變訓(xùn)練中的運(yùn)動(dòng)距離、外界阻力或訓(xùn)練時(shí)長等[24]。

2.1 TOT在腦卒中早期上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

在腦卒中早期，TOT主要用于上肢功能輕中度損傷患者，以預(yù)防廢用性上肢功能衰退[25]。研究顯示，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行適度的早期訓(xùn)練有益[26]。國內(nèi)外腦卒中康復(fù)相關(guān)指南也都推薦，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，應(yīng)開展循序漸進(jìn)的早期主動(dòng)功能訓(xùn)練[10-12， 21]。

Bernhardt等[26]在腦卒中病程平均為8 d的患者中比較了3周強(qiáng)化訓(xùn)練方案與常規(guī)治療的康復(fù)效果，結(jié)果顯示訓(xùn)練強(qiáng)度越高，患者的功能恢復(fù)越好。Christie等[27]考察了TOT對(duì)急性期腦卒中患者上肢功能獨(dú)立性的影響，結(jié)果顯示基于小組訓(xùn)練的TOT能有效改善患者的著裝能力。van Vliet等[28]比較了特定任務(wù)重復(fù)訓(xùn)練與Bobath訓(xùn)練對(duì)腦卒中早期患者手部靈巧性的影響，結(jié)果顯示TOT的效果并不優(yōu)于神經(jīng)促通技術(shù)。Winstein等[29]的研究亦顯示，TOT在改善腦卒中早期患者上肢力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面并不優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。這些研究結(jié)果提示，腦卒中早期患者的上肢功能恢復(fù)可能主要依賴于自發(fā)性恢復(fù)，此階段開展TOT的效果并不明確，尚需得到更多臨床隨機(jī)、對(duì)照研究數(shù)據(jù)的支持。

盡管TOT單獨(dú)用于腦卒中早期患者的康復(fù)效果并不明確，但TOT聯(lián)合其他康復(fù)治療技術(shù)應(yīng)用卻表現(xiàn)出良好的臨床潛力。桂小彤[30]的研究發(fā)現(xiàn)，TOT聯(lián)合鏡像治療能促進(jìn)腦卒中恢復(fù)早期患者的上肢功能恢復(fù)。朱元霄等[31]的研究顯示，一對(duì)一或小組TOT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可顯著改善腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，TOT聯(lián)合頭皮針治療能顯著促進(jìn)腦卒中后痙攣上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[32]。一項(xiàng)大樣本量的臨床隨機(jī)、對(duì)照研究證實(shí)，多樣化的TOT（患側(cè)手從各個(gè)方向拿、放、推、拉、捏、松各種物品）結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著改善腦卒中早期患者的上肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能[33]。

總之，TOT用于腦卒中早期康復(fù)具有一定的可行性，而TOT聯(lián)合其他康復(fù)治療技術(shù)的效果可能優(yōu)于單純應(yīng)用TOT的效果。

2.2 TOT在腦卒中恢復(fù)期上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

腦卒中恢復(fù)期是腦卒中康復(fù)的最佳時(shí)期，該階段患者上肢功能的主要表現(xiàn)為出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，同時(shí)肌張力逐漸得到控制，腕、手功能逐漸被誘發(fā)出來[34]。TOT用于腦卒中恢復(fù)期上肢功能康復(fù)的效果已得到大量臨床研究的確認(rèn)。H？gg等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)臨床隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)顯示，腦卒中恢復(fù)期患者需要進(jìn)行手和上肢功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，而在訓(xùn)練效果方面，TOT優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。Thant等[36]對(duì)亞急性腦卒中偏癱患者的研究也顯示，TOT組患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity， FMA-UE）和Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試評(píng)分在經(jīng)2周訓(xùn)練后均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組的患者。王秋純等[37]以20例腦卒中病程1～5個(gè)月的患者為對(duì)象，隨機(jī)分為TOT組和常規(guī)康復(fù)治療（應(yīng)用Bobath、Rood、Brunnstrom等康復(fù)技術(shù)）組并各進(jìn)行4周的干預(yù)，結(jié)果顯示2組患者的FMA-UE和改良Barthel指數(shù)評(píng)分均有所改善，但TOT組患者的改善程度顯著更大。

在腦卒中恢復(fù)期，TOT聯(lián)合其他康復(fù)治療手段對(duì)患者上肢功能恢復(fù)也有顯著的促進(jìn)作用。鄧丹丹[38]研究了TOT聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，研究以82例腦卒中恢復(fù)期患者為對(duì)象并進(jìn)行持續(xù)6周的干預(yù)，結(jié)果顯示患者FMA-UE和改良Barthel指數(shù)評(píng)分均有不同程度的改善，且患側(cè)手的握力和捏力顯著提高。隨著康復(fù)工程技術(shù)的快速發(fā)展，各類上肢康復(fù)機(jī)器人的應(yīng)用漸趨廣泛。杜濱紅等[39]探索了基于TOT的上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示經(jīng)4周干預(yù)，患者的FMA-UE評(píng)分、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著改善。由于重度功能障礙的腦卒中患者難以完成主動(dòng)功能訓(xùn)練，此時(shí)應(yīng)用機(jī)器人輔助的TOT是較為理想的替代方法[40]。

然而，也有一些研究表明，TOT對(duì)腦卒中恢復(fù)期上肢功能康復(fù)的效果與同等強(qiáng)度的常規(guī)作業(yè)治療效果相當(dāng)。例如，Winstein等[41]比較了結(jié)構(gòu)化TOT和常規(guī)作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者中度上肢功能障礙的改善效果，結(jié)果顯示較高強(qiáng)度的TOT的效果并不優(yōu)于同等強(qiáng)度的常規(guī)作業(yè)治療效果。Blennerhassett等[42]的研究也顯示，對(duì)于住院腦卒中患者，TOT的效果與同等強(qiáng)度的常規(guī)康復(fù)治療效果相當(dāng)。因此，盡管有證據(jù)支持TOT用于腦卒中恢復(fù)期上肢功能康復(fù)，但若想獲得優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療的效果，還需在TOT的個(gè)體化方案設(shè)計(jì)、適用患者群體篩選和評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇等方面進(jìn)行更多、更深入的探索。

總之，TOT用于腦卒中恢復(fù)期上肢功能康復(fù)的效果較為顯著，能有效提高患者的上肢功能和日常生活活動(dòng)能力，有效預(yù)防功能殘疾的發(fā)生和發(fā)展。

2.3 TOT在腦卒中后遺癥期上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

由于經(jīng)濟(jì)因素、康復(fù)意識(shí)等問題，目前臨床上對(duì)腦卒中后遺癥期患者的康復(fù)治療不夠重視，致使患者出現(xiàn)功能減退和不同程度的殘疾[43]。腦卒中后遺癥期患者的神經(jīng)功能恢復(fù)逐漸趨于穩(wěn)定，此階段患者的康復(fù)重點(diǎn)在于維持已有的肢體功能，并最大限度地進(jìn)一步激發(fā)患者殘留的恢復(fù)潛力，訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)參考TOT的核心原則，著重于日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練和提高，最終幫助患者回歸家庭和社會(huì)[21]。

Macko等[44]考察了基于TOT的漸進(jìn)式有氧訓(xùn)練對(duì)慢性腦卒中偏癱患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)持續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月后，患者的最大耗氧量提高，且運(yùn)動(dòng)時(shí)的能耗水平有所下降。李曉軍等[45]考察了TOT用于老年腦卒中偏癱患者的治療效果，干預(yù)內(nèi)容為TOT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，評(píng)估指標(biāo)包括FMA-UE、改良Barthel指數(shù)和老年人身體移動(dòng)量表評(píng)分。研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用TOT可顯著改善患者的上下肢功能和日常生活活動(dòng)能力。Lang等[18]考察了TOT的訓(xùn)練強(qiáng)度對(duì)腦卒中后特定任務(wù)上肢功能訓(xùn)練效果的影響。研究將85例患者隨機(jī)分為4個(gè)訓(xùn)練強(qiáng)度組，并進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)、功能訓(xùn)練等康復(fù)治療，結(jié)果顯示較高訓(xùn)練強(qiáng)度組和低訓(xùn)練強(qiáng)度組患者的訓(xùn)練效果沒有顯著差異，說明訓(xùn)練強(qiáng)度并不是影響腦卒中后遺癥期上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵因素。因此，在進(jìn)行TOT設(shè)計(jì)時(shí)，不應(yīng)單純追求訓(xùn)練強(qiáng)度，而應(yīng)注重患者的主動(dòng)參與度和任務(wù)的質(zhì)量[8]。

TOT適用于腦卒中后遺癥期上肢功能康復(fù)，且可與其他多種康復(fù)治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。戚紅亮[46]考察了TOT聯(lián)合肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和步行能力。TOT聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation， tDCS）也能顯著提高腦卒中患者的FMA-UE和布勒茨手部測(cè)試評(píng)分[47]。Carrico等[48]的研究將36例慢性期腦卒中重度偏癱患者分為2組，分別給予TOT聯(lián)合周圍神經(jīng)電刺激和偽刺激治療，結(jié)果顯示加用周圍神經(jīng)電刺激可以增強(qiáng)TOT的效果。這些研究結(jié)果提示，在未來TOT的研究和應(yīng)用中應(yīng)關(guān)注TOT與其他康復(fù)治療技術(shù)的協(xié)同效應(yīng)。

總之，TOT在腦卒中后遺癥期上肢功能康復(fù)中有較好的適用性和治療效果。TOT的核心要素包括訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際生活環(huán)境相融合，這與促進(jìn)腦卒中患者回歸家庭和社會(huì)的目標(biāo)完全一致。

3 TOT促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的神經(jīng)作用機(jī)制

神經(jīng)可塑性是腦卒中康復(fù)的理論基礎(chǔ)，在腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的同時(shí)，其內(nèi)在的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)也在不斷重塑[49]。通過神經(jīng)影像學(xué)和電生理技術(shù)探究TOT促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的機(jī)制是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，這不僅有助于了解腦卒中患者的神經(jīng)重塑規(guī)律，而且有助于闡明TOT的作用原理，對(duì)TOT技術(shù)的發(fā)展和推廣具有重要價(jià)值。

TOT是基于目標(biāo)的康復(fù)訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與的重要性，目前很多研究均認(rèn)為TOT是促進(jìn)腦功能重組的有效方法[50]。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性變化與訓(xùn)練的特定任務(wù)有關(guān)，有研究者發(fā)現(xiàn)重復(fù)動(dòng)作的感覺輸入能改變且增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的可塑性[50]，TOT在促進(jìn)腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)的同時(shí)也會(huì)激活梗死側(cè)大腦皮質(zhì)的功能區(qū)[13]。陳創(chuàng)等[47]考察了TOT聯(lián)合tDCS對(duì)腦卒中患者上肢功能的改善作用，并通過靜息態(tài)功能性磁共振成像技術(shù)探索了其神經(jīng)作用機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在患者上肢功能改善的同時(shí)，患者右側(cè)小腦前葉的低頻振幅顯著增強(qiáng)，表明TOT聯(lián)合tDCS治療可通過增強(qiáng)大腦的自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)來促進(jìn)大腦皮質(zhì)重塑，并促進(jìn)上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。McCombe Waller等[13]通過功能性磁共振成像觀察到，TOT能有效激活腦卒中偏癱患者受損大腦皮質(zhì)的功能區(qū)，促進(jìn)腦功能重組。另有研究認(rèn)為，強(qiáng)化TOT的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的可塑性變化有關(guān)[51]。此外，F(xiàn)razzitta等[52]的研究發(fā)現(xiàn)，任務(wù)導(dǎo)向的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練可提高患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。Abbruzzese等[53]指出，這種血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的提高可能與TOT聯(lián)合有氧訓(xùn)練有關(guān)，因?yàn)橹貜?fù)性、復(fù)雜性的練習(xí)正是運(yùn)動(dòng)依賴性神經(jīng)保護(hù)的基本組成要素。

上述臨床神經(jīng)影像學(xué)研究和基礎(chǔ)研究分別從宏觀和微觀層面對(duì)TOT的神經(jīng)作用機(jī)制作了一定的探究。TOT設(shè)置的具體目標(biāo)及任務(wù)涉及視覺和觸覺的輸入、大腦對(duì)信息的判斷和整合、神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的有效支配等，有助于形成優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動(dòng)程序[41]。

4 小結(jié)

腦卒中的恢復(fù)時(shí)間較長，而TOT依循全周期功能保護(hù)理念，能針對(duì)患者在各個(gè)恢復(fù)階段的恢復(fù)特點(diǎn)，提供科學(xué)且有一定臨床證據(jù)支持的康復(fù)框架：在腦卒中早期，TOT有助于預(yù)防患者功能的衰退，提高患者主動(dòng)參與康復(fù)治療的能力；在腦卒中恢復(fù)期，TOT注重患者功能強(qiáng)化，加速患者功能的恢復(fù)；在腦卒中后遺癥期，TOT側(cè)重提高患者的日常生活活動(dòng)能力，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。當(dāng)然，關(guān)于TOT對(duì)不同恢復(fù)階段腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的促進(jìn)作用，未來仍須開展高質(zhì)量的大樣本量多中心臨床試驗(yàn)來予以進(jìn)一步的驗(yàn)證和明確。TOT促進(jìn)腦卒中后上肢功能康復(fù)的神經(jīng)作用機(jī)制也未完全明了，須作進(jìn)一步的深入研究。此外，適用性更好、效果更顯著的TOT方案亦待進(jìn)一步的研究與開發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1] Rosamond W， Flegal K， Furie K， et al. Heart disease and stroke statistics—2008 update： a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [J]. Circulation， 2008， 117（4）： e25-e146. Erratum in： Circulation， 2010， 122（1）： e10.

[2] 《中國腦卒中防治報(bào)告》編寫組. 《中國腦卒中防治報(bào)告2020》概要[J]. 中國腦血管病雜志， 2022， 19（2）： 136-144.

[3] Veerbeek JM， Kwakkel G， van Wegen EE， et al. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke： a systematic review [J]. Stroke， 2011， 42（5）： 1482-1488.

[4] 夏小迪， 王鶴瑋， 王傳凱， 等. 運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中全周期上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2023， 35（5）： 508-512.

[5] 賈杰. 腦卒中后手功能康復(fù)現(xiàn)狀[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健， 2015， 21（3）： 129-131.

[6] Rensink M， Schuurmans M， Lindeman E， et al. Task-oriented training in rehabilitation after stroke： systematic review [J]. J Adv Nurs， 2009， 65（4）： 737-754.

[7] Israely S， Leisman G， Carmeli E. Improvement in arm and hand function after a stroke with task-oriented training [J]. BMJ Case Rep， 2017， 2017： bcr2017219250.

[8] Boyd LA， Vidoni ED， Wessel BD. Motor learning after stroke： is skill acquisition a prerequisite for contralesional neuroplastic change？ [J]. Neurosci Lett， 2010， 482（1）： 21-25.

[9] Almhdawi KA， Mathiowetz VG， White M， et al. Efficacy of occupational therapy task-oriented approach in upper extremity post-stroke rehabilitation [J]. Occup Ther Int， 2016， 23（4）： 444-456.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組， 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室， 等. 中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐， 2012， 18（4）： 301-318.

[11] Winstein CJ， Stein J， Arena R， et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke， 2016， 47（6）： e98-e169. Erratum in： Stroke， 2017， 48（2）： e78. Erratum in： Stroke， 2017， 48（12）： e369.

[12] Hebert D， Lindsay MP， McIntyre A， et al. Canadian stroke best practice recommendations： stroke rehabilitation practice guidelines， update 2015 [J]. Int J Stroke， 2016， 11（4）： 459-484.

[13] McCombe Waller S， Whitall J， Jenkins T， et al. Sequencing bilateral and unilateral task-oriented training versus task oriented training alone to improve arm function in individuals with chronic stroke [J]. BMC Neurol， 2014， 14： 236.

[14] Timmermans AA， Spooren AI， Kingma H， et al. Influence of task-oriented training content on skilled arm-hand performance in stroke： a systematic review [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2010， 24（9）： 858-870.

[15] Paik YR， Kim SK， Lee JS， et al. Simple and task-oriented mirror therapy for upper extremity function in stroke patients： a pilot study [J]. Hong Kong J Occup Ther， 2014， 24（1）： 6-12.

[16] 徐士偉. 分析現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)對(duì)腦卒中后遺癥期患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]. 大醫(yī)生， 2022， 7（18）： 86-88.

[17] 雷玉鳳， 趙光標(biāo)， 唐茂生. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合上肢機(jī)器人對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2021， 34（3）： 515-517.

[18] Lang CE， Strube MJ， Bland MD， et al. Dose response of task-specific upper limb training in people at least 6 months poststroke： a phase Ⅱ， single-blind， randomized， controlled trial [J]. Ann Neurol， 2016， 80（3）： 342-354.

[19] Pedroso RV， Ayán C， Fraga FJ， et al. Effects of functional-task training on older adults with Alzheimers disease [J]. J Aging Phys Act， 2018， 26（1）： 97-105.

[20] Winstein CJ， Wolf SL， Dromerick AW， et al. Interdisciplinary Comprehensive Arm Rehabilitation Evaluation （ICARE）： a randomized controlled trial protocol [J]. BMC Neurol， 2013， 13： 5.

[21] Zhang T， Zhao J， Li X， et al. Chinese Stroke Association guidelines for clinical management of cerebrovascular disorders： executive summary and 2019 update of clinical management of stroke rehabilitation [J]. Stroke Vasc Neurol， 2020， 5（3）： 250-259.

[22] 曲慶明， 賈杰. 腦卒中康復(fù)相關(guān)指南解讀及展望[J]. 中國醫(yī)刊， 2022， 57（5）： 487-490.

[23] 郭麗云， 田澤麗， 王潞萍， 等. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后遺癥期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 28（7）： 642-644.

[24] 王月麗， 曾明， 姚云海， 等. 振動(dòng)結(jié)合上肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 33（4）： 447-450.

[25] Petruseviciene D， Krisciūnas A. Evaluation of activity and effectiveness of occupational therapy in stroke patients at the early stage of rehabilitation [J]. Medicina （Kaunas）， 2008， 44（3）： 216-224.

[26] Bernhardt J， Godecke E， Johnson L， et al. Early rehabilitation after stroke [J]. Curr Opin Neurol， 2017， 30（1）： 48-54.

[27] Christie L， Bedford R， McCluskey A. Task-specific practice of dressing tasks in a hospital setting improved dressing performance post-stroke： a feasibility study [J]. Aust Occup Ther J， 2011， 58（5）： 364-369.

[28] van Vliet PM， Lincoln NB， Foxall A. Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke： a randomised controlled trial [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2005， 76（4）： 503-508.

[29] Winstein CJ， Rose DK， Tan SM， et al. A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke： a pilot study of immediate and longterm outcomes [J]. Arch Phys Med Rehabil， 2004， 85（4）： 620-628.

[30] 桂小彤. 鏡像療法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響分析[J]. 反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2022， 3（20）： 172-175.

[31] 朱元霄， 肖府庭， 孫瑞. 團(tuán)體任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢及手功能的影響[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2021， 16（6）： 359-360； 370.

[32] 朱宗俊， 肖洪波， 陳瑞全. 頭皮針結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后痙攣上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2014， 26（11）： 77-79.

[33] 鄧麗娟， 吳曉華， 許美珍. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者手功能康復(fù)的療效[J]. 中國處方藥， 2019， 17（3）： 132-134.

[34] 賈杰. 手功能康復(fù)理論與實(shí)踐[M]. 北京： 電子工業(yè)出版社， 2022： 359-409.

[35] H？gg S， Holzgraefe M， Wingendorf I， et al. Upper limb strength training in subacute stroke patients： study protocol of a randomised controlled trial [J]. Trials， 2019， 20（1）： 168.

[36] Thant AA， Wanpen S， Nualnetr N， et al. Effects of taskoriented training on upper extremity functional performance in patients with sub-acute stroke： a randomized controlled trial [J]. J Phys Ther Sci， 2019， 31（1）： 82-87.

[37] 王秋純， 陳紅霞. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能的療效觀察[J]. 中國康復(fù)， 2013， 28（4）： 297-298.

[38] 鄧丹丹. 高頻rTMS聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善作用[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2022， 35（23）： 4118-4120.

[39] 杜濱紅， 馬麗虹， 翟霞， 等. 任務(wù)導(dǎo)向的上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢功能的療效觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 37（11）： 1551-1554.

[40] Klamroth-Marganska V， Blanco J， Campen K， et al. Threedimensional， task-specific robot therapy of the arm after stroke： a multicentre， parallel-group randomised trial [J]. Lancet Neurol， 2014， 13（2）： 159-166.

[41] Winstein CJ， Wolf SL， Dromerick AW， et al. Effect of a taskoriented rehabilitation program on upper extremity recovery following motor stroke： the ICARE randomized clinical trial[J]. JAMA， 2016， 315（6）： 571-581.

[42] Blennerhassett J， Dite W. Additional task-related practice improves mobility and upper limb function early after stroke： a randomised controlled trial [J]. Aust J Physiother， 2004， 50（4）： 219-224.

[43] 章代亮， 潘虹， 付慧， 等. 近年中國腦卒中后遺癥期康復(fù)治療研究進(jìn)展[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2016， 7（20）： 12-14.

[44] Macko RF， Ivey FM， Forrester LW. Task-oriented aerobic exercise in chronic hemiparetic stroke： training protocols and treatment effects [J]. Top Stroke Rehabil， 2005， 12（1）： 45-57.

[45] 李曉軍， 馮麗娜， 余鵑. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2016， 11（4）： 362-363.

[46] 戚紅亮. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后遺癥期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2022， 33（2）： 282-284.

[47] 陳創(chuàng)， 唐朝正， 王桂麗， 等. 經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的靜息態(tài)fMRI研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 31（11）： 1183-1188.

[48] Carrico C， Chelette KC 2nd， Westgate PM， et al. Nerve stimulation enhances task-oriented training in chronic， severe motor deficit after stroke： a randomized trial [J]. Stroke， 2016， 47（7）： 1879-1884.

[49] 王鶴瑋， 賈杰， 孫莉敏. 運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中患者上肢康復(fù)中的應(yīng)用及其神經(jīng)作用機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2019， 41（6）： 473-476.

[50] Richards LG， Stewart KC， Woodbury ML， et al. Movementdependent stroke recovery： a systematic review and metaanalysis of TMS and fMRI evidence [J]. Neuropsychologia， 2008， 46（1）： 3-11.

[51] Wolf SL， Winstein CJ， Miller JP， et al. Effect of constraintinduced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke： the EXCITE randomized clinical trial [J]. JAMA， 2006， 296（17）： 2095-2104.

[52] Frazzitta G， Maestri R， Ghilardi MF， et al. Intensive rehabilitation increases BDNF serum levels in parkinsonian patients： a randomized study [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2014， 28（2）： 163-168.

[53] Abbruzzese G， Marchese R， Avanzino L， et al. Rehabilitation for Parkinsons disease： current outlook and future challenges[J]. Parkinsonism Relat Disord， 2016， 22（Suppl 1）： S60-S64.