骨質(zhì)疏松癥影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的研究

徐旭東 周永進(jìn) 魏愛淳

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的髖部骨折類型，隨著老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)[1]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折后半年和1年內(nèi)患者的死亡率分別為7.6%和13.9%，盡早恢復(fù)患者下肢功能則可顯著降低死亡率[2]。骨質(zhì)疏松癥是髖部骨折的重要危險(xiǎn)因素，骨密度下降一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5 ～2.5 倍[3]。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥是否會(huì)影響骨折臨床愈合尚無(wú)定論。但是Meta 分析發(fā)現(xiàn)，口服改善骨質(zhì)疏松藥物及骨質(zhì)疏松癥本身并不會(huì)影響骨折愈合的進(jìn)程[4]。而動(dòng)物研究則證實(shí)骨質(zhì)疏松癥可延遲骨折的臨床愈合[5]。單純研究骨折愈合與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性臨床研究?jī)r(jià)值有限，因?yàn)榭构琴|(zhì)疏松藥物無(wú)論是對(duì)骨折或是骨質(zhì)疏松癥的治療，終極目標(biāo)均是恢復(fù)患者的肢體功能。但是，無(wú)論是臨床或?qū)嶒?yàn)研究，均對(duì)骨質(zhì)疏松癥影響骨折的研究較少涉及。因此，本研究以股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者為研究對(duì)象，分析骨質(zhì)疏松癥能否對(duì)骨折愈合乃至骨折后肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日—2022年9月1日在海安市中醫(yī)院骨傷科診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術(shù)并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的115 例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》[6]中單側(cè)股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能經(jīng)過Evans-Jensen 準(zhǔn)確分型且分型為ⅡA 及以上者。（2）采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療骨折。（3）年齡，男性≥50 歲，女性≥45 歲。（4）骨質(zhì)疏松癥組患者術(shù)前經(jīng)過雙能X 線吸收檢測(cè)法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）或定量超聲檢查明確為骨質(zhì)疏松癥，即T 值＜-2.5 或定量超聲顯示為骨質(zhì)疏松癥。（5）根據(jù)醫(yī)囑及研究需求完成治療及隨訪者。（6）患者能夠自主獨(dú)立表達(dá)自身意愿并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）車禍、墜落等外傷性骨折。（2）腎性骨病等病理因素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折者。（3）嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎等疾病影響下肢功能恢復(fù)者。（4）術(shù)中發(fā)生麻醉等手術(shù)意外事件者。（5）未能完成隨訪者。（6）其他不宜納入的情況。根據(jù)是否患有骨質(zhì)疏松癥，分為對(duì)照組49 例與骨質(zhì)疏松癥組66 例，2 組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、患髖、Evans-Jensen 分型、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 骨質(zhì)疏松癥組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組和骨質(zhì)疏松癥組患者均行PFNA 手術(shù)治療，手術(shù)方式及內(nèi)固定材料均無(wú)差別。術(shù)后即指導(dǎo)患者行下肢功能鍛煉，具體包括：（1）術(shù)后1 d：股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸，每次30 次，早中晚各1 次。（2）術(shù)后2 d：患者躺臥位或坐在床邊行小腿及股四頭肌交替收縮主動(dòng)直腿抬高和屈伸膝關(guān)節(jié)，每日練習(xí)30 min。（3）術(shù)后3 d 及出院后：借助步行器或扶墻開展步行鍛煉，爭(zhēng)取無(wú)支撐站立3 min 或無(wú)輔助雙下肢步行30 步。

1.3 觀察指標(biāo)

通過電話隨訪和患者及家屬主動(dòng)告知的形式記錄術(shù)后患者達(dá)到下肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[7]制定下肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)支撐站立3 min 且無(wú)輔助雙下肢步行至少30 步。術(shù)前記錄患者的性別、年齡、BMI 等一般資料；根據(jù)X 線及CT 檢查結(jié)果判斷并記錄患者的Evans-Jensen 分型；患者口服抗骨質(zhì)疏松類藥物的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前連續(xù)口服3 個(gè)月且期間中斷不超過1 周，該類患者可認(rèn)定為是口服抗骨質(zhì)疏松藥物，否則為否。查閱手術(shù)記錄記錄患者的手術(shù)時(shí)間。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算患者下肢功能恢復(fù)的中位時(shí)間和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）并比較2 組下肢功能恢復(fù)時(shí)間差異；分析影響術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)速度的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Kaplan-Meier 法計(jì)算術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)的中位時(shí)間和95%CI，采用Breslow 和Log-Rank 法比較2 組下肢功能恢復(fù)時(shí)間差異；以術(shù)后下肢行走功能恢復(fù)為陽(yáng)性事件，采用Cox 回歸分析影響術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)速度的因素。多因素Cox回歸的數(shù)據(jù)處理包括：（1）年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間作為數(shù)值型變量直接納入方程。（2）性別（男/女）、Evans-Jensen 分型（ⅡA、ⅡB、Ⅲ）、抗骨質(zhì)疏松藥物則按照二分類或多分類變量以設(shè)置對(duì)照或啞變量的形式納入方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)照組失訪2 例、骨質(zhì)疏松癥組失訪1 例。以上數(shù)據(jù)作為刪失數(shù)據(jù)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 2 組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較

對(duì)照組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中位時(shí)間為13.84 d，95%CI12.91 ～14.78 d；骨質(zhì)疏松癥組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中位時(shí)間為16.94 d，95%CI15.99 ～17.89 d；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Breslow，χ2＝18.52，P＜0.001；Log-Rank，χ2＝18.81，P＜0.001）。見圖1。

圖1 骨質(zhì)疏松癥組與對(duì)照組下肢功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 應(yīng)用 Cox 回歸進(jìn)行包括骨質(zhì)疏松癥等影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折 PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后下肢功能恢復(fù)時(shí)間有影響（HR＝0.072，95%CI0.034 ～0.151，P＜0.001）。 相較于Evans-JensenⅡA 型骨折， ⅡB 型有影響（HR＝0.195，95%CI0.166 ～0.326，P＜0.001）；Ⅲ型有影響（HR＝0.073，95%CI0.033 ～0.152，P＜0.001）。 骨質(zhì)疏松癥對(duì)術(shù)后下肢功能恢復(fù)時(shí)間有影響（HR＝0.265，95%CI0.172 ～0.410，P＜0.001）。見表2。

表2 應(yīng)用Cox 回歸進(jìn)行包括骨質(zhì)疏松癥等影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

2.3 口服抗骨質(zhì)疏松藥物不影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后下肢功能恢復(fù)時(shí)間有影響（HR＝0.072，95%CI0.034 ～0.151，P＜0.001）。 相較于Evans-JensenⅡA 型骨折， ⅡB 型有影響（HR＝0.279，95%CI0.170 ～0.457，P＜0.001）；Ⅲ型有影響（HR＝0.121，95%CI0.060 ～0.243）。見表3。

表3 應(yīng)用Cox 回歸進(jìn)行包括口服抗骨質(zhì)疏松藥物等影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

3 討論

骨質(zhì)疏松癥可顯著影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間，而口服抗骨質(zhì)疏松類藥物則無(wú)影響。此外，手術(shù)時(shí)間、Evans-Jensen 分型均可影響術(shù)后下肢功能恢復(fù)。

骨質(zhì)疏松癥主要分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，男性衰老退變和女性雌激素分泌降低主要導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[8]。成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞“耦聯(lián)機(jī)制”動(dòng)態(tài)失衡是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的病理機(jī)制，促使骨代謝處于持續(xù)負(fù)平衡狀態(tài)[9]。組織生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)管狀骨可發(fā)生輕微彎折和軸向扭轉(zhuǎn)，彎折和扭轉(zhuǎn)可進(jìn)一步促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥，形成骨質(zhì)疏松-力學(xué)失衡-骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)[10]。股骨粗隆作為髖關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)中樞，內(nèi)固定術(shù)后功能鍛煉時(shí)受到的扭轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力較大，骨質(zhì)疏松癥時(shí)骨折部位受到的剪切應(yīng)力進(jìn)一步放大，導(dǎo)致骨折延遲愈合[11]。王小輝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折在PFNA 中心固定治療后也可能因功能鍛煉誘發(fā)局部應(yīng)力增大而發(fā)生內(nèi)固定周圍再骨折，繼而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

研究發(fā)現(xiàn)相較于骨質(zhì)疏松癥，抗骨質(zhì)疏松藥物并不會(huì)影響骨折的臨床愈合時(shí)間。這與目前的研究具有部分一致性[13]。不同的地方在于本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥可影響骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。與上述涉及的文獻(xiàn)中研究對(duì)象未采用內(nèi)固定治療骨折、限制骨折患者早期活動(dòng)、未考慮骨質(zhì)疏松癥和抗骨質(zhì)疏松藥物存在交互效應(yīng)等原因有關(guān)。動(dòng)物研究則存在抗骨質(zhì)疏松藥物過度使用，無(wú)法分辨在骨折造模后促進(jìn)骨折愈合的因素是已被治療糾正的骨質(zhì)疏松癥（正常的骨量）還是抗骨質(zhì)疏松藥物本身。以上因素均導(dǎo)致了抗骨質(zhì)疏松藥物和骨質(zhì)疏松癥本身對(duì)骨折愈合影響不確定結(jié)論的獲得。

衰老激活腎素血管緊張素系統(tǒng)可誘發(fā)骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)生狹窄和塌，導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥[14]。骨折則是對(duì)血管結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞。充足的血供是骨骼愈合的重要條件，相較于Evans-Jensen ⅡA 型骨折，ⅡB 和Ⅲ型骨折血供破壞的嚴(yán)重程度逐漸加重，相應(yīng)的延遲了該類患者術(shù)后下肢功能的恢復(fù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間則可能更多地通過術(shù)中失血量、麻醉劑量等因素影響骨折術(shù)后下肢功能恢復(fù)時(shí)間[15]。

目前針對(duì)骨質(zhì)疏松癥影響骨折愈合的研究包括了手術(shù)方式不統(tǒng)一、指導(dǎo)功能鍛煉未標(biāo)準(zhǔn)化等較多的混雜因素，因此無(wú)法獲得可靠的結(jié)論[16]。一項(xiàng)嚴(yán)格實(shí)施的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，相較于正常小鼠，去卵巢模型小鼠骨折的早期愈合速度和晚期愈合率均較低，支持了本研究的觀點(diǎn)[17]。本研究以股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，且以成熟、創(chuàng)傷較小的PFNA 手術(shù)為干預(yù)方式，盡力降低外源性混雜因素對(duì)結(jié)果的影響。其次將骨質(zhì)疏松癥患者和口服骨質(zhì)疏松類藥物的患者通過亞組的方式分別納入方程構(gòu)建模型，進(jìn)一步避免了中介因素的干擾、嚴(yán)格規(guī)范統(tǒng)計(jì)流程，最終獲得了較為真實(shí)、可靠的結(jié)論。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥可延緩股骨粗隆間骨折的臨床愈合時(shí)間，而抗骨質(zhì)疏松藥物可能并無(wú)影響。