基于DRG指標(biāo)的醫(yī)院學(xué)科能力評價體系的構(gòu)建研究

吳玉姍 陳雍哲

隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，為了實現(xiàn)醫(yī)院從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型的發(fā)展方式，醫(yī)院的運營更加注重精細(xì)化管理。目前，我國大部分醫(yī)院的精細(xì)化管理仍處于探索階段，醫(yī)院對于學(xué)科能力評價缺乏科學(xué)、有效的評價體系[1]。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具，能解決醫(yī)療服務(wù)中因不同病種、不同專業(yè)、收治病例等差異難以有效比較等問題，保障數(shù)據(jù)真實可信，被現(xiàn)代醫(yī)院作為一種重要的質(zhì)量管理工具[2-3]。在DRG 收付費的基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理部門需要從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等多個方面對醫(yī)院的各個科室進行學(xué)科能力評價，發(fā)掘科室發(fā)展?jié)摿?，找到醫(yī)院發(fā)展中的“短板”，從而更好地調(diào)配有限的醫(yī)療資源，在確保醫(yī)療安全的情況下改善醫(yī)療服務(wù)、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。本研究基于福建省某三甲醫(yī)院2022年1—9月的醫(yī)療數(shù)據(jù)，探討醫(yī)院學(xué)科能力評價體系的構(gòu)建，從而避免人為因素的干擾，得到更為客觀、公平、準(zhǔn)確的評價結(jié)果，有助于醫(yī)院管理者對醫(yī)院各學(xué)科優(yōu)劣勢有充分了解，在人、財、物投入時有所側(cè)重，以達(dá)到最優(yōu)性價比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先，以福建省3 所三級綜合性公立醫(yī)院作為研究對象，采取理論與實證相結(jié)合的方式，通過文獻(xiàn)研究法，對國內(nèi)醫(yī)院常用的學(xué)科能力評價體系進行對比研究，然后根據(jù)3 所三級綜合性公立醫(yī)院的學(xué)科能力評價體系的調(diào)研結(jié)果，借鑒和汲取3 所醫(yī)院學(xué)科能力評價中的經(jīng)驗和管理的教訓(xùn)，最終構(gòu)建出醫(yī)院學(xué)科能力評價體系。

1.2 方法

1.2.1 擬定初始指標(biāo)

首先，以“醫(yī)院學(xué)科能力評價”“醫(yī)療評價體系”等為關(guān)鍵字，檢索并研讀相關(guān)文獻(xiàn)，對檢索文獻(xiàn)中相關(guān)影響醫(yī)院學(xué)科能力評價的相關(guān)指標(biāo)進行分析與歸納。其次，初步確定評價指標(biāo)以醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)評價和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)5 個維度為要求來設(shè)計評價指標(biāo)，根據(jù)各個維度的屬性，確定初始指標(biāo)；最后，根據(jù)全院臨床科主任的調(diào)查問卷和現(xiàn)場咨詢情況，結(jié)合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院歷年績效考評情況，設(shè)置對應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 指標(biāo)選取原則

根據(jù)醫(yī)院學(xué)科能力評價的特點，在選取評價指標(biāo)時，主要遵循以下幾個原則：一是全面性，所有指標(biāo)需能覆蓋各個臨床科室，且可量化；二是客觀性，選取的指標(biāo)需能客觀反映醫(yī)院的綜合學(xué)科特征；三是易獲性，選取的指標(biāo)應(yīng)容易獲取，如此才可保證評估體系的準(zhǔn)確和真實；四是獨立性，選取的指標(biāo)不應(yīng)相互重疊[5-6]。

1.3 專家咨詢

通過文獻(xiàn)研究法初步構(gòu)建出醫(yī)院學(xué)科能力評價體系，除去手術(shù)科室的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)外，指標(biāo)以DRG 相關(guān)指標(biāo)為主，其他相關(guān)指標(biāo)為輔的情況，選取總共18 項指標(biāo)，在初步確定評價指標(biāo)后，本研究邀請相關(guān)具有評價經(jīng)驗的專家進行調(diào)研，匯總來自某醫(yī)院的10 名專家的指標(biāo)評分意見，對選取的初始評價指標(biāo)進行刪減，最終確定了15 個評價指標(biāo)，最終評價指標(biāo)見表1。

表1 醫(yī)院學(xué)科能力評價指標(biāo)

隨后根據(jù)篩選出的評價指標(biāo)設(shè)計調(diào)查問卷，邀請全院48 名臨床科室科主任填寫問卷，根據(jù)專家意見，對于各個指標(biāo)重要性做出對比并評分，再賦予相應(yīng)的權(quán)重，確定最終的學(xué)科能力評價體系。

1.4 確定指標(biāo)權(quán)重

本研究依據(jù)各個評價指標(biāo)的屬性，設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷。首先，在調(diào)查問卷中設(shè)計了4 個選項，分別為不重要（1 分）、一般重要（2 分）、比較重要（3 分）、非常重要（4分），根據(jù)各個專家對于調(diào)查問卷中項目的選擇，可以得出每個指標(biāo)的總得分，然后將這些指標(biāo)的分?jǐn)?shù)進行排名，指標(biāo)中排名1 ～3 名的指標(biāo)賦權(quán)重分5 分，＞3 ～6 名的指標(biāo)賦權(quán)重分4 分，以此類推，根據(jù)權(quán)重分除以權(quán)重總分得出指標(biāo)權(quán)重占比（權(quán)重系數(shù)）。最后，根據(jù)各個指標(biāo)數(shù)據(jù)的排名算出得分，將每個指標(biāo)得分相加得出總分，根據(jù)總分排名得出最終評價結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家?guī)斐蓡T一般情況

本研究專家?guī)旃布{入醫(yī)院48 名臨床科室科主任，他們擁有過硬的科室管理相關(guān)知識，對于此次咨詢積極性較高、配合度較好。其中男、女性占比為35 ∶13。其學(xué)歷構(gòu)成，博士學(xué)歷、碩士學(xué)歷、本科學(xué)歷占比為10 ∶10 ∶28。其來院工作年限，10 ～19年、＞19 ～30年、＞30年占比為8 ∶9 ∶31。各臨床科室科主任來院工作年限較長、文化程度較高，對于科室運營管理經(jīng)驗豐富，因此該專家?guī)鞂＜揖哂辛己玫拇硇?。且本研究中的調(diào)查問卷都得到有效回收。見表2。

表2 醫(yī)院學(xué)科能力評價體系的專家?guī)烨闆r

2.2 專家積極性

本研究共進行了2 輪問卷調(diào)查。每輪發(fā)放調(diào)查問卷48份，問卷回收率為100%，且問卷結(jié)果全部有效，問卷有效率為100%，專家參與積極性較高。

2.3 指標(biāo)的重要程度及評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)專家評估各個指標(biāo)的重要程度，將重要程度分為4 個等級：非常重要、比較重要、一般重要、不重要。本研究設(shè)計調(diào)查問卷，請專家對相關(guān)指標(biāo)作出判斷并評分，分別根據(jù)各個評價指標(biāo)的重要程度進行賦分。由于手術(shù)人次占比、國家4 級手術(shù)占比和非計劃重返手術(shù)占比僅收集手術(shù)科室的問卷結(jié)果，為平衡手術(shù)科室與非手術(shù)科室之間的差異，最終指標(biāo)得分分別為170 分、180 分和159 分，見表3。根據(jù)最終的指標(biāo)得分，獲得各個指標(biāo)的排名并賦予權(quán)重分。見表4。

表3 醫(yī)院學(xué)科能力評價指標(biāo)重要程度及賦分

表4 醫(yī)院學(xué)科能力評價權(quán)重賦分

2.4 醫(yī)院學(xué)科能力評價得分

本研究將全院49 個臨床科室納入分析，考慮到科室間的勞動強度與技術(shù)風(fēng)險的不同，將全院臨床科室分為手術(shù)科室與非手術(shù)科室進行評價，重癥醫(yī)學(xué)科單獨評價。將福建省某醫(yī)院2022年1—9月的數(shù)據(jù)代入進行實證。各指標(biāo)排名1 ～5 名得5 分，＞5 ～10 名得4 分，以此類推，并與權(quán)重相乘獲得調(diào)整得分。見表5。根據(jù)過程數(shù)據(jù)的情況，得出醫(yī)院學(xué)科能力評價結(jié)果。見表6。手術(shù)科室中，學(xué)科能力評價得分最高的為科室1，為85.78 分（換算百分制，下同）；科室2、科室3 和科室4 得分也超過80 分；學(xué)科能力評價得分最后的為科室20。非手術(shù)科室中，學(xué)科能力評價得分最高的為科室21，為96.67 分；科室22、科室23、科室24 和科室25 得分也超過85 分；學(xué)科能力評價得分最后的為科室42。該評價結(jié)果與醫(yī)院實際情況基本相符。

表5 福建省某醫(yī)院手術(shù)科室學(xué)科能力評價情況

表6 醫(yī)院學(xué)科能力評價得分情況

3 討論

為了適應(yīng)國家醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要，學(xué)科能力評價是醫(yī)院客觀評價臨床科室的重要工具。通過科學(xué)合理的學(xué)科能力評價，使科室的核心競爭力得到增強，醫(yī)院的各個學(xué)科得到發(fā)展，從而實現(xiàn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理[7]。本研究中的學(xué)科能力評價體系用數(shù)據(jù)說話，客觀評價醫(yī)院科室的發(fā)展情況，現(xiàn)階段醫(yī)院各個學(xué)科發(fā)展日新月異，不能采用過去憑經(jīng)驗、感覺來進行管理，同時用數(shù)據(jù)說話更具說服力，為將來醫(yī)院管理者在床位調(diào)整、人員調(diào)整、績效調(diào)整等方面提供事實依據(jù)，其次科室管理者能夠精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)科室的優(yōu)勢和劣勢，有的放矢地改進科室的臨床工作。

3.1 科學(xué)、全面、有效的評價體系是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)

醫(yī)院的學(xué)科能力評價是一項復(fù)雜的綜合性工作，存在著評價指標(biāo)多樣化，評定方法豐富等特點[8]。臨床科室的精準(zhǔn)評估離不開科學(xué)、全面、有效的評價體系，將客觀因素與主觀因素相結(jié)合，幫助醫(yī)院管理者提升運營效率，找出薄弱科室的“短板”，提出改進意見。本研究構(gòu)建了一套較為科學(xué)、全面、有效的醫(yī)院學(xué)科能力評價體系，在設(shè)計評價指標(biāo)時以新醫(yī)改對公立醫(yī)院的要求為基礎(chǔ)，用數(shù)據(jù)說話，在計算權(quán)重時注重向科室救治疾病的嚴(yán)重程度傾斜，同時兼顧科室運營效率和運營成本，結(jié)合患者滿意度和糾紛賠付情況，引導(dǎo)科室加強學(xué)科建設(shè)、保證醫(yī)療質(zhì)量安全和提升運營效率[9-10]。

3.2 評價體系的設(shè)計注重科學(xué)性、實用性、可行性，評價結(jié)果應(yīng)與實際相符

考慮到科室間的勞動強度與技術(shù)風(fēng)險的不同，將全院臨床科室分為手術(shù)科室與非手術(shù)科室進行評價，根據(jù)評價結(jié)果分析，手術(shù)科室中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)排名前2 位的為科室1 和科室2，可見這2 個科室平時開展操作技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的國家4 級手術(shù)較多，且手術(shù)量也不少，除手術(shù)因素外，科室1 和科室2 診治的危重病例也較多，因此在綜合評價上，這2 個科室的最終排名較前，科室20 由于手術(shù)量排名較后，國家4 級手術(shù)開展較少，因而綜合評價為最后；非手術(shù)科室中，診治危重病例較多的前2 位科室為科室24 和科室21，平均每床DRG權(quán)重的前2 位科室為科室22 和科室21，因此DRG 相關(guān)指標(biāo)的得分較高，在綜合評價上，科室21 的最終排名較前，科室42 由于收治的危重疑難病例較少因而DRG 相關(guān)指標(biāo)排名較后，導(dǎo)致排名落后。不論是手術(shù)科室還是非手術(shù)科室，最終取得的評價結(jié)果基本與醫(yī)院目前的實際情況相符。通過這樣的綜合評價方式使科室針對相關(guān)評價指標(biāo)逐一突破，重點解析，協(xié)助科主任在薄弱的指標(biāo)上找出原因，幫助科室持續(xù)改進，從而達(dá)到控制科室醫(yī)療成本、提高科室運營效率、保障科室醫(yī)療安全、提升患者服務(wù)評價和減輕患者費用負(fù)擔(dān)的目的[11]。

3.3 利用評價結(jié)果幫助臨床科室實現(xiàn)精細(xì)化管理，通過實踐動態(tài)調(diào)整評價體系

構(gòu)建醫(yī)院學(xué)科能力評價體系主要有以下3 點作用：一是為了順應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的趨勢，為三級綜合公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供理論指導(dǎo)；二是通過構(gòu)建的學(xué)科能力評價體系全方位、多維度地評價三級綜合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展情況，從而精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在發(fā)展過程中的“短板”[12-13]；三是為公立醫(yī)院管理者提供新的管理路徑，提升臨床科室的運營效率，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。通過采用DRG 相關(guān)指標(biāo)進行綜合評價可以有效提升臨床科室的診療能力、提高工作效率、保證醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療安全質(zhì)量不良事件、加強病歷質(zhì)量。構(gòu)建的學(xué)科能力評價體系必須具有動態(tài)調(diào)整的特點，根據(jù)國家醫(yī)療改革的要求和醫(yī)院發(fā)展過程中實際使用的情況進行完善，才能真正在醫(yī)院管理過程中發(fā)揮作用[14-16]。

本研究也存在一定的局限性。一是本研究基于福建省某三甲綜合醫(yī)院的運營數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)分析主要是以科室為單位，不同學(xué)科之間還存在系統(tǒng)的差別，若以醫(yī)療組為單位進行對比分析，能夠進一步了解同一學(xué)科的醫(yī)療組之間的差別，做到進一步精細(xì)化管理；二是納入本研究的評價指標(biāo)仍不夠全面，涉及運營財務(wù)方面的指標(biāo)未納入分析，財務(wù)方面指標(biāo)也是醫(yī)院運營的一個重要組成成分；三是本研究的指標(biāo)權(quán)重中很大一部分為DRG 相關(guān)指標(biāo)，這一部分指標(biāo)很大仰賴醫(yī)院病案室編碼員的專業(yè)水平，現(xiàn)今各大醫(yī)院的病案室編碼員的專業(yè)水平仍有待提高，才能獲得更加準(zhǔn)確的首頁數(shù)據(jù)，得出準(zhǔn)確的DRG 指標(biāo)結(jié)果。

綜上所述，隨著現(xiàn)今醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展，在信息系統(tǒng)的支持下，采用綜合評價的方式對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析，可以精準(zhǔn)地找到臨床科室中的“短板”，為管理者補齊“短板”指明方向，以期不斷提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。