多階段優(yōu)化策略在慢性病多因素干預(yù)中應(yīng)用的范圍綜述

賈瑞瑞,王青,,黃姮毅,胡宇樂,楊浩杰,梁濤

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730011;2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,北京 100014)

慢性病自我管理強(qiáng)調(diào)從自我維持、自我監(jiān)測(cè)、自我管理3個(gè)方面,對(duì)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、教育等多個(gè)因素進(jìn)行綜合干預(yù)[1],由此構(gòu)建的復(fù)雜干預(yù)方案數(shù)不勝數(shù),而研究方法卻僅局限于雙臂隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)(double-arm randomized controlled trial,RCT)。RCT只能驗(yàn)證整體方案有效性,使得現(xiàn)有方案冗長(zhǎng),應(yīng)用性欠佳[2]。多階段優(yōu)化策略(multiphase optimization strategy,MOST)是基于工程學(xué)原理的方法學(xué)理論框架[3],用于正式RCT前,明確多因素干預(yù)方案中的關(guān)鍵要素及其最佳劑量,通過全部或部分析因設(shè)計(jì)與多重序貫隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)排除無效、作用不大、甚至起反作用的干預(yù)措施[4],從而提高干預(yù)方案的有效性、高效性、經(jīng)濟(jì)性及外推性[5]。目前,MOST在戒煙、肥胖、藥物成癮等行為干預(yù)中取得一定成果,部分學(xué)者認(rèn)為其在癌癥、心血管疾病等干預(yù)中也有廣闊應(yīng)用前景[6]。因此,本文對(duì)MOST在慢性病干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行范圍綜述,以期為指導(dǎo)慢性病多因素干預(yù)模式構(gòu)建以及MOST的完善提供思路。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題 以澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)的范圍綜述指南[7]為框架,根據(jù)“PCC”原則,明確此次范圍審查的研究對(duì)象(paticipants,P)是指僅限于慢性非傳染性疾病,如心腦血管疾病、癌癥以及糖尿病等;概念(concept,C)即MOST框架;情景(context,C)是指在MOST指導(dǎo)下構(gòu)建及優(yōu)化慢性病多因素干預(yù)方案。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“multi-phase optimization strategy”“multiphase optimization strategy”“multi-phase optimisation strategy”“multiphase optimisation strategy”為英文檢索詞,以“多階段優(yōu)化策略”為中文檢索詞,檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普中文期刊、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等8個(gè)數(shù)據(jù)庫,篩選相關(guān)研究。為盡可能查全,及時(shí)追溯納入新發(fā)表研究。檢索時(shí)限為建庫至2023年12月22日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為多因素所致慢性非傳染病患者,如糖尿病、高血壓等;(2)應(yīng)用MOST作為主要研究方法;(3)實(shí)驗(yàn)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究?jī)?nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn);(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(3)僅注冊(cè)未發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn);(4)非中英文文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取與整合 由兩名研究者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),有爭(zhēng)議時(shí)交由第3位研究者仲裁。確定數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、國(guó)家、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、干預(yù)要素篩選、干預(yù)要素、評(píng)估指標(biāo)等。定性分析內(nèi)容,表格化呈現(xiàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索獲文獻(xiàn)1798篇,去除重復(fù)345篇,閱讀題目、摘要和全文后,納入12篇;后通過文獻(xiàn)追溯獲得4篇,最終共納入16篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 MOST干預(yù)要素 慢性病自我管理方案中多因素干預(yù)措施多以“捆綁”或組合的形式出現(xiàn),而干預(yù)要素是指干預(yù)措施的組成成分,可以分離出來進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估。(1)干預(yù)內(nèi)容:有關(guān)血壓、血糖、睡眠、哮喘等癥狀管理指導(dǎo),心理調(diào)節(jié),藥物的健康教育宣傳單各版塊等;(2)干預(yù)劑量(干預(yù)水平、頻次):單次或多次治療,每日、每周或每月1次或多次等;(3)干預(yù)要素的交付方式:面對(duì)面、電話或短信、社交網(wǎng)絡(luò)、基于App等;(4)干預(yù)實(shí)施者:醫(yī)生、護(hù)士、其他相關(guān)專業(yè)人員、志愿者、病友等;(5)行為改變技巧:動(dòng)機(jī)性訪談、問題聚焦等;(6)干預(yù)時(shí)機(jī):疾病早期或中晚期等;(7)提高依從性方法:短信提醒、激勵(lì)機(jī)制等。

2.4 MOST應(yīng)用流程 干預(yù)要素需經(jīng)由篩選、優(yōu)化、證實(shí)3個(gè)階段,從而確定最優(yōu)組合。篩選是干預(yù)優(yōu)化的基礎(chǔ),所納入文章基于理論模型、前期研究結(jié)果、文獻(xiàn)回顧、前期定性訪談、臨床經(jīng)驗(yàn)等篩選候選干預(yù)要素。優(yōu)化指通過全部或部分析因試驗(yàn)確定干預(yù)要素最優(yōu)組合方式。本研究中15篇[9-23]全部析因設(shè)計(jì);1篇部分析因設(shè)計(jì)[8]。通常為2～5個(gè)干預(yù)要素在2個(gè)干預(yù)水平上的不同組合,即驗(yàn)證22～25個(gè)組合方式的效果差異。最后,證實(shí)則是使用標(biāo)準(zhǔn)RCT確定優(yōu)化的干預(yù)要素組合是否優(yōu)于原始方案,并決定持續(xù)優(yōu)化新方案還是退回MOST第一步,重新篩選關(guān)鍵干預(yù)要素、構(gòu)建方案。尚未檢索到此階段研究。

2.5 MOST應(yīng)用范圍 MOST主要針對(duì)疾病初期、發(fā)作期、晚期或手術(shù)前后等關(guān)鍵期的慢性病群體的復(fù)雜、可行性小、成本高、可擴(kuò)展性小或?qū)嵤┬Ч患训拈L(zhǎng)期干預(yù)方案進(jìn)行優(yōu)化。有研究[9]表明,MOST對(duì)于改善健康教育宣傳單內(nèi)容是高效且有效的。

2.6 MOST應(yīng)用效果評(píng)估 MOST應(yīng)用效果由整體方案可行性、可接受度、依從性和滿意度等以及所優(yōu)化方案結(jié)局指標(biāo)兩大方面評(píng)估。此外,在前期理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下,還可通過析因試驗(yàn)探討各干預(yù)要素之間的相互作用效果(協(xié)同或拮抗)。本研究中共有10篇研究明確提出探討影響干預(yù)效果的中介或調(diào)節(jié)因素[8-17]。如Baptist等[8]基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技能模型和自我調(diào)節(jié)理論,探索了包括哮喘知識(shí)、態(tài)度、動(dòng)機(jī)、自我管理行為和自我效能等因素的中介作用。

3 討論

3.1 MOST應(yīng)用現(xiàn)狀 本次系統(tǒng)審查發(fā)現(xiàn),應(yīng)用MOST的慢性病以癌癥居多,其次為糖尿病、高血壓、心肺疾病及哮喘,主要探討患者心理問題、血壓血糖控制、身體活動(dòng)促進(jìn)、健康促進(jìn)、睡眠障礙干預(yù)、哮喘急性發(fā)作等常見復(fù)雜癥狀管理,相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量有限且研究時(shí)間集中在2018-2023年,研究國(guó)家集中在美國(guó),日本、丹麥和英國(guó)等國(guó)家也開始關(guān)注該領(lǐng)域。同時(shí),研究進(jìn)展緩慢,所納入文章均以實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、析因試驗(yàn)(試點(diǎn)研究)為主,大規(guī)模RCT對(duì)照實(shí)驗(yàn)尚未見報(bào)道。值得注意的是,3篇文獻(xiàn)對(duì)基于手機(jī)App的干預(yù)方案進(jìn)行優(yōu)化:Baptistt等[8]和Cox等[22]探討基于手機(jī)App進(jìn)行健康教育及專業(yè)人員在線回復(fù)的效果差異;Solk等[17]則直接將基礎(chǔ)版和升級(jí)版App作為兩個(gè)干預(yù)要素進(jìn)行析因試驗(yàn),從而判斷兩版App效應(yīng)差異以及與其他干預(yù)要素的交互作用效果。基于手機(jī)App方案構(gòu)建形式多樣且與時(shí)俱進(jìn),可滿足基數(shù)大且呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)的慢性病群體長(zhǎng)期疾病管理需求,提高慢性病防控效果,緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力,是未來研究的重點(diǎn)[24]。

3.2 MOST應(yīng)用效果 僅少量研究報(bào)告MOST應(yīng)用效果。除核心要素外,Solk等[17]比較了電話支持、App類型、短信、在線健身視頻、同伴支持等5個(gè)干預(yù)在“有、無”兩個(gè)水平上的不同組合,將256名乳腺癌幸存者隨機(jī)分配到32個(gè)組別中,分別進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù),并在基線、12周、24周時(shí)隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者自我報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS),如焦慮、抑郁、疲勞、身體機(jī)能、睡眠障礙、與睡眠有關(guān)的障礙等均有所改善,但與“無”水平相比,“有”水平上并沒有使PROMIS顯著改善。依從性較高的是電話支持,依從性較低的為在線健身視頻和升級(jí)版App。此研究強(qiáng)調(diào)了核心干預(yù)要素的重要性,明確了無效干預(yù)要素,從而為下一階段研究提供決策依據(jù)。在健康教育宣傳單的優(yōu)化中,Rethorst等[13]擬定宣傳單內(nèi)容為闡述輔助內(nèi)分泌治療(adjuvant endocrine therapy,AET)的機(jī)制圖、益處、副作用、常見問題、病友分享5個(gè)部分,采用25析因設(shè)計(jì),分析5個(gè)部分的不同組合對(duì)乳腺癌患者AET用藥信念的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病友分享具有主效應(yīng),機(jī)制圖和AET副作用具有協(xié)同雙向交互作用,機(jī)制圖和AET益處具有拮抗雙向交互作用,三個(gè)部分之間也分別具有協(xié)同或拮抗作用,并且強(qiáng)化副作用產(chǎn)生了負(fù)面影響,應(yīng)予以剔除。與經(jīng)典方法將宣傳單作為一個(gè)“包”進(jìn)行評(píng)估相比,MOST深入探討各個(gè)版塊的貢獻(xiàn)性,極大提高了目標(biāo)受眾的健康宣教效果。目前研究多事先根據(jù)需求篩選候選干預(yù)要素;以最小的樣本量分析最多的組合方式,從而判斷干預(yù)要素的效應(yīng)、分析多個(gè)干預(yù)要素之間的協(xié)同或拮抗作用;基于持續(xù)優(yōu)化原則不斷滿足不同疾病階段、不同社會(huì)背景、不同需求的慢性病患者對(duì)更高生活質(zhì)量的追求,MOST構(gòu)建的新的知識(shí)體系以開發(fā)和改善干預(yù)方案將使慢性病群體持續(xù)性獲益,同時(shí)也使社會(huì)醫(yī)療資源得到最大化利用。

3.3 MOST應(yīng)用局限性 MOST在行為干預(yù)及常見慢性病管理中得到了廣泛應(yīng)用,但其框架仍存在一定的局限性。MOST過程的核心是每個(gè)試驗(yàn)都為下一階段的開發(fā)提供信息,其本質(zhì)是決策[25]。然而決策的過程往往以經(jīng)驗(yàn)為主,缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):(1)在篩選階段,如何準(zhǔn)確選擇適宜的候選干預(yù)要素并確定最佳劑量,使當(dāng)前以經(jīng)驗(yàn)為主的篩選方式實(shí)現(xiàn)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化;(2)在優(yōu)化階段,選用哪種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),到底是優(yōu)先考慮成本還是有效性,如何確定方案優(yōu)化的“最大公約數(shù)”;(3)在證實(shí)階段,如何持續(xù)改進(jìn)新方案等[6]。有研究提出圍繞干預(yù)的總體目標(biāo)和干預(yù)的理論框架,考慮方案的可行性和可接受性從中尋找折中的解決方案[11-12,25],如可采用干預(yù)價(jià)值效率決策分析法選擇優(yōu)化的干預(yù)措施[26],采用后驗(yàn)期望值法輔助決策[27]等。此外,MOST結(jié)果呈現(xiàn)形式尚不統(tǒng)一,有必要繼續(xù)細(xì)化MOST實(shí)施流程,制訂每個(gè)階段的報(bào)告規(guī)范[25],科學(xué)實(shí)施,提高臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化率,為慢性病群體構(gòu)建切實(shí)可行且經(jīng)濟(jì)高效的干預(yù)方案。

4 小結(jié)

MOST在慢性病多因素干預(yù)中的應(yīng)用尚處于起步階段,發(fā)文量不多,且以國(guó)外研究為主,國(guó)內(nèi)尚未檢索到MOST的實(shí)證研究。而MOST在復(fù)雜多因素慢性病管理中相較于RCT具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),尤其是可滿足未來對(duì)于App等移動(dòng)健康方案優(yōu)化以及健康教育有效宣傳普及的巨大需求。未來應(yīng)繼續(xù)規(guī)范MOST框架,推進(jìn)當(dāng)前的研究進(jìn)展,促進(jìn)慢性病多因素干預(yù)方案的精準(zhǔn)構(gòu)建和迭代優(yōu)化。