急性呼吸窘迫綜合征病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案的構(gòu)建

周 俊，郭 華

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院），河南 453000

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是在短時間內(nèi)發(fā)生的急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等均可導(dǎo)致該病的發(fā)生，是嚴(yán)重威脅人類生命安全的急性重癥呼吸系統(tǒng)疾病[1]。因肺部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增高，肺泡腔滲出液增加導(dǎo)致肺水腫形成是其主要病理改變[2]。建立人工氣道、進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣可改善ARDS病人通氣障礙，緩解呼吸肌疲勞，但長時間機(jī)械通氣可降低病人氧合指數(shù)，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或深靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于病人后期康復(fù)[3]。肺康復(fù)是在對呼吸系統(tǒng)疾病病人病情進(jìn)行全面綜合評估后制定的個性化的綜合康復(fù)措施，其目的是緩解或控制因通氣障礙引起的系列癥狀，減輕疾病對病人心理及呼吸功能障礙的影響，最終促使病人建立長期健康的生活行為[4-5]。目前，關(guān)于ARDS 病人肺康復(fù)的研究雖有報道，但康復(fù)方案缺乏系統(tǒng)性，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案。因此，本研究在回顧性分析大量相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)后，通過專家函詢，構(gòu)建ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案，旨在為ARDS 病人肺功能康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由我院呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）醫(yī)生及護(hù)士共6 人組成研究小組，其中呼吸科醫(yī)生和護(hù)士長各1 人，護(hù)士2 人，ICU 醫(yī)生和護(hù)士各1 人；副主任醫(yī)師2 人，副主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師2 人。副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師各1 人負(fù)責(zé)聯(lián)系函詢專家，并協(xié)助編制專家函詢問卷；另1 名副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師負(fù)責(zé)進(jìn)程監(jiān)督和質(zhì)量控制；主管護(hù)師負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、質(zhì)量評價和編制專家函詢問卷。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、DeepMedTM、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計索引（CINAHL）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、PubMed、美國國立臨床診療指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會官網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)（International Guide Collaboration Network，IGCN）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）等數(shù)據(jù)庫和指南相關(guān)網(wǎng)站，中文檢索詞包括：“ARDS/呼吸衰竭”“肺康復(fù)/早期肺康復(fù)/階段性肺康復(fù)/肺康復(fù)方案”，英文檢索詞包括：“acute respiratory distress syndrome/respiratory failure”“l(fā)ung rehabilitation/early lung rehabilitation/staged lung rehabilitation/lung rehabilitation plan”，檢索時限為建庫至2022 年7 月31 日。文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價、Meta 分析等，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 124 篇，剔除視頻論文、會議論文、無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表、研究設(shè)計有誤的文獻(xiàn)，題目相同的文獻(xiàn)保留最近發(fā)表的1 篇，最終納入有 效 文 獻(xiàn)10 篇，其中 指 南2 篇[6-7]、專 家共 識2 篇[8-9]、循證 實踐1 篇[10]、臨 床 決策4 篇[11-14]、Meta 分 析1 篇[15]。文獻(xiàn)等級質(zhì)量評定依據(jù)《JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)》[16]，1～5 級對應(yīng)的文獻(xiàn)證據(jù)等級從高到低，等級越高表明研究設(shè)計越嚴(yán)謹(jǐn)，當(dāng)不同來源的文獻(xiàn)證據(jù)結(jié)論有沖突時以最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)作為評估依據(jù)。根據(jù)對參考文獻(xiàn)的分析和評估，形成ARDS 病人肺康復(fù)方案初稿，包括4 個方面，共57 個條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 設(shè)計專家函詢問卷

函詢問卷包括問卷說明、專家情況調(diào)查表和正文3 部分內(nèi)容。問卷說明主要寫明編制本問卷的目的和意義；專家情況調(diào)查表除專家年齡、職稱、從業(yè)年限、性別等一般資料外，還包括對本研究內(nèi)容的熟悉程度，分為非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉；正文部分是函詢問卷的主題，里面詳細(xì)寫明了ARDS 病人肺康復(fù)方案的所有條目，每個條目后面有“形成該條目的依據(jù)”“重要性賦值”和“修改意見”欄，“形成該條目的依據(jù)”主要是為了告訴專家在ARDS 病人肺康復(fù)方案初次函詢問卷中保留該條目的理由，重要性賦值分為“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”5 個選項，分別對應(yīng)1～5 分，專家對某項肺康復(fù)方案有異議或有其他建議時可在“修改意見”欄填寫。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在呼吸科或ICU 從事護(hù)理、護(hù)理管理或臨床工作10 年以上；碩士及以上學(xué)歷；副高級及以上職稱，且獲得副高級職稱至少3 年；目前仍在國內(nèi)三級甲等醫(yī)院從事相關(guān)工作。

1.3.3 實施專家函詢

將編制好的專家函詢問卷通過微信或E-mail 發(fā)送至專家，第1 輪函詢結(jié)束后，研究小組成員對各項肺康復(fù)條目的重要性賦值進(jìn)行登記，并計算變異系數(shù)（CV），刪除重要性均分＜4.0 分和（或）CV＞0.25 的條目，根據(jù)“修改意見”欄內(nèi)的修改建議或意見對條目進(jìn)行討論、修訂和完善，之后形成第2 輪函詢問卷，進(jìn)行再次函詢。當(dāng)專家意見趨于一致時結(jié)束函詢。函詢結(jié)束后，小組成員對函詢結(jié)果進(jìn)行討論、分析、修改，最終形成ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

函詢結(jié)果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別用問卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家積極程度和權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)用專家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示，一般權(quán)威系數(shù)＞0.7表示專家權(quán)威性較高；用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）和CV表示專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，Kendall's W值越大，CV 越小，代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度越高，一般CV 應(yīng)≤0.25。肺康復(fù)方案各條目的重要性采用平均分表示，通過層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，確定各康復(fù)條目權(quán)重。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共納入15 名專家，來自北京、河南、山西、江蘇、上海、河北、山東等地區(qū)，其中男5 人，女10 人；學(xué)歷：博士7 人，碩士8 人；年齡（56.66±6.29）歲，其中45～50 歲6 人，50 歲以上9 人；職稱：副高級職稱7 人，正高級職稱8 人；工作年限（26.62±4.03）年，其中15～20 年3 人，21～30 年9 人，＞30 年3 人；工作性質(zhì)：臨床醫(yī)療4 人，臨床護(hù)理8 人，護(hù)理管理3 人。

2.2 納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級

2.3 專家的積極性和權(quán)威性

共進(jìn)行了2 輪專家函詢，問卷回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高。2 輪函詢的專家熟悉系數(shù)分別為0.867，0.883，判斷系數(shù)分別為0.840，0.860，權(quán)威系數(shù)分別為0.853 和0.872，說明函詢專家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可信。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2 輪函詢的Kendall's W 值分別為0.286 和0.313（均P＜0.001），說明函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度較高，專家意見趨于一致。

2.5 專家函詢結(jié)果

第1 輪專家函詢條目重要性均分為3.82～5.00 分，CV 為0.016～0.294。根據(jù)條目的重要性均分、CV 和專家提出的意見和建議，小組成員經(jīng)過討論分析后，最終決定刪除3 個條目、增加3 個條目、修改4 個條目。1）刪除“合理使用鎮(zhèn)痛藥”以及第1 階段、第2 階段的“適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)肌肉刺激”條目，因為“疼痛管理”已經(jīng)包含“合理使用鎮(zhèn)痛藥”，而神經(jīng)肌肉電刺激雖然是肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)策略之一，但并不是ARDS 病人第1 階段、第2 階段肺康復(fù)的必須策略，為了避免康復(fù)過度，建議刪除。2）增加3 個條目：“身體機(jī)能恢復(fù)和生活質(zhì)量評價”條目下增加“肌肉功能和肌肉強(qiáng)度”；“第2 階段（適用于氧合指數(shù)100～200 mmHg、循環(huán)相對穩(wěn)定的病人）”條目下增加“適當(dāng)?shù)拇采虾痛策叺幕顒渝憻挕?；“肺康?fù)過程中注意事項”條目下增加“在肺康復(fù)過程中，若病人病情惡化或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時，立即停止肺康復(fù)訓(xùn)練”。3）修改4 個條目：“肺康復(fù)效果評價”條目下“呼吸功能”和“循環(huán)功能”修改為“呼吸功能（氧合指數(shù)、呼吸頻率、肺功能等）”和“循環(huán)功能（血壓、心率、心排血量等）”，專家認(rèn)為呼吸功能和循環(huán)功能是肺康復(fù)過程中需要重點評估的指標(biāo)，根據(jù)其變化可以指導(dǎo)病人下一步康復(fù)計劃，所以盡量明確具體評估項目；“第1 階段（適用于氧合指數(shù)＜100 mmHg、循環(huán)不穩(wěn)定的病人）”條目下“呼吸機(jī)呼氣末正壓（PEEP）模式，低潮氣量高PEEP 通氣，延長呼吸機(jī)通氣時間”修改為“呼 吸 機(jī)PEEP 模 式，低潮 氣 量（4～6 mL/kg）、高PEEP通氣，PEEP 15～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），延長呼吸機(jī)通氣時間”；“第2 階段（適用于氧合指數(shù)100～200 mmHg、循環(huán)相對穩(wěn)定的病人）”條目下“在第1 階段基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加潮氣量，適當(dāng)降低PEEP”修改為“在第1 階段基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加潮氣量、降低PEEP，以潮氣量6～8 mL/kg、PEEP 10～15 cmH2O 為宜”，專家認(rèn)為第1 階段肺康復(fù)采用低潮氣量高PEEP 通氣無誤，第2 階段適當(dāng)增加潮氣量、降低PEEP 亦無誤，但應(yīng)該準(zhǔn)確指出潮氣量和PEEP，才可起到較好的指導(dǎo)和參考作用。第2 輪專家函詢無修改、刪除條目，經(jīng)過2 輪專家函詢，最終形成的ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案包括肺康復(fù)前評估、肺康復(fù)期間定期評估、分階段實施肺康復(fù)和肺康復(fù)相關(guān)問題4 個方面，共57 個條目，見表2。

表2 ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案

3 討論

3.1 制定ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案的必要性

ARDS 病情進(jìn)展快，預(yù)后差，死亡率高，是嚴(yán)重威脅人類生命安全的急性重癥呼吸系統(tǒng)疾病。肺康復(fù)的目的是緩解或控制因通氣障礙引起的系列癥狀，最終促使病人建立長期健康的生活行為。研究顯示，及時、合理的肺康復(fù)有助于改善病人氧合指數(shù)[17-18]，然而目前關(guān)于肺康復(fù)的研究多集中在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人[19-20]，已有的ARDS 病人肺康復(fù)研究方案缺乏系統(tǒng)性。因此，本研究基于循證理念，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，建立ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案，可為ARDS 病人的肺康復(fù)提供更科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)方案。

3.2 制定的ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案的科學(xué)性和可靠性

本研究查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，基于循證理念，提取最佳證據(jù)，初步制定ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案初稿，經(jīng)過2 輪專家函詢，整合專家意見，對納入條目進(jìn)行修訂和完善，最終建立ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案。保證專家函詢結(jié)果可靠的前提是專家選擇的合理性[21-22]，本研究選取的15 名專家分別來自北京、河南、山西、江蘇、上海、河北、山東等地，地域覆蓋較廣，在一定程度上避免了因地域差異而導(dǎo)致的函詢結(jié)果偏差。問卷回收率可以表示函詢專家的積極性[23]，本研究2輪函詢的問卷回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高；2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.853 和0.872，2 輪 函詢Kendall's W 值均有 統(tǒng) 計 學(xué) 意義（P＜0.001），說明函詢專家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性和意見協(xié)調(diào)程度較高，專家意見趨于一致，函詢結(jié)果可信。最后，依據(jù)專家對肺康復(fù)條目的重要性評分，通過層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，確定各康復(fù)條目權(quán)重，進(jìn)一步明確了各康復(fù)條目的重要程度，有助于為ARDS 病人的肺康復(fù)提供明確的指導(dǎo)。因此，本研究制定的ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案是科學(xué)、可靠的。

3.3 ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案內(nèi)容分析

本研究最終形成的ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案包括肺康復(fù)前評估、肺康復(fù)期間定期評估、分階段實施肺康復(fù)和肺康復(fù)相關(guān)問題4 個方面，共57 個條目，所有條目的重要性均分均＞4.0 分，CV 均＜0.20，內(nèi)容系統(tǒng)、全面，肺康復(fù)方案具體、可行性高。明確了不同階段肺康復(fù)的適用人群，并對每個階段的肺康復(fù)措施進(jìn)行了詳細(xì)說明，更清晰地為ARDS 病人的肺康復(fù)方案提供了參考和依據(jù)。一般來說，每個條目對目標(biāo)的貢獻(xiàn)是不相同，這種貢獻(xiàn)的大小可以用一個數(shù)度量，這個數(shù)就是權(quán)重，故而權(quán)重分析法的實質(zhì)是一種定性分析和定量分析相結(jié)合的決策方法，通過對諸因素的分析、對比定量地給出各個因素對目標(biāo)的貢獻(xiàn)[24-26]。本研究一級指標(biāo)中“分階段實施肺康復(fù)”權(quán)重最大（0.425），說明準(zhǔn)確地進(jìn)行分階段實施肺康復(fù)對ARDS 病人肺康復(fù)效果的影響是最大的，同時要注意肺康復(fù)過程中需要定期對康復(fù)效果進(jìn)行評估，以指導(dǎo)病人下一步康復(fù)計劃[27]。在“分階段實施肺康復(fù)”條目下，第1 階段、第2 階段、第3 階段的具體肺康復(fù)方法各不相同，但卻有異曲同工之處，如呼吸機(jī)通氣、呼吸道管理、體位管理和合理的肺復(fù)張，且3 個階段下呼吸機(jī)通氣、呼吸道管理均占有較大權(quán)重，說明無論對于哪個階段的ARDS病人來說，呼吸機(jī)通氣和呼吸道管理都是非常重要的，會對肺康復(fù)結(jié)果產(chǎn)生重要影響，這也與相關(guān)研究結(jié)果[28-29]一致。因此，對于ARDS 病人需合理選擇呼吸機(jī)通氣方式，并做好呼吸道的管理工作。

4 小結(jié)

本研究形成的ARDS 病人標(biāo)準(zhǔn)化肺康復(fù)方案包括肺康復(fù)前評估、肺康復(fù)期間定期評估、分階段實施肺康復(fù)和肺康復(fù)相關(guān)問題4 個方面，共57 個條目，內(nèi)容系統(tǒng)、全面，肺康復(fù)方案具體、可行性高。但本研究尚未進(jìn)行臨床實證研究，下一步將把該肺康復(fù)方案在臨床應(yīng)用，在臨床實踐中驗證方案的有效性及可行性。