周士源教授運(yùn)用中藥調(diào)周法治療排卵障礙性不孕的臨證經(jīng)驗(yàn)淺析

蔡亞平 周士源 吳飛華*

1.南昌理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

不孕癥是令人關(guān)注的人類自身生殖健康問(wèn)題，發(fā)病病因?yàn)槎嘁蛩兀缗怕颜系K、免疫性相關(guān)性、不明原因性、生殖道疾病、陰道炎癥、內(nèi)分泌疾病及遺傳病等[1-2]。有學(xué)者對(duì)女性不孕的發(fā)病原因進(jìn)行調(diào)查，除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變外，內(nèi)分泌因素引起排卵障礙性不孕發(fā)病率居于首位[3]。排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵、黃體功能不足及卵泡黃素化綜合征，任何原因引起的下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)功能失調(diào)均可導(dǎo)致排卵障礙[4]。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)排卵障礙的定義，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為月經(jīng)不調(diào)及不孕的范疇[5]。周士源教授認(rèn)為排卵障礙主要責(zé)之于腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化與消長(zhǎng)失衡，引發(fā)月經(jīng)不調(diào)，故而調(diào)理月經(jīng)為治療排卵障礙性不孕的關(guān)鍵。周士源教授為第四、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江西省首屆國(guó)醫(yī)名師、江西省名老中醫(yī)、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)和科研50余年，對(duì)婦科病證的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)于中醫(yī)生殖領(lǐng)域，在臨床上常運(yùn)用中藥調(diào)周法治療排卵障礙性不孕癥，經(jīng)四診合參，在辨證論治的基礎(chǔ)上，再結(jié)合中藥調(diào)周法進(jìn)行助孕，分行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期及經(jīng)前期來(lái)遣方用藥，取得良好的臨床效果。以下簡(jiǎn)要介紹其治療排卵障礙性不孕的診療思路及治法方藥并附驗(yàn)案1則。

1 診療思路

李時(shí)珍在《本草綱目·婦人月水》中形象的描述出了月經(jīng)周期的規(guī)律性演變的過(guò)程，言“女子，陰類也，以血為主。其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經(jīng)”[6]，反映了女性月經(jīng)周期過(guò)程中腎之陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化消長(zhǎng)的變化過(guò)程。中醫(yī)學(xué)將整個(gè)月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期及經(jīng)前期四個(gè)階段，中藥調(diào)周法是指順應(yīng)月經(jīng)不同時(shí)期段的陰陽(yáng)、氣血變化過(guò)程，因勢(shì)利導(dǎo)，擇期遣方用藥，以達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律和恢復(fù)排卵的目的[7-8]。

女子月經(jīng)周期正常的轉(zhuǎn)化賴于腎陰斂藏與腎陽(yáng)激發(fā)作用的平衡，在《證治準(zhǔn)繩·胎前門》中載道：“醫(yī)之上工，因人無(wú)子……男以補(bǔ)腎為要，女以調(diào)經(jīng)為先，求子先調(diào)經(jīng)?！盵9]《女科要旨》又云“婦人無(wú)子皆由經(jīng)水不調(diào)，種子之法即在調(diào)經(jīng)之中”[10]，指出月經(jīng)與種子的關(guān)系，正常的月經(jīng)是種子的前提，經(jīng)調(diào)而方有子嗣。周士源教授認(rèn)為排卵障礙主要責(zé)之于腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化與消長(zhǎng)失衡，引發(fā)月經(jīng)不調(diào)，故而調(diào)理月經(jīng)為治療排卵障礙性不孕的關(guān)鍵。經(jīng)后期若腎陰不充，無(wú)法滋養(yǎng)卵泡，會(huì)導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良、無(wú)排卵，使得“的候”失機(jī)；若腎陰水平低下，卵泡發(fā)育時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為稀發(fā)排卵，此種情況雖有卵泡成熟，但會(huì)影響受孕幾率；卵泡發(fā)育成熟至排出時(shí)，為陰消陽(yáng)長(zhǎng)之際，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化調(diào)動(dòng)氤氳狀的氣血活動(dòng)從而排出卵子，若陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失衡，卵子無(wú)法順利排出，則發(fā)展為卵泡黃素化綜合征。

《婦人大全良方》指出：“沖任之脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之?！粍t月水是經(jīng)絡(luò)之余……若寒溫乖適，經(jīng)脈則虛。若有風(fēng)冷，虛則乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)，溫則血消。故月水乍多乍少，故為不調(diào)也。”[11]對(duì)月經(jīng)與沖任間的關(guān)系做了闡述，凡臟腑功能失調(diào)、氣血失和等均可損傷沖任，從而影響月經(jīng)，故而調(diào)經(jīng)之道，除順從月經(jīng)周期的氣血、陰陽(yáng)的生理性變化外，還要審證求因，結(jié)合全身證候與舌脈象進(jìn)行分析。周士源教授在臨床上分四期用藥來(lái)治療排卵障礙性不孕，注重四診合參，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合月經(jīng)不同階段的生理變化規(guī)律，以調(diào)理腎陰陽(yáng)為主導(dǎo)，制定不同的治法與方藥，理法嚴(yán)謹(jǐn)，遣方用藥獨(dú)具特色，使得陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換順和，氣血和調(diào)，沖任、胞宮得養(yǎng)，從而調(diào)整月經(jīng)周期，幫助恢復(fù)正常排卵，引發(fā)“的候”到來(lái)，必要時(shí)結(jié)合超聲來(lái)監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況，擇機(jī)使男女之精相合，以助胎孕。

2 分期論治

2.1 行經(jīng)期 月經(jīng)來(lái)潮前機(jī)體達(dá)到重陽(yáng)的極限狀態(tài)，月經(jīng)來(lái)潮的關(guān)鍵在于重陽(yáng)必陰的轉(zhuǎn)化，整個(gè)過(guò)程的氣血活動(dòng)表現(xiàn)為排出月經(jīng)，故行經(jīng)期以“通調(diào)氣血”為要，使經(jīng)血下泄。婦女以血為用事，經(jīng)期氣血下注沖任血海，沖任氣血偏盛易使心火、肝氣偏旺，血賴氣以運(yùn)行，故而周士源教授于經(jīng)期常以逍遙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁，少佐活血藥味，疏肝活血以助經(jīng)血順行，常用方藥：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，佛手10 g，月季花10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，澤蘭10 g。若見(jiàn)熱象，則取丹梔逍遙散加味；見(jiàn)濕熱者加茜草10 g、馬鞭草10 g、益母草10 g等；見(jiàn)寒象加艾葉6 g、鹿角霜6 g；若經(jīng)行小腹疼痛則據(jù)其癥而選方，不拘泥于上方加減，靈活辨證施藥。

2.2 經(jīng)后期 經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，奠定月經(jīng)周期演變的物質(zhì)階段。經(jīng)后期為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育至成熟的時(shí)期，卵泡需要腎陰不斷的滋養(yǎng)，最終才能發(fā)育成熟，在此過(guò)程中也同時(shí)促進(jìn)血海充盈，幫助子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)。此時(shí)子宮藏而不瀉，腎陰持續(xù)增長(zhǎng)，逐漸演變成重陰狀態(tài)，乙癸同源，此期治法總以調(diào)補(bǔ)肝腎為主，根據(jù)兼證不同，周士源教授自擬三方。①促孕Ⅰ號(hào)方：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，覆盆子10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，生龜甲及鱉甲各10 g。以歸腎丸為主方，加入女貞子、桑葚、覆盆子、龜甲及鱉甲等調(diào)補(bǔ)肝腎。本方用于肝腎虧虛，真陰不足，肝血衰少者，癥見(jiàn)目眩、耳鳴，脅下隱痛、雙目干澀，五心煩熱，口燥咽干，或手足蠕動(dòng)，經(jīng)閉經(jīng)少等。

②促孕Ⅱ號(hào)方：太子參15 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，菟絲子10 g，龜甲膠6 g。本方以在Ⅰ號(hào)方基礎(chǔ)上，生地改熟地，加入丹皮、太子參，增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之功，龜甲膠為血肉有情之品，養(yǎng)血填精以滋沖任、胞宮，適于肝腎虧虛，陰血不足而化熱者。

③促孕Ⅲ號(hào)方：覆盆子10 g，枸杞子10 g，桑寄生15 g，熟地10 g，當(dāng)歸10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g。全方肝脾腎三臟同補(bǔ)，加入溫腎助陽(yáng)之品，陰得陽(yáng)升，腎氣充盛，取“陽(yáng)中求陰”之義，適于腎陰陽(yáng)兩虛、氣血不足者。

本期用藥均在經(jīng)凈后，先予7劑，7劑后再經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡及內(nèi)膜而調(diào)整用藥。

2.3 經(jīng)間期 經(jīng)間期精血充盛，陰長(zhǎng)至重，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的過(guò)程萌發(fā)氤氳之狀，調(diào)動(dòng)氣血活動(dòng)以排出卵子。至經(jīng)間期，若在彩超監(jiān)測(cè)下發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，可促卵泡順利排出，并擇期陰陽(yáng)相合，提高受孕機(jī)率。治療以理氣活血通絡(luò)為法，自擬促排卵方：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，醋龜甲10 g，炒王不留行10 g。本方每予2～5劑。若內(nèi)膜較薄，少佐溫腎陽(yáng)藥物，以鼓動(dòng)氣血，有相關(guān)研究[11-12]表明溫腎活血法可助改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。對(duì)于卵泡黃素化綜合征的患者，除口服中藥外，尚可配合針刺以促卵子排出。

2.4 經(jīng)前期 月經(jīng)前期陽(yáng)氣活動(dòng)旺盛，陽(yáng)長(zhǎng)陰消，為受孕或排泄月經(jīng)做準(zhǔn)備。治以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，自擬補(bǔ)腎方：首烏10 g，熟地10 g，當(dāng)歸10 g，山藥10 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g。自促排卵方藥后開(kāi)始服用，共12劑。補(bǔ)腎方雖有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，但其散寒之力不足，若見(jiàn)沖任虛寒者，用定坤育子湯益氣養(yǎng)血以調(diào)補(bǔ)沖任、溫腎助陽(yáng)以暖煦胞宮，組方如下：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，當(dāng)歸10 g，熟地10 g，淫羊藿10 g，桂枝10 g，紫石英10 g，川芎6 g，白芍10 g，鹿角霜10 g，小茴香6 g。經(jīng)前腰膝酸軟者加杜仲及續(xù)斷各10 g，乳房脹痛及經(jīng)前頭疼等經(jīng)前綜合征的患者可加入些疏肝、養(yǎng)肝類藥物以平肝氣。

3 驗(yàn)案舉隅

患者32歲，2021年7月25日初診，婚后規(guī)律性生活未避孕2年未孕。既往于外院確診多囊卵巢綜合征，月經(jīng)1～4月一行，5天凈，經(jīng)量偏少，色黯紅，無(wú)經(jīng)行小腹疼痛，末次月經(jīng)：2021年5月19號(hào)，1年前于外院行克羅米芬促排卵效果不佳，改用來(lái)曲唑后雖有優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，但未受孕，遂行輸卵管造影檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管通暢?？滔拢和＝?jīng)2月余，形體偏瘦，白天精神疲軟，夜間覺(jué)身體烘熱，平素情志不暢，易急躁，納谷不馨，多夢(mèng)，小便常，大便稍干，舌質(zhì)黯紅，少津，脈沉弦細(xì)略數(shù)，陰道超聲示：內(nèi)膜約6 mm，左側(cè)卵泡約6 mm×8 mm大小，右側(cè)約10 mm×9 mm大小。尿HCG：陰性。診斷：不孕癥-肝腎陰虛證?；颊咛幱诮?jīng)后期，治以促孕Ⅱ號(hào)方化裁，藥物組成為：太子參15 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，菟絲子10 g，龜甲膠6 g，郁金10 g。10劑，每日1劑，水煎分服。囑其測(cè)量基礎(chǔ)體溫。

2021年8月4日二診，患者訴夜間烘熱好轉(zhuǎn)，余癥同前，舌尖偏紅，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦數(shù)，基礎(chǔ)體溫為低溫狀態(tài)，超聲提示右卵泡大小約12 mm×10 mm大小，內(nèi)膜6.5 mm。守初診方加入麥冬20 g，10劑，服法同前。

2021年8月14日三診，患者夜間睡眠尚安，精神疲軟較往前改善，大便正常，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦，訴有蛋清樣白帶出現(xiàn)?；A(chǔ)體溫為低溫狀態(tài)，超聲提示右卵泡大小約19 mm×15 mm大小，內(nèi)膜7.5 mm?，F(xiàn)處于經(jīng)間期，予促排卵湯5劑，促卵泡排出。囑咐其于今天開(kāi)始，隔日同房3次。

2021年8月19日四診，患者情緒較前舒解，夜間已安穩(wěn)入睡，納可，二便平，舌質(zhì)黯紅，脈沉弦。基礎(chǔ)體溫升高，超聲提示卵泡已排出。此時(shí)為經(jīng)前期，陽(yáng)氣活動(dòng)旺盛。再予10劑補(bǔ)腎方加減，溫補(bǔ)腎陽(yáng)以支持黃體，佐以玫瑰花、茺蔚子、丹參活血調(diào)經(jīng)以期改善子宮血流灌注，用藥如下：太子參15 g，白芍10 g，北沙參20 g，生地10 g，黃芪10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，巴戟天6 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g，玫瑰花10 g，茺蔚子5 g，丹參6 g，煎服法同前。

后患者于2021年9月5日自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，予中藥保胎治療至其妊娠3月，隨訪其已于2022年5月9日順產(chǎn)1子。

按語(yǔ)：該患者婚后2年未避孕未孕，為原發(fā)性不孕。其腎陰虧虛，精血不足，乙癸同源，加之久不孕，心理壓力較大，肝氣不舒，肝失涵養(yǎng)，久則陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任，煎灼胞宮，沖任不能相資，胞宮氣血不寧，故而不能種子，辨證為肝腎陰虛證?！杜平?jīng)綸》中記載：“婦人久無(wú)子者，沖任脈中伏熱也。夫不孕由于血少，血少則熱，其原必起于真陰不足。真陰不足，則陽(yáng)勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯，故不孕。”[14]初診時(shí)患者雖停經(jīng)2月余，經(jīng)超聲檢查為經(jīng)后期早期階段(卵泡期)，為陰長(zhǎng)期，四診合參，治療應(yīng)以滋腎益陰清熱為主，壯水以制火，并促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)。方中以女貞子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、菟絲子以滋肝腎之精，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，當(dāng)歸、白芍及龜甲膠養(yǎng)血斂陰，佐生地、丹皮清血熱而滋腎水，全方重在滋陰壯水，水足則火自平。二診時(shí)其心火稍旺，加麥冬增強(qiáng)其養(yǎng)陰清熱之功。三診時(shí)患者進(jìn)入經(jīng)間期，以5劑促排卵湯調(diào)動(dòng)氣血活動(dòng)，幫助卵子排出。于經(jīng)前期予10劑補(bǔ)腎方加減，以溫煦胞宮以支持黃體，使沖任氣血充盛，胎孕乃成。

4 小結(jié)

周士源教授治療排卵障礙性不孕癥時(shí)，將整個(gè)月經(jīng)周期分為四期：行經(jīng)期以通調(diào)氣血為要，使經(jīng)血下泄；經(jīng)后期總以調(diào)補(bǔ)肝腎之陰為主，根據(jù)兼證不同，加減用藥；經(jīng)間期總以理氣活血通絡(luò)為法，促卵泡排出，必要時(shí)加用針刺法及熱敏灸法進(jìn)行穴位刺激促卵泡排出；經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，補(bǔ)理兼施。每個(gè)周期均根據(jù)其子宮陰陽(yáng)消長(zhǎng)的自然變化規(guī)律進(jìn)行論治，臨床取得較好療效。