創(chuàng)傷性骨折患兒急性應激障礙的敘事療法研究

尹 瑩 朱 晶 汪云云 左淑娟 武鳳芹 王國琴 段勇賢 馬海龍

創(chuàng)傷性骨折是一種損傷性疾病，發(fā)病急、病情重、恢復慢[1］，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2］。下肢骨折往往遭受的暴力更加劇烈，更易導致患兒出現(xiàn)情緒、行為、認知等應激障礙[3］。兒童由于身心發(fā)育尚不成熟，創(chuàng)傷后更容易發(fā)生應激障礙，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，影響患兒疾病治療和生活質(zhì)量[4］。敘事療法是指醫(yī)護人員通過傾聽患者的故事，將問題外化、解構(gòu)、改寫來激發(fā)患者內(nèi)在力量、重獲自我價值的過程[5-6］。運用敘事療法能夠為患兒提供身體、心理、社會整體的優(yōu)質(zhì)護理服務，其在慢性病、精神疾病、幸存者等領(lǐng)域中的應用效果已被證實[7-9］，但鮮見敘事療法在兒童創(chuàng)傷性下肢骨折人群中的相關(guān)研究，故本研究將探討敘事療法在改善兒童創(chuàng)傷性下肢骨折急性應激障礙方面的效果，以期為患兒臨床心理干預提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2022 年9 月在安徽省兒童醫(yī)院兒童骨科收治的創(chuàng)傷性下肢骨折患兒為研究對象，納入標準：①符合創(chuàng)傷性骨折診斷標準[10］；②下肢骨折在48 h 內(nèi)；③年齡8～13 周歲；④患兒意識清醒，認知能力正常，能夠獨立或通過他人幫助填寫問卷；⑤臨床資料完整。排除標準：①因創(chuàng)傷導致嚴重腦器質(zhì)性損傷；②治療期間出現(xiàn)其他嚴重的應激事件；③有精神疾病癥狀及精神病史患兒；④語言溝通障礙患兒；⑤病理性、陳舊性骨折患兒。根據(jù)樣本量計算公式，n1=n2 =2[（Uα+Uβ）2σ2/δ2］，參照文獻[11］數(shù)據(jù)，得出每組樣本量至少51 例?？紤]到患兒在研究過程中依從性差、研究中斷等因素，故增加10%的脫落率，計算出每組樣本量至少為56 例。采用隨機數(shù)字表法將114 例患兒分為對照組和觀察組，對照組56 例患兒行優(yōu)質(zhì)護理措施，觀察組58 例患兒在對照組基礎(chǔ)上給予敘事療法。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：EYLL-2020-019）。經(jīng)檢驗兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 成立干預團隊 團隊成員有1 名主治醫(yī)師、2 名主管護師和2 名護理研究生，其均為專業(yè)從事兒童骨科工作人員，另邀請1 名經(jīng)驗豐富的心理咨詢師加入團隊。團隊成員均經(jīng)過敘事療法干預相關(guān)知識培訓，每2 周進行1 次小組討論，考核合格后進入本研究。在研究實施過程中，主治醫(yī)師負責患兒病情評估及制定治療方案，向患兒家屬介紹患兒病情、治療方案及疾病預后情況；心理咨詢師負責對團隊成員進行敘事療法相關(guān)知識培訓，挑選培訓優(yōu)秀人員進入本研究，每2 周組織小組成員進行討論，對研究中出現(xiàn)的問題進行匯總分析；主管護師負責健康宣教，包括骨折護理、功能鍛煉及敘事療法干預相關(guān)注意事項；護理研究生負責全程敘事療法干預及數(shù)據(jù)資料的收集。

1.2.1.2 敘事療法 具體內(nèi)容：①制定敘事治療計劃：敘事療法可鼓勵患兒積極參加，每次治療完成后發(fā)放給患兒樂高人偶積木，參與全部治療的患兒最終可完成整個樂高人偶。②建立信任-治療關(guān)系：向患兒家長介紹敘事療法的目的及優(yōu)勢，并獲得患兒及家長的信任與認可。③問題外化：待患兒熟悉并信任護士，愿意主動與護士進行語言交流和肢體接觸時，開始第一次敘事治療；外化對話目的是引導患兒將負性評價進行外化，從而對自己有一個正確的認知。通過提問引導患兒講述自己生病以后的一些變化。根據(jù)患兒的心理特點、現(xiàn)狀及理解程度等，結(jié)合具體患兒的偏好選擇繪畫或玩偶游戲的形式引導患兒描述經(jīng)歷創(chuàng)傷后的心理情況和情感訴求，使問題客觀化、擬人化、具體化。如：畫出骨折前后的你的樣子和心情；這個玩偶經(jīng)歷了骨折你認為它受傷的生活和心情如何？④解構(gòu)：將已命名的問題看做一個真實存在于生活中的獨立的個體，并通過提問的方式使患兒認識到創(chuàng)傷事件是獨立于自身以外的存在，所謂對生活的影響，是創(chuàng)傷事件本身造成的，而非自己。如向患兒講述繪本故事，將患兒比作故事中的主人公，將患兒經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件比作故事中的困難，激發(fā)患兒堅韌、勇敢的品質(zhì)，鼓勵患兒像故事里的主人公一樣勇于戰(zhàn)勝困難。⑤改寫：重塑對話，通過問話引導患兒回憶曾經(jīng)發(fā)生的正向積極、有成就感的事情或興趣愛好，喚醒患兒積極的情感體驗，緩解焦慮不安的情緒；幫助患兒尋找住院生活的樂趣，感悟生活的價值。根據(jù)患兒的敘事記錄，繪制行動和意義藍圖，通過積極事件建立的支線來改寫當前的消極主線，幫助患兒重塑自我，以構(gòu)建新的積極力量和生活視野，讓其通過積極引導感受到正面的能量，為新生活事件騰出心理適應空間。⑥見證：在患兒愿意的前提下，邀請家長或其他小朋友們見證整個過程，給患兒信心和鼓勵，建立自我認同。 最后在病房家長和小朋友的見證下，為患兒頒發(fā)“小勇士”勛章和獎狀，參與全部治療的患兒可將拼完整的樂高人偶進行展示。⑦注意事項：敘事療法在病房活動室進行，干預時關(guān)閉門窗，保證一定的私密性，采取一對一的輔導模式，每3 天進行1 次，每次20～30 min，對同一患兒的敘事療法盡量由小組內(nèi)1～2 名干預者連續(xù)開展，并使用統(tǒng)一語言進行解釋說明。

1.2.2 對照組 實施常規(guī)治療和優(yōu)質(zhì)護理，主要內(nèi)容包括：①健康宣教：根據(jù)患兒年齡、病情、認知及家庭功能等情況，向患兒及家長介紹疾病治療和護理相關(guān)知識，耐心解答患兒家長的疑問；②疼痛管理：針對不同年齡患兒選擇合適的疼痛評估工具，采用轉(zhuǎn)移注意力法、音樂療法等非藥物干預措施，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物；③心理護理：傾聽家長的主訴，安撫其緊張、焦慮等情緒，加強對患兒的心理疏導，緩解其對陌生環(huán)境、疾病治療等的害怕、恐懼情緒。

1.3 觀察指標 ①分別于患兒入院時及經(jīng)干預1 個月后，收集兩組患兒的應激障礙反應指數(shù)、Spence 兒童焦慮量表、兒童抑郁自評量表評分以及在患兒出院當天收集家長護理滿意度得分。②應激障礙反應指數(shù)：采用加州大學洛杉磯分校創(chuàng)傷后應激障礙反應指數(shù)（兒童修訂版）（the University of Callfomia atLos Angeles Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index for DSM-Ⅳ，Revision 1，Child Version UCLA PTSD-RI）[12］評估兒童PTSD-RI 癥狀水平，該量表包含闖入、回避、高警覺3 個維度，采用0～4 計分（0=從來沒有；1=很少；2=有時；3=很多；4=總是），均為正向計分，得分越高創(chuàng)傷后應激障礙癥狀越重。該量表的內(nèi)部一致性信度和分半信度分別為0.90 和0.87，探索性和驗證性因素分析顯示量表結(jié)構(gòu)效度良好。③焦慮：采用Spence 兒童焦慮量表（簡版）[13］評估兒童的焦慮狀況，該量表包含5 個因子，即分離焦慮障礙、社交恐懼、驚恐發(fā)作、特定恐懼、廣泛性焦慮障礙，每個條目采用4 級評分，“從不（0）”、“有時（1）”、“經(jīng)常（2）”或“總是（3）”。最新檢驗顯示該量表平均條目相關(guān)在0.34～0.41 之間，內(nèi)部一致性良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.86。④抑郁：采用兒童抑郁障礙自評量表[13］評估兒童抑郁癥狀，該量表共有18 個項目，按照沒有（0）、有時有（1）、經(jīng)常有（2）3 級評分，量表為負性評分，得分高表示存在抑郁。該量表分半信度為0.7，Cronbach’s α 系數(shù)為0.73。⑤家長護理滿意度：采用自制的兒童家長護理滿意度調(diào)查問卷評估家長滿意度，該量表共20 個條目，護士的信息提供、家庭參與照護、情感支持等，總分100 分，根據(jù)總分評價滿意度，其中85～100 分為滿意、60～79 為基本滿意、不足60 分為不滿意，本問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.78。

1.4 資料收集方法 征得患兒及家長同意后，在干預開始前由培訓后的團隊成員采用統(tǒng)一的指導語，指導病人填寫各量表，若患兒或家長不方便填寫，由調(diào)查員逐一閱讀條目、詢問并代為填寫，問卷均當場回收。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)干預前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PTSD-RI 水平比較 干預前，兩組患兒PTSD-RI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組干預后PTSD-RI 水平低于對照組，且觀察組干預后PTSDRI 降幅大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預前后PTSD-RI得分比較（x-±s,分）

2.2 焦慮、抑郁得分比較 干預前，兩組患兒焦慮、抑郁得分基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組焦慮水平低于對照組，且觀察組焦慮水平降幅大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組抑郁水平低于對照組，且觀察組抑郁水平降幅大于對照組，但兩組降幅差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒干預前后焦慮和抑郁得分比較（x-±s，分）

2.3 兩組家長護理的滿意度比較 護理服務滿意率觀察組為（56.9%），高于對照組（37.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長護理服務滿意度情況比較[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性骨折人群中，兒童創(chuàng)傷后更易出現(xiàn)情緒、行為、認知等應激障礙，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，對患兒的疾病治療及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[3-4］。因此，如何提高患兒的生活質(zhì)量成為近年的研究熱點。有研究顯示敘事療法能顯著提高慢性病、精神疾病、幸存者等患者的生活質(zhì)量[14-15］。敘事療法可以發(fā)現(xiàn)患兒中的正向因素并不斷強化，在改善患兒的心理健康、平復心理狀態(tài)方面展現(xiàn)出強大的作用。本研究通過敘事療法的干預實施，可有效改善創(chuàng)傷性下肢骨折患兒急性應激障礙、緩解患兒焦慮情緒，同時還可以提高家長滿意度。

敘事療法可改善創(chuàng)傷性下肢骨折患兒創(chuàng)傷后應激障礙。創(chuàng)傷后應激障礙通常發(fā)生在意外創(chuàng)傷事件之后，而骨折是最常見的意外創(chuàng)傷事件之一[4］。經(jīng)歷創(chuàng)傷后的兒童出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷后應激障礙，影響兒童的心理健康，不利于兒童今后的生活、學習與人際交往，甚至影響兒童人格建立與發(fā)展[16］。在常規(guī)護理中，難以對患兒制定針對性的心理干預，敘事療法干預方案結(jié)合患兒認知、年齡、性別等情況制定，更具科學性。本研究中，干預后觀察組PTSD-RI 量表得分明顯低于對照組，且觀察組干預后PTSD-RI 降幅大于對照組（P＜0.05），表明敘事療法利用人文關(guān)懷的服務內(nèi)涵，可以有效感知患兒的痛苦，喚起患兒內(nèi)心力量，從而為其提供貼心的照護，滿足患兒的心理、社會和精神需求，有效保障康復，相比常規(guī)護理敘事療法可顯著緩解骨折患兒創(chuàng)傷后應激障礙情況，這與Niwa[17］等的研究結(jié)果一致。

敘事療法可緩解創(chuàng)傷性下肢骨折患兒焦慮情緒下肢骨折是兒童常見骨折[18］，相比于成人，兒童下肢骨折后自主能力差，容易出現(xiàn)恐懼、憤怒等負面情緒，溝通難度比較大，且患兒對手術(shù)及術(shù)后疼痛的耐受力較差，往往難以配合護理人員的工作[19］。因此給治療和護理工作帶來了很多困難，敘事干預方案具有針對性、趣味性、科學性等特點，可提高患兒的參與率、完成率以及積極性。敘事療法的實施建立在信任-治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，引導患兒將存在的問題外化，并通過解構(gòu)、改寫和見證，解決患兒現(xiàn)存的擔憂與疑慮，增強患兒對自我的認同和肯定，幫助患兒建立正確疾病和心理認知。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患兒焦慮水平降幅大于對照組（P＜0.05），家長滿意度高于對照組（P＜0.05），表明敘事療法可緩解患兒焦慮情緒，這與以往研究結(jié)果一致[20-21］。敘事療法的關(guān)鍵在于引導患兒回憶正向積極的事物，來喚醒患兒積極的情感體驗，尋找住院生活的樂趣，進而緩解患兒焦慮不安的情緒，提高患兒醫(yī)療護理操作的配合度，促進患兒疾病康復，從而提高家屬滿意度。

綜上所述，敘事療法臨床操作性強，可有效改善創(chuàng)傷骨折患兒急性應激癥狀，降低兒童創(chuàng)傷性下肢骨折急性應激障礙反應、緩解焦慮情緒、提高家長護理滿意度。本研究屬于單中心研究、干預時間較短、樣本量存在區(qū)域差異性，后續(xù)仍需開展長時間、大樣本、多中心的隨機對照研究，深入探討敘事療法的應用效果，以增加研究的科學性及有效性。