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    肺癌合并馬爾尼菲籃狀菌病1 例

    2024-03-11 03:54:26李柯瑩李家春
    安徽醫(yī)學(xué) 2024年2期
    關(guān)鍵詞:亞段右肺空洞

    李柯瑩 李家春

    1 病例資料

    1.1 第一次住院(2021-11-15至11-25) 患者,男性,71 歲,因“咳嗽、咯痰半月”入住我科。患者半月前出現(xiàn)咳嗽,夜間咳嗽、咯痰加重,痰色白質(zhì)濃、量多,2021 年11 月3 日我院胸部CT示:右肺上葉后段斑片影、空洞,考慮感染性病變(圖1)。遂擬“右上肺空洞查因”收入我科。入院患者咳嗽、咯痰,痰色白質(zhì)濃、量多,食欲、睡眠一般,大小便正常。既往高血壓病、2 型糖尿病1 年,現(xiàn)血壓、血糖控制尚可。近半年體質(zhì)量下降4 kg。查體:體溫36.7℃,呼吸21 次/分,脈搏96 次/分,血壓146/88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。完善檢查,血常規(guī):紅細(xì)胞總數(shù)(red-blood-cell,RBC) 3.95×1012/L; 血紅蛋白濃度(hemoglobin concentration,HGB)127 g/L;紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)21 mm/h。腫瘤篩查:癌胚抗原(定量)(carcinoembryonic antigen,CEA)6.04 μg/L;痰培養(yǎng)、血(1,3)-β-D 葡聚糖試驗(yàn)、血半乳甘露聚糖檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative,PPD)、結(jié)核感染T 檢測(cè)、結(jié)核菌涂片等均為陰性。2021年11 月3 日胸與雙肺CT 示:1、右肺上葉后段見少量斑片影,邊界模糊,病灶旁見小空洞,空洞直徑約16 mm,壁厚,不規(guī)則,考慮感染性病變(圖1a)。2、雙肺下葉后基底段見少量斑片影,邊界模糊,考慮炎癥(圖1b)。2021 年11 月19 日胸與雙肺CT 示:1、右肺上葉后段見少量斑片影,病灶旁見小空洞,空洞直徑約16 mm,與11 月3 日胸部CT 病灶相仿,考慮感染性病變(結(jié)核并空洞)可能性大(圖2a)。2、右下肺病灶較前稍增多,考慮炎癥(圖2b)。11 月19 日行氣管鏡檢查,鏡下右肺上葉后段及亞段未見異常,根據(jù)CT 提示予刷檢右肺上葉后段B2b 亞段刷檢,右肺粘膜刷檢物病理結(jié)果:柱狀上皮及組織細(xì)胞(病理號(hào)240197),肺泡灌洗液mNGS:肺炎鏈球菌(序列數(shù)11),馬爾菲尼籃狀菌(序列數(shù)31)。

    圖1 首次入院CT平掃肺窗

    圖2 復(fù)查CT平掃肺窗

    根據(jù)11 月3 日肺部CT 考慮右上肺空洞感染性病變,予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉靜滴經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,3 天后患者咳嗽、咯痰等癥狀無改善,多次痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、結(jié)核菌涂片等陰性,腫瘤指標(biāo)中僅CEA 稍高,11 月19 日復(fù)查肺部CT 病灶無好轉(zhuǎn),予行纖支鏡檢查,取肺泡灌洗液行mNGS 檢測(cè),11 月20 日根據(jù)氣管鏡病理、mNGS 結(jié)果排除肺結(jié)核、肺癌等,考慮肺部馬爾菲尼籃狀菌病,予加伏立康唑200 mg,靜滴,q12h。11 月25 日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后門診抗真菌治療,口服伏立康唑片200 mg,q12h,治療3 個(gè)月,咳嗽、咯痰等癥狀均緩解,病情穩(wěn)定。

    1.2 第二次住院(2022-02-21至03-16) 2022 年2 月14 日患者咳嗽、咯痰加重,咯白色清晰(?。┨怠S? 月21 日因“咳嗽、咯痰半月,加重7 天”收入我科。查體:體溫36.5℃,呼吸20 次/分,脈搏93 次/分,血壓137/89 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。完善檢查,血常規(guī):RBC 3.52×1012/L; HGB 119 g/L。腫瘤指標(biāo):CEA 8.43 μg/L; 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)20.78 ng/mL; 細(xì)胞角蛋白19 片段(cytokeratin 19 fragment,CYFRA21-1) 6.30 ng/mL。多次痰培養(yǎng)、血(1,3)-β-D 葡聚糖試驗(yàn)、血半乳甘露聚糖檢測(cè)、PPD、結(jié)核感染T 檢測(cè)、結(jié)核菌涂片等陰性。2 月21 日胸與雙肺CT 示:1、右肺上葉后段見小片狀高密度影,其內(nèi)小囊狀透亮區(qū),大小約18 mm×12 mm,壁較薄,空洞性病灶較前增多,與肺癌相鑒別(圖3a)。2、雙側(cè)肺下葉肺內(nèi)見許多斑片狀及斑點(diǎn)狀淡薄密度增高影,邊緣模糊,考慮雙肺下葉感染(肺炎)(圖3b)。肺泡灌洗液宏基因組二代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)陰性,氣管鏡下右肺上葉后段及亞段仍未見異常,根據(jù)CT 提示予刷檢右肺上葉后段B2b 亞段,右肺上葉后段亞段刷檢物免疫組化病理結(jié)果:(右上葉刷檢液快速細(xì)胞學(xué)制片)少量異型細(xì)胞,結(jié)合免疫組化符合肺腺癌細(xì)胞。

    圖3 第二次入院肺部CT

    結(jié)合患者各項(xiàng)檢查結(jié)果,考慮患者肺部馬爾菲尼籃狀菌病已治愈,但患者肺腺癌診斷明確,轉(zhuǎn)胸外科行肺癌根治術(shù),術(shù)后恢復(fù)可,3 月16 日患者病情穩(wěn)定,予出院。

    2 討論

    馬爾尼菲籃狀菌(talaromyces marneffei,TM)屬溫度依賴性雙相真菌,TM 從感染到發(fā)病,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[1]。肺部馬爾尼菲籃狀菌病(talaromycosismarneffei,TSM)原因未明,大多數(shù)HIV 陰性患者發(fā)病與免疫缺陷或功能障礙及基因突變有關(guān)[2-3]。TSM 無典型臨床表現(xiàn),常見癥狀是發(fā)熱、皮膚和軟組織病變、淋巴結(jié)腫大、咳嗽和呼吸困難[4],肺部影像學(xué)可見結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、斑片狀陰影,有時(shí)見空洞,伴縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液[5-6],確診標(biāo)準(zhǔn)是真菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查[7]。

    本病例是一名非HIV 患者,既往有高血壓病、2 型糖尿病,無竹鼠等接觸史?;颊弑憩F(xiàn)為咳嗽、咯痰,第一次住院多次痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、結(jié)核菌涂片等陰性,腫瘤指標(biāo)僅CEA 稍高;肺部CT 考慮右上肺空洞感染性病變,右上肺氣管鏡病理陰性,肺泡灌洗液mNGS 檢測(cè)出TM,排除肺結(jié)核、肺癌等,考慮是TSM。我國HIV 患者感染TM 初始治療方案是采用兩性霉素B 聯(lián)合伊曲康唑。但兩性霉素B 會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥、肝腎功能損害、發(fā)熱、骨髓抑制等副作用,若患者無法耐受,則選擇伏立康唑[8-9]?;颊吒啐g,有高血壓病、2 型糖尿病病史,肝腎儲(chǔ)備功能差,予伏立康唑抗真菌治療,癥狀改善。但3 月后咳嗽、咯痰反復(fù),胸部CT 右肺上葉后段空洞性病灶較前增多,肺癌指標(biāo)較前升高,mNGS 結(jié)果陰性,氣管鏡右肺上葉后段空洞性病灶病理示:肺腺癌細(xì)胞??紤]患者為肺癌合并TSM。患者兩次在支氣管鏡下行病理刷檢結(jié)果差異顯著,考慮患者病灶較小且位于外周,氣管鏡不能直達(dá)病灶,只能根據(jù)CT 定位予右肺上葉后段B2b 亞段盲視下刷檢,病理易出現(xiàn)假陰性。后期病灶增大,病理刷檢陽性率增加?;颊吒啐g,長(zhǎng)期吸煙史,屬于肺癌好發(fā)人群。雖然經(jīng)伏立康唑治療后患者咳嗽、咯痰癥狀有所改善,但不能排除合并肺部其他疾病。所以即使氣管鏡病理結(jié)果陰性,也要充分評(píng)估氣管鏡病理活檢的可靠程度,避免病理結(jié)果假陰性。

    從這份病例報(bào)道中總結(jié)出患者病原學(xué)確診肺部TSM,仍要警惕是否合并肺部其他疾病。TSM 合并肺癌、非結(jié)核分枝桿菌肺病、肺結(jié)核等病例雖然較少見,但文獻(xiàn)也有所報(bào)道[10-12]。即使確診TSM,仍要?jiǎng)討B(tài)觀察肺癌指標(biāo)、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果、胸部影像學(xué)等,關(guān)注是否合并其他肺部疾病,減少誤診誤治。

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