微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在治療2.0～4.0 cm 腎結(jié)石中療效與安全性比較

段傳軍 楊 瑞 趙 紅 曹 志 劉 勇 李曙曦

腎結(jié)石發(fā)病時患者會出現(xiàn)腰痛、腹痛等癥狀，嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致血尿等情況的發(fā)生，如果不及時治療，對患者的腎功能會造成嚴(yán)重影響[1-2］。以往臨床中對于直徑大于2 cm 的腎結(jié)石，常規(guī)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是主要治療方法，其具有較好的一期清石效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)各種并發(fā)癥[3-4］。近年來，為了降低較大腎結(jié)石患者的手術(shù)治療風(fēng)險，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石 術(shù)（micro-channel percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）和輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopiclithortipsy，F(xiàn)URL）代替標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸成為一種趨勢。目前，已有相關(guān)研究對比兩者在小于2 cm 腎結(jié)石患者治療中的臨床療效及安全性，但是在直徑2.0～4.0 cm 腎結(jié)石領(lǐng)域治療的經(jīng)驗及報道相對匱乏[5-6］?；诖?，本研究采用mPCNL 和FURL對2.0～4.0 cm 腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，探究其清石效果及安全性，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月至2022 年11 月于淮南東方醫(yī)院集團總醫(yī)院進(jìn)行治療的94 例腎結(jié)石患者的臨床資料。將94 例患者按照手術(shù)方法不同進(jìn)行分組，采用mPCNL 治療的45 例患者為對照組，采用FURL 治療的49 例患者為觀察組。兩組患者結(jié)石大小、合并疾病、結(jié)石CT 值、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院倫理委員會審核（審批號：2022122002）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① CT 等影像學(xué)檢查為單發(fā)或多發(fā)，明確診斷為腎結(jié)石患者；② 結(jié)石直徑最大2.0～4.0 cm；③ 年齡20～80 歲；④ 結(jié)石直徑＞1 cm，或存在明顯梗阻、腎積水、腎功能不全等；⑤ 患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并急性腎功能衰竭需要透析治療者；② 合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③ 先天性腎臟畸形患者；④ 未控制的嚴(yán)重尿路感染患者；⑤凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用mPCNL 治療。采用全身麻醉方式。鋪巾消毒后連接檢查設(shè)備與系統(tǒng)，觀察輸尿管、膀胱開口情況。將F4 輸尿管導(dǎo)管插入留置腎盂，之后取俯臥位，建立人工腎積水。連接超聲設(shè)備在超聲定位下對患側(cè)腎盞進(jìn)行穿刺，留置導(dǎo)絲，擴張通道，擴張范圍為F8～F18，建立通道后通過極細(xì)腎鏡觀察結(jié)石部位及大小情況。之后將550 μm 的鈥激光光纖置入，根據(jù)具體情況調(diào)配輸出功率（功率設(shè)置30～50 W）。采用鈥激光進(jìn)行碎石，并灌注水流沖出碎石。確認(rèn)結(jié)石全部清除后留置雙J 管、腎造瘺管及尿管，加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 觀察組 采用FURL 治療。麻醉生效后，鋪無菌巾。連接檢查設(shè)備，首先將輸尿管硬鏡置入膀胱，觀察輸尿管及膀胱情況。之后將硬鏡置入腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲，并退出輸尿管硬鏡，再置入輸尿管軟鏡輸送鞘，沿鞘向上進(jìn)入輸尿管軟鏡直至腎盂內(nèi)，通過輸尿管軟鏡對結(jié)石大小、部位、數(shù)目進(jìn)行觀察確認(rèn)，之后將275 μm 鈥激光光纖置入，根據(jù)具體情況調(diào)配輸出功率（功率設(shè)置20～40 W）將結(jié)石擊碎。所有患者均確認(rèn)結(jié)石完全清除，清除完全后退出鈥激光及軟鏡，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

1.3.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況：統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)中出血量及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降水平。②結(jié)石清除率：于術(shù)后第3 天、術(shù)后3 個月對患者進(jìn)行超聲檢查，統(tǒng)計兩組患者結(jié)石清除率，以無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑＜3.0 mm 判定為結(jié)石清除[7］。③腎功能：于手術(shù)前、手術(shù)后第1 天采集患者外周肘靜脈血4 mL 及隨機尿液標(biāo)本，采用微球增強透射免疫比濁法檢測血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）及尿液中中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipid carrier protein，NGAL）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液中腎損傷分子-1（kidney damage molecule-1，KIM-1）水平。④安全性：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3 個月內(nèi)出現(xiàn)高熱、胸膜損傷等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料用±s> 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；術(shù)中出血量、Hb 下降水平均少于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：Hb為血紅蛋白。

組別觀察組對照組t值P值Hb下降水平（g/L）3.96±1.21 11.66±2.57 18.829＜0.001例數(shù)49 45手術(shù)時間（min）91.74±9.52 59.72±8.44 17.183＜0.001術(shù)中出血量（mL）8.64±2.49 53.82±11.74 26.314＜0.001下床活動時間（h）6.84±2.14 14.54±3.52 12.933＜0.001住院時間（d）3.72±1.12 5.98±1.76 7.490＜0.001

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較 觀察組患者術(shù)后第3天結(jié)石清除率低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 個月結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率比較[例（%）]

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前血清Cys-C、NGAL、KIM-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 天，兩組患者Cys-C、NGAL、KIM-1水平與術(shù)前相比均升高（P＜0.05），且觀察組患者以上指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)前、術(shù)后第1 天血清Cys-C、NGAL、KIM-1 水平差值均小 于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Cys-C、NGAL及KIM-1水平比較（±s）

表4 兩組患者Cys-C、NGAL及KIM-1水平比較（±s）

注：Cys-C為血清胱抑素C，NGAL為中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白，KIM-為腎損傷分子-1；①表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)49 45 Cys-C（μg/L）差值4.14±1.03 10.82±1.86 21.722＜0.001術(shù)前481.56±65.82 488.24±67.85 0.484 0.629術(shù)后第1天602.44±73.96①745.21±79.12①9.042＜0.001差值125.54±27.62 252.77±49.63 15.522＜0.001 NGAL（μg/L）術(shù)前2.67±0.68 2.70±0.66 0.217 0.829術(shù)后第1天2.96±0.73①3.38±0.81①2.644 0.010差值0.28±0.06 0.67±0.11 21.575＜0.001 KIM-1（ng/L）術(shù)前68.61±7.75 67.82±7.48 0.502 0.617術(shù)后第1天72.54±8.24①78.22±8.75①3.241 0.002

2.4 兩組手術(shù)治療安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.686，P=0.017）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石是一種晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)沉積而形成的疾病，其在全世界的發(fā)病率為5%～15%，且近年來呈現(xiàn)上漲趨勢[8-9］。腎結(jié)石會引起患者惡心嘔吐、腹腰痛、尿毒癥、嚴(yán)重血尿等，對腎臟功能造成嚴(yán)重影響[10］。臨床中對于腎結(jié)石患者，以往多采用開放式手術(shù)進(jìn)行治療，但是其具有較大的創(chuàng)傷性，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[11］。近年來，隨著科技的發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在腎結(jié)石的治療中已經(jīng)較為成熟[12］。目前臨床中常用的微創(chuàng)碎石術(shù)為mPCNL 和FURL，其中對于≥2.0 cm 的腎結(jié)石患者泌尿系結(jié)石診療指南[13］推薦PCNL 為首選治療方式，雖然其結(jié)石清除率較高，但是術(shù)中出血風(fēng)險較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[14］。FURL 是歐洲泌尿外科學(xué)會泌尿系結(jié)石診治指南[15］中治療＜2.0 cm 腎結(jié)石患者的一線治療手段，其利用人體自然腔道進(jìn)行碎石，幾乎不會對機體造成較大創(chuàng)傷，安全性較高。但是對于2.0～4.0 cm 腎結(jié)石患者的治療，因FURL 碎石效率較低，手術(shù)操作難度較大，仍存在一定的爭議[16］。近年來，越來越多的臨床醫(yī)師開始將FURL 用于2.0～4.0 cm 腎結(jié)石患者的常規(guī)治療中，雖然效果明顯，但是缺乏有效的數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)支撐[17］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第3 天結(jié)石率低于對照組，兩組患者術(shù)后3 個月結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示與mPCNL 相比，F(xiàn)URL 具有相似的遠(yuǎn)期療效，術(shù)中損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，但是早期結(jié)石清除率較差，且手術(shù)時間長，與趙博等[18］研究結(jié)果相符。分析其原因為：FURL 需要采用鈥激光對結(jié)石進(jìn)行盡可能的粉末化，之后隨著尿液自然排出體外，因此術(shù)后早期結(jié)石清除率較低，隨著時間的持續(xù)，小顆粒結(jié)石隨尿液排出體外，結(jié)石清除率也隨之升高。同時本研究的對象為2.0～4.0 cm 腎結(jié)石患者，結(jié)石體積較大，使用直徑275 μm 的鈥激光光纖，承載能量低，功率小，因而碎石的速度較慢，延長手術(shù)時間；而mPCNL 只需要將結(jié)石擊碎的同時并進(jìn)行取出即可，因此手術(shù)時間較短[19-20］。術(shù)后血紅蛋白水平的減少能夠反映術(shù)中出血情況，在本研究中，F(xiàn)URL 利用人體尿道等自然通道進(jìn)入腎臟，不需要進(jìn)行穿刺，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)出血量，術(shù)后恢復(fù)較快，而mPCNL 需進(jìn)行穿刺建立手術(shù)通道，會對患者身體造成創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血風(fēng)險，同時術(shù)后需要留置腎造瘺管進(jìn)行導(dǎo)尿，會引發(fā)術(shù)后疼痛，從而延長術(shù)后下床活動時間和住院時間[21］。

Cys-C 是由腎臟代謝的一種堿性蛋白，常用作腎功能早期損傷的重要檢查指標(biāo)之一[22］。NGAL 是臨床中評估早期腎損傷的標(biāo)志物之一，在急性腎損傷中其水平會急速升高[23］。KIM-1 是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白，在正常腎臟組織中檢測不到，但是在腎臟損傷后KIM-1mRNA 會快速表達(dá)，進(jìn)而產(chǎn)生高水平的KIM-1 蛋白[24］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Cys-C、NGAL、KIM-1 水平均升高，但觀察組較對照組更低。表明FURL 和mPCNL 均會對腎功能造成一定的損傷，但是FURL 對腎臟損傷較小。分析其原因可能為，采用mPCNL 進(jìn)行碎石，經(jīng)皮腎鏡不具有彎曲性，通道為直向，手術(shù)過程中腎鏡會對腎實質(zhì)反復(fù)摩擦，從而造成腎損傷。而FUR 經(jīng)尿道進(jìn)行碎石，且輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟纖細(xì)，且能夠彎曲旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而能夠有效的保護腎臟，減少腎損傷。結(jié)果顯示，F(xiàn)URL 治療2.0～4.0 cm 腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，與謝留定等[25］研究結(jié)果一致。分析原因為，mPCNL 需要經(jīng)皮腎穿刺，并擴張經(jīng)皮腎通道，從而會對腎臟造成損傷，增加出血風(fēng)險，同時若術(shù)后對創(chuàng)口護理不當(dāng)，會提高發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。FURL 經(jīng)人體天然通道進(jìn)行擴張，能夠有效的減少對腎臟的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26］。

綜上所述，使用FURL 和mPCNL 治療2.0～4.0 cm 腎結(jié)石患者療效均較為良好，利于術(shù)后恢復(fù)，但FURL 術(shù)后腎臟損傷小于mPCNL，并發(fā)癥發(fā)生率低于mPCNL，且術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間較短。因此，臨床中對于手術(shù)方式的選擇，應(yīng)當(dāng)綜合各方面進(jìn)行考慮，為患者制定切實有效、安全的治療方案。