功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療不同臨床分期頸部淋巴結(jié)結(jié)核的療效及安全性

劉 勝 段長(zhǎng)恩 趙倫德 尹慶雨 金 巍

結(jié)核病目前仍是嚴(yán)重危害人類健康的特異性傳染性疾病，可累及幾乎全身所有的組織和器官，最常侵犯肺組織，肺外以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見[1-3］。頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床一般分為四型，即早期的結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)進(jìn)展融合后的浸潤(rùn)型，融合的淋巴結(jié)液化壞死后的膿腫型，膿腫侵犯皮膚破潰后的潰瘍型[4-5］。頸淋巴結(jié)核早期表現(xiàn)一般不明顯，常在無意中發(fā)現(xiàn)，與炎癥腫大淋巴結(jié)、淋巴瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等不易鑒別，主要通過淋巴結(jié)活檢或細(xì)菌培養(yǎng)來明確診斷，技術(shù)要求較高，因此容易延誤診治，明確診斷時(shí)常常已經(jīng)融合化膿甚至侵犯皮膚形成久治不愈的潰瘍竇道[6-7］。頸淋巴結(jié)核的治療方法較多，以規(guī)范的抗結(jié)核藥物化療為主，對(duì)于少數(shù)耐藥以及化膿、潰瘍型的患者，還需要進(jìn)行手術(shù)等治療，如膿腫切開引流、病灶清除、淋巴結(jié)清掃等，手術(shù)效果報(bào)道不盡一致，以及應(yīng)在何時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的指導(dǎo)性方案[8-10］。為了進(jìn)一步明確功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)效果及安全性，本研究回顧性分析了236 例此類患者的臨床病歷資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年3 月至2022 年3月因頸部淋巴結(jié)結(jié)核在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)的住院患者的臨床病歷資料。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入符合條件的患者236例，根據(jù)術(shù)前彩超或CT 影像學(xué)檢查的結(jié)核病灶形態(tài)學(xué)特征，將患者按頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分為4 組，即結(jié)節(jié)型（21 例）、浸潤(rùn)型（44 例）、膿腫型（90 例）、潰瘍型（81 例）。4 組患者一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（倫理號(hào)：EC-023-115）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)病灶，經(jīng)過細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)或者病理學(xué)檢查最終明確診斷為頸淋巴結(jié)結(jié)核；②術(shù)前經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物保守治療2 周以上經(jīng)影像學(xué)復(fù)查病灶無好轉(zhuǎn)，選擇手術(shù)，手術(shù)方式是功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；③同一個(gè)手術(shù)組醫(yī)師主刀完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出院后隨訪時(shí)間不足6 個(gè)月；②伴有難以控制的糖尿病、高血壓、心臟病、HIV 感染等；③因各種原因術(shù)后未繼續(xù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療；④合并其他部位的結(jié)核感染。

表1 4組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 治療方法 4 組患者術(shù)前均由結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師明確診斷并制定標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物化療方案治療2 周或以上，然后復(fù)查影像學(xué)檢查，病灶無好轉(zhuǎn)者行功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)由結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者病情制定標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物化療方案治療6 個(gè)月以上。手術(shù)均選擇在全麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，墊肩后頭后仰并偏向健側(cè)，充分顯露患側(cè)頸部病灶。切口部位及長(zhǎng)短選擇依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查定位，一般取胸鎖乳突肌前緣斜切口或鎖骨上窩橫切口；針對(duì)潰瘍型患者，要取包繞皮膚潰瘍竇道破口在內(nèi)的梭形切口，并盡可能多地保留尚未潰瘍的皮膚。電刀輔助下緊貼皮下頸闊肌銳性游離，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查結(jié)果充分游離病灶周圍脂肪、纖維條索組織；因結(jié)核病灶常常炎癥粘連較重伴膿腫侵蝕，組織結(jié)構(gòu)層次常常異于正常，游離過程要仔細(xì)、分層、少量解剖，確認(rèn)清楚后再操作，嚴(yán)格注意保護(hù)頸部神經(jīng)及血管，完整清除病灶內(nèi)膿腫、腫大淋巴結(jié)及炎性水腫變性組織。清掃結(jié)束后創(chuàng)面徹底止血，過氧化氫、稀碘伏鹽水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗，然后術(shù)者、助手及器械護(hù)士均更換新手套，重新鋪巾，更換新器械，創(chuàng)面內(nèi)撒利福平粉劑，放置負(fù)壓引流管，間斷縫合切口。針對(duì)潰瘍面較大皮膚切除較多無法直接縫合的患者，可沿切口周圍充分游離正常皮下頸闊肌，松弛皮膚以達(dá)到一期縫合目的。

1.3 觀察指標(biāo) ①切口一期愈合率，指術(shù)后切口甲級(jí)愈合，無切口紅腫滲出及裂開；②病灶復(fù)發(fā)率，指隨訪6個(gè)月以上，經(jīng)彩超、CT 或核磁等影像學(xué)檢查明確發(fā)現(xiàn)原手術(shù)病灶部位再次出現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)、膿腫等；③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，指與功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷所致的飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、嘴角歪斜、肩部下垂等；血管損傷導(dǎo)致的需要修補(bǔ)的頸部大血管破裂、術(shù)后24 h 內(nèi)引流管血性引流液超過100 mL 等；淋巴管損傷導(dǎo)致的淋巴瘺，手術(shù)2周后引流管每日仍有50 mL 以上清亮或乳糜樣引流液；切口瘢痕攣縮粘連導(dǎo)致頭頸歪斜、活動(dòng)障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)分布且方差齊，則以±s> 表示，多組間的比較采用方差分析；若不符合正態(tài)分布或方差不齊則以M（P25，P75）表示，多組間的比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4 組患者手術(shù)后切口整體一期愈合率達(dá)95.8%（226/236），病灶復(fù)發(fā)率3.4%（8/236），手術(shù)相關(guān)切口并發(fā)癥發(fā)生率13.6%（32/236）。4 組患者切口一期愈合率、病灶復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者術(shù)后療效比較[例（%)]

3 結(jié)論

隨著異煙肼、吡嗪酰胺、利福平等經(jīng)典抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)和醫(yī)學(xué)理論及技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)核病的診治水平已大大提高，絕大部分淋巴結(jié)結(jié)核患者經(jīng)全身化療、局部抽膿注藥、中醫(yī)中藥、免疫調(diào)節(jié)等非手術(shù)療法治療可治愈[11］。但是，依然有約2.3%～12.7%的患者因耐藥或治療不及時(shí)、不正規(guī)、免疫力差等而出現(xiàn)病灶經(jīng)久不愈，甚至出現(xiàn)頸部潰瘍流膿，嚴(yán)重影響美觀。研究表明，淋巴結(jié)結(jié)核多見于青壯年及女性，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、生活、工作和身心健康，社會(huì)危害巨大[12-14］。對(duì)于此類經(jīng)保守治療不能治愈的患者，手術(shù)治療是其擺脫疾病困擾，重返社會(huì)的最后選擇[15-16］。目前，頸淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)方式多樣，常見的如膿腫切開引流、病灶清除和淋巴結(jié)清掃，但文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)效果不盡一致，經(jīng)常發(fā)生切口感染、病灶復(fù)發(fā)、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來巨大困惑[17］。而且，根據(jù)頸淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)展進(jìn)程不同，應(yīng)在何時(shí)進(jìn)行手術(shù)，目前仍缺乏統(tǒng)一意見，時(shí)機(jī)常常難以把握[18］。Lekhbal 等[19］納入104 名頸淋巴結(jié)結(jié)核患者的研究顯示，當(dāng)淋巴結(jié)病灶大小大于或等于3 cm、出現(xiàn)膿腫和/或瘺管、對(duì)抗菌藥物耐藥、出現(xiàn)反常的病情快速進(jìn)展或淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)。膿腫切開引流術(shù)是指針對(duì)膿腫型患者切開膿腫，充分引流膿液，輔以局部用藥等手段促進(jìn)創(chuàng)面愈合，此種術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，可以快速減輕局部感染負(fù)荷，但具有治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、瘢痕愈合不美觀等諸多弊端。病灶清除術(shù)是指僅對(duì)肉眼可見病灶進(jìn)行切除或刮除，而不進(jìn)行病灶創(chuàng)面周邊的清掃，此術(shù)式較膿腫切開引流對(duì)病變的去除相對(duì)徹底，對(duì)病灶內(nèi)受累及的神經(jīng)血管不做特殊干預(yù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相對(duì)較低，但此術(shù)式對(duì)病灶的去除仍不徹底，因?yàn)轭i淋巴結(jié)結(jié)核病灶多沿神經(jīng)血管和淋巴管蔓延，僅作局部病灶切除并不能有效去除真實(shí)病變，殘余病灶后續(xù)因本身保守治療效果不佳而繼續(xù)進(jìn)展，易導(dǎo)致切口愈合率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[20］。筆者憑借本院收治大量的結(jié)核病患者優(yōu)勢(shì)，在多年的工作中發(fā)現(xiàn)，功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以手術(shù)徹底性和功能完整性為目標(biāo)，通過術(shù)前仔細(xì)閱片、術(shù)中仔細(xì)分層解剖、術(shù)后細(xì)節(jié)處理，充分安全地暴露病灶內(nèi)的血管和神經(jīng)，最大限度地清除病灶內(nèi)的膿液和病變組織，可明顯縮短痊愈周期，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。筆者創(chuàng)新性地提出在病灶清除沖洗后，切口縫合前，全部術(shù)者和器械護(hù)士均更換新手套，鋪新無菌單，更換新器械，最大程度降低創(chuàng)面感染負(fù)荷，促進(jìn)病灶痊愈。

本研究共納入236 例行功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，切口整體一期愈合率高達(dá)95.8%，病灶整體復(fù)發(fā)率為3.4%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%，提示我科開展的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核具有較高的手術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，值得繼續(xù)開展和推廣。本研究根據(jù)目前淋巴結(jié)結(jié)核臨床分期標(biāo)準(zhǔn)把236 例患者細(xì)分為4 型，結(jié)果表明在切口一期愈合率方面，結(jié)節(jié)型與浸潤(rùn)型相同，高于膿腫型和潰瘍型，而膿腫型又高于潰瘍型，說明病灶一旦進(jìn)展至膿腫型后，切口一期愈合率明顯下降，手術(shù)應(yīng)盡可能在病灶進(jìn)展為膿腫型之前完成；在病灶復(fù)發(fā)率方面，結(jié)節(jié)型與浸潤(rùn)型相同，低于膿腫型和潰瘍型，而膿腫型又低于潰瘍型，說明病灶一旦進(jìn)展至膿腫型后，病灶復(fù)發(fā)率明顯升高，手術(shù)應(yīng)盡可能在病灶進(jìn)展為膿腫型之前完成；在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面，結(jié)節(jié)型低于浸潤(rùn)型，浸潤(rùn)型低于膿腫型，而膿腫型又低于潰瘍型，說明隨著病灶進(jìn)展，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高，如需行手術(shù)，越早越好。

綜上所述，功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的整體治愈率較高，整體并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效令人滿意，值得推廣。筆者推薦對(duì)于經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物化療后病情仍無好轉(zhuǎn)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，盡早行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可取得更好的療效。