aEEG 在晚期早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的應(yīng)用價值

朱 蓉 陳道俊 李朝友 溫曉紅

早產(chǎn)兒腦損傷包括腦室內(nèi)及腦室周圍出血、腦白質(zhì)損傷、缺氧缺血性腦損傷等，多由產(chǎn)前、產(chǎn)時或/和出生后的各種病理因素所致，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[1］。晚期早產(chǎn)兒為胎齡在34～36+6周的早產(chǎn)兒，占早產(chǎn)兒的大多數(shù)，早期的腦損傷會延伸到學(xué)齡期，在語言、認(rèn)知、行為等方面落后于足月兒[2-4］。

目前早產(chǎn)兒腦損傷的診斷主要依據(jù)高危病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等綜合判斷，頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）是一項重要的影像學(xué)檢查工具[5］。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）近年來在新生兒病房中廣泛用于窒息新生兒近、遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局評估，癲癇活動監(jiān)測和癲癇藥物治療后療效評估、早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測等方面[6-7］，但在晚期早產(chǎn)兒腦損傷的應(yīng)用報道較少。

本研究以87 例晚期早產(chǎn)兒為研究對象，結(jié)合臨床癥狀的異常情況，對頭顱MRI 及aEEG 結(jié)果進(jìn)行分析，評估aEEG 對晚期早產(chǎn)兒腦損傷診斷的準(zhǔn)確性，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018 年1 月至2021 年1 月在合肥市第一人民醫(yī)院新生兒科住院的晚期早產(chǎn)兒疑似腦損傷87 例。其中，男性51 例，女性36 例，平均胎齡（249.84±5.762） d，平均出生體質(zhì)量（2608.39±452.42）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡34～36+6周；②本院產(chǎn)科分娩；③患兒家屬同意行aEEG、MRI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天畸形、染色體疾病、遺傳代謝性疾病等；②病例資料不完整；③存在低血糖腦損傷、膽紅素腦損傷及顱內(nèi)感染性疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識》[8］：①胎齡34～36+6周。②存在高危因素，如母親有妊娠期并發(fā)癥或心肺基礎(chǔ)病、圍生期窒息、產(chǎn)程異常等。③出生后使用輔助通氣；生后可有典型（如凝視、驚厥、肌張力異常）或非特異（如青紫、呼吸暫停、拒乳等）神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。④影像學(xué)異常，如可出現(xiàn)腦白質(zhì)發(fā)育不良、不同部位腦出血、缺氧缺血性改變等。

1.3 研究方法 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫研批第2017-026 號）。所有研究對象于生后72 h 左右行頭顱MRI （包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像）檢查，所有研究對象均采用美國Natus 公司的Bio-Logic 32 導(dǎo)腦功能檢測設(shè)備行振幅整合腦電圖監(jiān)測。監(jiān)測時要求患兒在自然安靜狀態(tài)下，用Nuprep 磨砂膏處理清洗頭皮，用Ten-20 導(dǎo)電膏固定盤狀電極，參照國際10～20 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行位置設(shè)定，共8 個信號采集點（F3、F4、C3、C4、T3、T4、P3、P4），并放置參考電極及地線，以半對數(shù)形式輸出描記圖形，輸出速度為6 cm/h，單位為μV，連續(xù)監(jiān)測時間至少2 h。不使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥及抗癲癇類藥物。掃描的結(jié)果由2 位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師根據(jù)Burdjalov 評分標(biāo)準(zhǔn)[9］進(jìn)行評分，包括連續(xù)性（0～2 分）、睡眠-覺醒周期（0～5 分）、窄帶下界振幅（0～2 分）、帶寬（0～4 分）等參數(shù)，每個參數(shù)得分相加得總分，胎齡34+1～35+6周的晚期早產(chǎn)兒總分＜11 分、胎齡36～36+6周的晚期早產(chǎn)兒總分＜13 分，伴或不伴連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形、爆發(fā)抑制等病理波形定義為 aEEG 異常，總分越低提示腦功能越差，腦損傷越明顯。2 位醫(yī)師意見不一致時由上級醫(yī)師重新判讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和/或率表示，兩方法的一致性分析采用Kappa 檢驗，指標(biāo)的診斷價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aEEG 對晚期早產(chǎn)兒腦損傷的診斷價值 87 例對象中，MRI 判讀結(jié)果異常有20 例，其中顱內(nèi)出血9 例，缺氧缺血性腦損傷7 例，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷4 例，異常率為22.99%；aEEG 判讀結(jié)果異常有23 例，異常率為26.44%，aEEG 診斷晚期早產(chǎn)兒腦損傷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及一致率見表1。

表1 aEEG對晚期早產(chǎn)兒腦損傷的診斷效益

2.2 aEEG 與MRI 方法的一致性比較 經(jīng)Kappa 一致性檢驗，aEEG 診斷與MRI 確診晚期早產(chǎn)兒腦損傷具有較高的一致性（Kappa=0.784，P＜0.001）。

2.3 ROC 曲線分析 分別以特異度和靈敏度為X、Y軸，繪制aEEG 診斷晚期早產(chǎn)兒腦損傷的ROC 曲線圖，ROC 曲 線 下 面 積=0.913（95% CI：0.828～0.997）。見圖1。

圖1 aEEG診斷晚期早產(chǎn)兒腦損傷的ROC曲線圖

3 討論

晚期早產(chǎn)兒生后腦部的快速發(fā)育會受到多種因素影響而偏離正常生長軌跡[10］，腦損傷的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于足月兒。早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生多與缺氧缺血、感染、異常妊娠等因素有關(guān)，臨床癥狀可能伴有中樞性呼吸暫停、抑制狀態(tài)、心動過緩、血壓波動、意識改變、驚厥、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征等表現(xiàn)，也可無明顯臨床癥狀及體征，因此診斷多依賴影像學(xué)檢查結(jié)果。頭顱超聲較難發(fā)現(xiàn)彌漫性和更細(xì)微的病變，頭顱CT 有較強的X線損傷，頭顱MRI 能提供詳細(xì)的結(jié)構(gòu)信息，清晰顯示大腦結(jié)構(gòu)中的異常變化，并檢出微小病灶，對于判斷缺血性病變及腦結(jié)構(gòu)變化有較高的敏感性和可靠性[11］，且可避免輻射風(fēng)險。但頭顱MRI 檢查對腦損傷診斷相對延遲，MRI 儀器為大型醫(yī)療設(shè)備，不能床邊檢查，對患兒的基本條件要求較高，不利于危重患兒病情的及時評估。

aEEG 是一種腦電圖監(jiān)測技術(shù)，生后6 h 內(nèi)即可開始監(jiān)測，操作方便，能床旁實時、反復(fù)監(jiān)測，在臨床上初步應(yīng)用于晚期早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟度的評估[12］、以及預(yù)測早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局等領(lǐng)域。但用于晚期早產(chǎn)兒腦損傷的診斷還較少。

判斷晚期早產(chǎn)兒的腦發(fā)育成熟度及功能，需從連續(xù)性、睡眠-覺醒周期、下邊界振幅及寬帶等不同角度進(jìn)行綜合評價。本研究參照Burdjalov 評分標(biāo)準(zhǔn)[8］進(jìn)行量化評分，發(fā)現(xiàn)87 例研究對象中，20 例晚期早產(chǎn)兒頭顱MRI 判讀結(jié)果異常，占入組人群的22.99%，aEEG監(jiān)測判斷結(jié)果異常率占26.44%，稍高于頭顱MRI，但兩者無明顯差異，與國內(nèi)多名學(xué)者[13-15］報告相近；aEEG監(jiān)測對早產(chǎn)兒腦損傷診斷的靈敏度為90%，特異度為92.54%，aEEG 判斷早產(chǎn)兒腦損傷靈敏度和特異度較好；aEEG 診斷與MRI 確診晚期早產(chǎn)兒腦損傷的一致性檢驗Kappa=0.784（P＜0.05），具有較高的一致性；ROC 曲線下面積0.913，表明具有較高的診斷價值。結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者[16］研究結(jié)果相似。

早產(chǎn)兒腦損傷易引起驚厥發(fā)作，這也是神經(jīng)功能障礙的一種信號，驚厥發(fā)作時表現(xiàn)多樣，早產(chǎn)兒尤不典型。有調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒更有可能只發(fā)生腦電圖異常[17］，而無任何臨床表現(xiàn)，或僅有非特異性的臨床表現(xiàn)，如反復(fù)青紫或呼吸暫停等。頭顱MRI 檢查可對早產(chǎn)兒腦損傷和腦發(fā)育情況進(jìn)行全面評價，對晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測[18］、腦白質(zhì)發(fā)育評估[19］均有很大價值，可幫助尋找驚厥發(fā)作的病因，但無法對驚厥發(fā)作進(jìn)行甄別。有研究顯示，aEEG 診斷晚期早產(chǎn)兒驚厥的敏感性高，可以作為早期篩查晚期早產(chǎn)兒驚厥的重要依據(jù)[20］。本研究發(fā)現(xiàn)1 例患兒aEEG 提示驚厥發(fā)作，但無典型臨床表現(xiàn)，頭顱MRI 亦未見異常。

綜上，aEEG 監(jiān)測對于晚期早產(chǎn)兒腦損傷的診斷具有重要價值，對于無法行頭顱MRI 檢查的患兒，是一種可以考慮作為早期診斷腦損傷的檢查手段。但本研究樣本量相對較小，且來自一個中心，還需要更大樣本量、多中心和更長時間隨訪來進(jìn)一步驗證。