影響斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離斷傷再植成活率的相關(guān)因素研究

【摘要】目的 分析影響斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離斷傷再植成活率的相關(guān)因素，為手指末節(jié)完全離斷傷患者采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供有效依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年12月無錫虹橋醫(yī)院收治的70例手指末節(jié)完全離斷傷患者的臨床資料，兩組患者均行斷指再植術(shù)治療，根據(jù)治療結(jié)果分為失敗組（斷指再植失敗患者，21例）與成功組（斷指再植成功患者，49例）。統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床基線資料，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 失敗組損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間為>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染的患者占比均高于成功組，失敗組患者血小板計(jì)數(shù)低于成功組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染、血小板計(jì)數(shù)低均為影響斷指再植治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素（OR =1.103、1.078、1.090、1.080、1.074、1.061，均P<0.05）。結(jié)論 損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染、血小板計(jì)數(shù)低均為影響斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者需要采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而提高斷指再植術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】斷指再植術(shù) ; 手指末節(jié)完全離斷傷 ; 斷指再植成活率 ; 影響因素

【中圖分類號(hào)】R658.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.01.0131.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.043

手指離斷是急診中的常見損傷類型，由于手指在精細(xì)活動(dòng)中具有重要作用，因此多數(shù)患者選擇進(jìn)行斷指再植治療。斷指再植術(shù)主要是利用顯微鏡，將離斷的手指、肌腱、血管與神經(jīng)重新連接，并固定骨折、修復(fù)皮膚，從而恢復(fù)血液循環(huán)，使斷掉的手指能夠恢復(fù)一定的功能，屬于高難度手術(shù)^[1]。該術(shù)式最早是在1960年應(yīng)用于臨床，經(jīng)過20多年的發(fā)展，已經(jīng)成為手外科的重要術(shù)式之一，幫助了眾多的斷指患者，恢復(fù)了手指外觀與功能。隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)斷指再植的成活率明顯提升，并且突破了再植平面、年齡的限制^[2-3]。但是從實(shí)際情況來看，斷指再植成活率的相關(guān)影響因素較多，容易出現(xiàn)失敗的情況，因此需要深入分析影響斷指再植成活率的相關(guān)因素，從而提出有效的應(yīng)對(duì)措施。本研究旨在探討斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月無錫虹橋醫(yī)院收治的70例手指末節(jié)完全離斷傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：手外科學(xué)分冊(cè)》^[4]中手指末節(jié)完全離斷傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合斷指再植術(shù)手術(shù)指征；②單指斷裂行斷指再植術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺肝腎器質(zhì)性疾病、糖尿病、凝血功能障礙；②伴有惡性腫瘤；③合并多發(fā)性骨折。本次研究經(jīng)無錫虹橋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 入選患者均行斷指再植術(shù)治療，手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成，臂叢阻滯麻醉，之后扎止血帶，借助顯微鏡對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行觀察并作清創(chuàng)處理，對(duì)患者行清創(chuàng)處理后將末節(jié)指骨復(fù)位，用克氏針交叉固定斷端，之后自骨骼指動(dòng)脈起，依次向掌側(cè)的皮膚進(jìn)行斷指再植操作，采用縫合線（10～0號(hào)）并結(jié)合患者的血管損傷情況將血管管腔作吻合，將止血帶松解，檢查吻合口通暢情況，采用縫合線（3～0號(hào)）將傷口作間斷縫合處理。術(shù)后1 h注意對(duì)患者的斷指血運(yùn)狀況予以密切監(jiān)測(cè)，并需予以鎮(zhèn)痛、抗感染類治療措施，6周后將克氏針拔除并指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 分組方法 成功組患者為斷指再植成功患者，即患者再植后遠(yuǎn)端血供良好，皮膚溫度正常，斷指功能恢復(fù)正常水平；失敗組患者為斷指再植失敗患者，即再植后遠(yuǎn)端血供未恢復(fù)，皮膚溫度低，斷指功能未恢復(fù)^[4]。根據(jù)治療結(jié)果分為失敗組（21例）與成功組（49例）。

1.2.3 資料收集 收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡（>60歲，≤60歲）、損傷類型（絞傷，銳器傷）、受傷至手術(shù)時(shí)間（>6 h，≤6 h）、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)（優(yōu)，良，差）、有無術(shù)后抑郁情況、有無術(shù)后感染情況、中粒細(xì)胞絕對(duì)值、中粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等。測(cè)驗(yàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間時(shí)用棉簽按指（趾）下甲床受壓區(qū)或外露皮瓣區(qū)（一般包扎皮瓣時(shí)要露出小部分皮瓣以觀察血運(yùn)），1～2 s由蒼白轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，提示毛細(xì)血管回流正常為優(yōu)，若小于3 s恢復(fù)為陰性為良，大于3 s恢復(fù)為陽性為差^[4]。采用抑郁自評(píng)量表^[5]評(píng)估患者術(shù)后抑郁狀況，共20個(gè)條目，抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=題目累計(jì)分?jǐn)?shù)/80。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)在0.50以下者為無抑郁；根據(jù)術(shù)后切口觀察與實(shí)驗(yàn)室檢查確定有無術(shù)后感染；采集血液樣本，使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5380）檢測(cè)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料，并進(jìn)行單因素分析。②多因素Logistic回歸分析。以斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離傷患者再植是否成活為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析篩選影響斷指再植治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 影響斷指再植術(shù)后患者再植成活率的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，失敗組中損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間為>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染占比均高于成功組，失敗組血小板計(jì)數(shù)低于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響斷指再植術(shù)后患者再植成活率的多因素Logistic回歸分析 以斷指再植治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染、血小板計(jì)數(shù)低均為影響斷指再植治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.103、1.078、1.090、1.080、1.074、1.061，均P<0.05），見表2。

3 討論

斷指再植術(shù)是將離斷的手指末節(jié)進(jìn)行骨折固定、機(jī)械吻合及神經(jīng)吻合處理，可實(shí)現(xiàn)肢體與人體的重新愈合及二次生長(zhǎng)。有研究指出，在斷指再植術(shù)后，決定其能否成活的核心因素為血管接通與否，而對(duì)血管能否接通造成影響的因素比較多^[6]。因此，對(duì)影響斷指再植成活率的因素進(jìn)行深入分析，有著積極意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染、血小板計(jì)數(shù)低是影響斷指再植成活率的危險(xiǎn)因素。分析其原因，手指損傷是工傷中的常見類型之一，多由違規(guī)操作、操作不謹(jǐn)慎、注意力分散等因素引起，比較常見的損傷類型包括絞傷、切割傷等，絞傷一般傷口可能會(huì)比較大，組織完整性遭受不同程度破壞，污染比較嚴(yán)重，斷指通常合并有骨質(zhì)、神經(jīng)等方面的嚴(yán)重?fù)p傷，因此斷指再植的成功率較低^[7]；因此，對(duì)于絞傷患者應(yīng)在行再植手術(shù)之前，盡可能地將碾軋或撕裂嚴(yán)重伴有淤斑的離斷指保持完整，以保證斷指再植可以順利進(jìn)行。

受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)于斷指再植成活率有著直接影響，通常情況下，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，組織壞死程度越嚴(yán)重，即使是恢復(fù)血供，也會(huì)由于再灌注損傷而影響手術(shù)成功率；同時(shí)斷指離斷后，其組織中殘留的血液、氧氣能夠短暫維持組織細(xì)胞的存活，如果存在比較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間，氧氣消耗掉之后，斷指將進(jìn)行無氧代謝，而時(shí)間>6 h時(shí)，會(huì)發(fā)生肌肉組織變性情況，受此影響，有毒物質(zhì)會(huì)釋放，導(dǎo)致斷指組織壞死，最終對(duì)再植成活率造成影響^[8]。因此患者在受傷后應(yīng)立即將離斷的肢體用無菌紗布包裹，再放入塑料袋密封，隨后放入冰塊，及時(shí)送到醫(yī)院，提前聯(lián)系急救中心，盡可能縮短就診時(shí)間。

術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差直接影響斷指再植的成功率，完全離斷斷指血液循環(huán)被完全阻斷，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的供應(yīng)隨之阻斷，斷指組織的損傷面積較大，組織變性程度較為嚴(yán)重，導(dǎo)致再植成活率降低^[9]。因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者毛細(xì)血管充盈度，測(cè)試毛細(xì)血管充盈反應(yīng)較為緩慢，同時(shí)指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，則表明靜脈血反流；若毛細(xì)血管會(huì)充盈反應(yīng)迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取必要措施改善患者預(yù)后情況。

臨床發(fā)現(xiàn)心理因素對(duì)于斷指再植成活率有著較大的影響，存在負(fù)面情緒的患者多存在術(shù)后血管危象^[10]。這可能是患者由于手指損傷而產(chǎn)生身心應(yīng)激反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移，患者出現(xiàn)恐懼、抑郁等情緒，對(duì)未來失去信心；還有部分患者因擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用出現(xiàn)逃避治療的行為。因此醫(yī)護(hù)人不僅要采取有效的鎮(zhèn)痛措施，同時(shí)要對(duì)患者展現(xiàn)人文關(guān)懷，有助于提高斷指再植術(shù)的成功率。

術(shù)后感染是手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，會(huì)影響組織修復(fù)，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)全身性感染，導(dǎo)致斷指再植失敗。血小板參與血液的凝固作用，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)患者凝血狀態(tài)的發(fā)生，血小板計(jì)數(shù)低直接導(dǎo)致凝血功能異常，增加出血風(fēng)險(xiǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，直接對(duì)斷指再植的成功率產(chǎn)生影響^[11]。因此，在臨床中，針對(duì)血小板計(jì)數(shù)低的患者應(yīng)高度重視，如果嚴(yán)重偏低并且有出血情況，需要及時(shí)進(jìn)行止血，同時(shí)遵醫(yī)囑口服升血小板的藥物，嚴(yán)重時(shí)還有可能輸注血小板，防止出血的情況發(fā)生，保障患者斷指再植的成功率。

綜上，損傷類型為絞傷、受傷至手術(shù)時(shí)間>6 h、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)差、術(shù)后抑郁、術(shù)后感染、血小板計(jì)數(shù)低均為影響斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離傷患者再植成活率的危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者需要采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而提高斷指再植術(shù)的成功率。

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作者簡(jiǎn)介：司鳳平，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：手外科。