中藥治療肝硬化腹水合并自發(fā)性腹膜炎臨床療效觀察

姜彥宇，吳百靈

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110032

自發(fā)性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）在肝硬化患者中發(fā)病率高達(dá)（40%～70%），它是沒(méi)有明確腹部?jī)?nèi)病變來(lái)源（如腸穿孔、腸膿腫），以肝硬化為基礎(chǔ)的一種腹部感染[1]。SBP 患者的臨床癥狀比較復(fù)雜，以發(fā)熱、腹痛、反跳痛、腹部壓痛為主。但是一些患者并無(wú)明顯的征兆，容易延誤病情。從而引發(fā)消化道出血、感染性休克、肝衰竭等，增加患者死亡率[2]。盡管對(duì)于SBP 的診斷和治療已經(jīng)有較多研究，但是在臨床治療SBP 中，仍然有病死率高、預(yù)后差、難診斷等問(wèn)題需要解決[3]。在中醫(yī)古籍中，雖然沒(méi)有SBP 的概念，但是根據(jù)肝硬化腹水的特點(diǎn)和體征以及演變過(guò)程，可以將其歸為古代醫(yī)學(xué)“鼓脹”的范疇[4]。對(duì)于SBP 的治療，西醫(yī)臨床多以抗感染、護(hù)肝等治療措施為主，較容易出現(xiàn)病情反復(fù)等情況。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療肝硬化方面展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療取得了令人滿意的效果[5]。因此，筆者對(duì)SBP 患者加入自擬方劑治療，能夠有效地緩解臨床癥狀、取得一定療效。具體研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2017 年的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[6]：有肝硬化的基礎(chǔ)疾病，或者通過(guò)腹部的B 超、 CT 等影像學(xué)檢查而確定的具有典型的肝硬化特征，同時(shí)出現(xiàn)下列癥狀，體征或化驗(yàn)結(jié)果中的一項(xiàng)不正常：①急性腹膜炎癥狀：腹痛，腹部壓痛或腹肌緊張，腹瀉，嘔吐，或腸梗阻；②全身性炎癥反應(yīng)：發(fā)熱或低熱，寒顫，心悸，呼吸急促；③沒(méi)有明確原因的肝功能惡化。④腹水PMN 計(jì)數(shù)≥0.25×109/L;腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；降鈣素原＞0.5 ng/mL；⑤不包括其他位置的感染。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參考2017 年的《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[7]：腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，腹痛拒按，身目黃，口干口苦，渴不欲飲，小便短黃，大便秘結(jié)或溏垢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 與上述診斷，辨證分型一致者；積極主動(dòng)與臨床研究人員進(jìn)行合作者；有完整數(shù)據(jù)，資料完整者；接受腹腔穿刺術(shù)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能主動(dòng)配合者；對(duì)頭孢等相關(guān)藥品過(guò)敏者；合并心、腎、精神等疾病嚴(yán)重者；在治療中途主動(dòng)退出治療者。

2 一般資料

選取2021 年11 月—2022 年8 月在該院就診的濕熱水停型肝硬化合并SBP 患者80 例為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為2 組，每組各40 例。對(duì)照組男23 例，女17 例，年齡30 ～75 歲，平均年齡（56.4±4.5）歲。試驗(yàn)組男28 例，女12 例，年齡33 ～72 歲，平均年齡（51.5±3.8）歲。2 組病人的一般情況沒(méi)有顯著的差異，可進(jìn)行比較。

3 治療方法

對(duì)照組予頭孢克肟膠囊（天津華津制藥公司），100mg，口服2 次/d，7 天一療程，服用2 個(gè)療程。試驗(yàn)組加用自擬方劑（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院提供），方劑組成如下：茵陳30g，敗醬草30g，蒲公英30g，防己20g，車前子15g，黃芩15g，白術(shù)15g，桂枝15g，連翹15g，澤瀉10g，茯苓10g，豬苓10g，滑石10g，牛膝10g，以上每劑水煎400mL，每次服用200mL，2 次/d，7 天一療程，服用2 個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 生化指標(biāo) 腹痛、腹脹、反跳痛、發(fā)熱等癥狀指標(biāo)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）等化驗(yàn)室指數(shù)。

4.2 中醫(yī)癥候指標(biāo) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，將各中醫(yī)癥候分為無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分為0、1、2、3 分。比較2 組患者在治療前后的總積分，得分越低，效果越好。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有效：急性腹膜炎癥狀消失，體溫正常，腹水中的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水 PMN 數(shù)也是正常的；有效：急性腹膜炎癥狀減輕，體溫正常，腹水中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水 PMN 數(shù)下降，但未達(dá)到正常值；無(wú)效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Microsoft excel 進(jìn)行原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)整合導(dǎo)入SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組的有效率分別為90.00% 和77.50%，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效對(duì)比例

2 2 組患者癥狀體征緩解所需時(shí)間的比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組腹痛、腹脹、反跳痛、發(fā)熱等癥狀消失所需時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組癥狀消失時(shí)間比較（）

表2 2 組癥狀消失時(shí)間比較（）

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3 2 組患者治療前后ALT，AST，WBC，PCT 的改變

經(jīng)過(guò)治療后，2 組血清 ALT，AST，WBC，PCT 均較治療前降低，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表3 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

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4 2 組中醫(yī)癥候積分比較

2 組中醫(yī)證候積分均有所下降（P＜0.01）；試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比（）

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比（）

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討 論

在肝硬化腹水患者中，免疫功能的下降和腸道循環(huán)紊亂很可能嚴(yán)重?fù)p害單核吞噬細(xì)胞功能和腸道黏膜抵御細(xì)菌的能力，小腸細(xì)菌異常增殖，從而進(jìn)一步破壞腸屏障，導(dǎo)致其滲透性增大，最后通過(guò)腸道的粘液層，引起了腹腔感染，形成SBP[9]。肝硬化腹水患者極易出現(xiàn)SBP，并且SBP 一旦出現(xiàn)，容易引發(fā)各種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，使患者肝功能持續(xù)惡化。所以，提高對(duì)肝硬化腹水伴 SBP 的早期診治水平是非常必要的[10]。SBP 病人的臨床表現(xiàn)多種多樣，但在早期并無(wú)明顯的臨床癥狀，也有研究表明[11]，16SrRNA 基因能提高SBP 的診斷率，并且不受腹水中抗菌藥的影響，但是其價(jià)格昂貴，在臨床中不適合廣泛應(yīng)用。造成肝硬化的原因復(fù)雜多樣，歐洲、美國(guó)是以慢性飲酒為主，中國(guó)則是以病毒性肝炎為主，其中又以乙肝病毒感染最為常見[12]。革蘭氏陰性菌是 SBP 的主要致病因素，其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見，其次就是革蘭氏陽(yáng)性菌[13]。目前對(duì)于SBP 的治療首選第三代頭孢類抗生素，其中常見的有頭孢克肟，頭孢曲松等。通?？咕委?4d為一個(gè)療程[14]。對(duì)于SBP 終末期患者，肝移植是最好的治療方法[15]。而傳統(tǒng)的抗生素治療方案治療周期較長(zhǎng)，容易使患者體內(nèi)的病原菌有耐藥性[16]。

“鼓脹”是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中第一次被提及：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”[17]。其病因有很多，例如情志耗傷、飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度、病后誤治失治等因素[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝、脾、腎功能失調(diào)是導(dǎo)致鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)[19]。《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)：“諸腹脹大，皆屬于熱”[20]。其病機(jī)又不單單是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，也有濕熱的因素[21]。其發(fā)病大多是在脾虛的基礎(chǔ)上，又感濕熱邪毒，邪積日久所致[22]。此項(xiàng)研究的對(duì)象是濕熱水停證的病人，由于其具有“濕聚則熱伏”的特征，因此，應(yīng)該將利濕作為治療的主要治法，將清熱作為次要的治法[23]。如果濕和熱不能同時(shí)去除，病情容易反復(fù)[24]。此項(xiàng)研究中的自擬方全方共14 味藥，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。其中茵陳為君藥，與茯苓，豬苓配伍，可加強(qiáng)其清熱利濕之效；配以澤瀉可利水滲濕；黃芩是苦寒清熱之品，具有清熱除濕的功效，白術(shù)則甘溫味厚，燥濕利水，兩者一溫一寒可相互制約；防己可利水消腫；車前子，滑石可清熱利尿；桂枝可溫下焦陽(yáng)氣而行水；蒲公英，敗醬草歸肝經(jīng)與連翹合用以加強(qiáng)清熱解毒的功效；牛膝則能引水下行。上述諸藥也有著多種藥理作用，例如茵陳中的香豆素類化合物可以保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝臟微循環(huán)[25]；車前子提取物可以改變水通道蛋白活性，促進(jìn)尿液和鈉鉀離子的排除[26]；蒲公英具有降低炎癥反應(yīng)，抗肝炎活性等作用[27]；茯苓，豬苓，白術(shù)具有利水滲濕，保護(hù)肝臟等作用[28]；黃芩中的黃芩苷，對(duì)人體有顯著的抗菌性、利尿性、消炎、抗過(guò)敏、解痙等作用[29]；以上藥物對(duì)于SBP 的患者具有很好的抗炎、解熱、利尿的功效。中醫(yī)的輔助治療也具有降低耐藥性，減輕毒性等優(yōu)勢(shì)[30]。通過(guò)2 組試驗(yàn)的比較，也反映了試驗(yàn)組的患者癥狀消失時(shí)間更短，療效更好。

綜上所述，中藥對(duì)病人的病情有明顯的改善作用，可減輕病人的疼痛。并且我們也在本次研究中看到了我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)在臨床當(dāng)中的價(jià)值，值得探究推廣。此次研究例數(shù)較少，證型單一，隨訪時(shí)間有限，具有一定的局限性，但是其臨床價(jià)值不可否認(rèn)。若想進(jìn)一步證實(shí)中藥對(duì)于SBP 的臨床療效，我們?nèi)匀恍枰罅繕颖竞透哔|(zhì)量的試驗(yàn)研究去探索驗(yàn)證。希望本次試驗(yàn)?zāi)転镾BP 的臨床治療提供更多新思路。