養(yǎng)血益睛湯改善早期年齡相關(guān)性黃斑變性作用探究*

王龍龍，孟磊，劉信秋，張利生，韓子?jì)?/p>

安徽省亳州市中醫(yī)院 安徽亳州 236800

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種與年齡有明顯相關(guān)性的常見的多因素性致盲性視網(wǎng)膜疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前的研究證實(shí)了衰老、肥胖、脂質(zhì)代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、基因易感性等因素與AMD 發(fā)生有著密切的相關(guān)性，但其確切的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚[1-4]。近年的研究表明，脈絡(luò)膜在AMD 的發(fā)病中起到關(guān)鍵性的作用[5]，但研究的熱點(diǎn)主要集中在視網(wǎng)膜色素上皮，對脈絡(luò)膜的關(guān)注度不高。我們通過運(yùn)用中藥治療早期AMD，觀察其改善早期AMD 的作用及對脈絡(luò)膜的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期AMD 診斷參照《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[6]及《年齡相關(guān)性黃斑變性診斷與治療規(guī)范》[7]。視力下降，視物變形或變色；黃斑區(qū)存在63 ～125 μm 的玻璃膜疣，或黃斑區(qū)色素異常表現(xiàn)為輕度的點(diǎn)狀色素沉積或色素丟失，不伴有視網(wǎng)膜色素上皮層的異常；或Amsler 表檢查陽性。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[8]。眼部外觀無明顯異常表現(xiàn)，僅僅表現(xiàn)有視物昏朦，伴隨年齡增長而呈現(xiàn)進(jìn)行性的視力減退。眼底檢查可見黃斑區(qū)色素異常或有玻璃膜疣存在。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述早期AMD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；性別及年齡不限；1 個(gè)月內(nèi)未曾接受其他相關(guān)治療者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有糖尿病、嚴(yán)重肝腎病變及妊娠期或哺乳期婦女；合并有嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、病理性近視及其他顯著影響視力的視網(wǎng)膜疾患；合并有葡萄膜炎等急性或慢性炎癥性眼?。还ぷ骷熬幼〉夭环€(wěn)定以及其他不適宜參加本研究的情況。

3 一般資料

所有病例均來源于亳州市中醫(yī)院2022 年5 月—2023 年2 月經(jīng)門診治療的早期干性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，共50 例。采用計(jì)算機(jī)RAND 函數(shù)隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，每組各25 例。觀察組男10 例，女15 例；年齡（59.32±11.64）歲。對照組男10 例，女15 例；年齡（62.96±11.18）歲。2 組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 觀察組 口服養(yǎng)血益睛湯[9]治療。養(yǎng)血益睛湯是我們治療早期AMD 的有效經(jīng)驗(yàn)方，方藥由生黃芪30g，當(dāng)歸、熟地黃、炒白芍、石斛、生山楂、葛根各15g，麩炒蒼術(shù)12g，紅參、川芎、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂各9g 組成。方藥水煎，于早、晚餐后1h 服用。

4.2 對照組 口服維生素C 片治療，每次2 片，3 次/d。2 組均治療觀察4 周。

5 觀察指標(biāo)

對于單眼發(fā)病者觀察患眼；對于雙眼發(fā)病者，均選取右眼作為觀察眼。

5.1 視力指標(biāo) 觀察2 組患者治療前后最佳矯正視力變化。視力指標(biāo)以糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）字母數(shù)[10]進(jìn)行表示，ETDRS 字母數(shù)計(jì)算方式[11]為：85+50×log（Snellen 分?jǐn)?shù)）。

5.2 光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）觀察指標(biāo) 運(yùn)用OCT 掃描患眼后極部，觀察2 組治療前后中心黃斑厚度（central macular thickness，CMT）及黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）的變化。CMT 即黃斑中心凹處內(nèi)界膜和視網(wǎng)膜色素上皮之間的垂直距離，測量方式參照Nien HL[12]；SFCT 即黃斑中心凹處視網(wǎng)膜色素上皮高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線之間的垂直距離，測量方式參照Hatata MR[13]。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；2 組臨床療效分布比較，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效觀察

1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]。顯效：視力較治療前提高，視物變形或顏色改變等癥狀消失，玻璃膜疣較治療前縮小或Amsler 表檢查陰性；有效：視力較治療前提高，視物變形或顏色改變等癥狀較治療前減輕，玻璃膜疣較治療前縮小或Amsler表檢查陽性；無效：視力較治療前無明顯提升，視物變形或顏色改變等癥狀較治療前無改善，玻璃膜疣較治療前無明顯縮小或Amsler 表檢查陽性。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后ETDRS 字母數(shù)比較 2 組治療后ETDRS 字母數(shù)均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=-6.002，P觀察組=0.000；t對照組=-2.342，P對照組=0.028）；觀察組治療后ETDRS 字母數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.021，P=0.049）；觀察組治療前后ETDRS 字母數(shù)差值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.252，P=0.002）。見表1。

表1 2 組治療前后ETDRS 字母數(shù)比較（）

表1 2 組治療前后ETDRS 字母數(shù)比較（）

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2.2 2 組治療前后CMT 及SFCT 比較 2 組治療后CMT 及CMT 差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（tCMT=-0.176，PCMT=0.861；t差值=0.201，P差值=0.842）；2 組 治 療后SFCT 均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=-6.122，P觀察組=0.000；t對照組=-3.219，P對照組=0.004）；2 組間治療后SFCT 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.475，P=0.147）；觀察組治療前后SFCT 差值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.654，P=0.000）。見表2，圖1。

圖1 治療前后OCT 指標(biāo)變化

表2 2 組治療前后CMT 及SFCT 比較（）

表2 2 組治療前后CMT 及SFCT 比較（）

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2.3 2 組臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組臨床療效比較

討 論

臨床上AMD 早期階段的特征是玻璃膜疣形成和色素沉著以及無視力損害的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的變化，隨著疾病的不斷進(jìn)展，最終發(fā)展為黃斑區(qū)地圖狀萎縮或脈絡(luò)膜新生血管形成等晚期AMD 表現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顯著的視力喪失[15]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[16]，我國50 歲以上人群早期AMD 的發(fā)病率高達(dá)4.9%，AMD 己成為我國第3 大致盲性眼病。早期AMD 屬中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇，主因肝的生理功能失和而致，基本病機(jī)為肝血虧虛，以益陰養(yǎng)血、補(bǔ)肝明目為主要治則[9]。養(yǎng)血益睛湯中熟地黃甘溫質(zhì)潤，養(yǎng)血滋陰為君；當(dāng)歸、白芍、紅參、黃芪、枸杞、石斛益陰養(yǎng)血兼能補(bǔ)氣，以資化源，使氣旺血有所生，共為臣藥；川芎、葛根、山楂養(yǎng)血活血，使補(bǔ)血而不滯血、行血而不傷血，共為佐藥；補(bǔ)骨脂、菟絲子暖木之母臟，使母能生子，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾兼能明目，使補(bǔ)而不滯，共為使藥。本研究運(yùn)用養(yǎng)血益睛湯治療早期AMD，改善了患者的視覺質(zhì)量并增加了黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度。

ETDRS 字母數(shù)最初用于早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究，具有視敏度變異性小的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)多用于表示AMD 等視功能損傷者的視力[10]。通過臨床觀察，2組患者治療后ETDRS 字母數(shù)均優(yōu)于治療前（P＜0.05），表明應(yīng)用中藥養(yǎng)血益睛湯或補(bǔ)充維生素C 均能提升早期AMD 患者視力；而觀察組治療后ETDRS 字母數(shù)及治療前后ETDRS 字母數(shù)差值均優(yōu)于對照組，表明應(yīng)用中藥養(yǎng)血益睛湯提升早期AMD 視力較補(bǔ)充維生素C 更為明顯。CMT 是反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能的重要臨床指標(biāo)之一，本研究中，2 組患者CMT 在治療前后均無明顯改變，表明應(yīng)用中藥養(yǎng)血益睛湯或補(bǔ)充維生素C 對早期AMD 患者CMT 無顯著調(diào)節(jié)作用，推測可能是由于早期AMD 患者CMT 較正常者無明顯改變[17]的原因。

有研究發(fā)現(xiàn)AMD 患者脈絡(luò)膜厚度相比較于健康者更薄，并且脈絡(luò)膜厚度的變薄涉及到脈絡(luò)膜各血管層[18-19]；最新的研究表明，在AMD 的早期即發(fā)生脈絡(luò)膜血管的損傷，脈絡(luò)膜血管損傷被認(rèn)為是AMD 進(jìn)展的新的危險(xiǎn)因素和重要標(biāo)志，脈絡(luò)膜血流灌注減少，降低了脈絡(luò)膜的厚度，增加了炎癥介質(zhì)積聚，抑制了微血管的修復(fù)，脈絡(luò)膜血管損傷與炎癥介質(zhì)積聚互為因果進(jìn)一步加劇了病變的程度，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜萎縮或新生血管形成[5，20-21]。本研究中，2 組治療后SFCT均優(yōu)于治療前，表明應(yīng)用中藥養(yǎng)血益睛湯或補(bǔ)充維生素C 均可增加早期ADM 患者SFCT；而觀察組治療前后SFCT 差值優(yōu)于對照組，表明中藥養(yǎng)血益睛湯增加早期AMD 患者SFCT 的作用更為顯著。Lu[22]推測在AMD 的進(jìn)程中，SFCT 的變化與脈絡(luò)膜微小血管的微觀結(jié)構(gòu)改變具有相關(guān)性。養(yǎng)血益睛湯中多味藥物均具有改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)、緩解視網(wǎng)膜組織病理損傷及抗動脈粥樣硬化的作用[9]，因此我們推測養(yǎng)血益睛湯改善早期AMD 的作用機(jī)制，可能是通過修復(fù)脈絡(luò)膜血管的微觀結(jié)構(gòu)，從而緩解了黃斑區(qū)的病變程度，提升患者的視覺質(zhì)量。

通過臨床觀察，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，表明中藥養(yǎng)血益睛湯在改善早期AMD 黃斑區(qū)病變程度及提升視覺質(zhì)量方面，具有良好的臨床療效。綜上所述，中藥養(yǎng)血益睛湯能能改善早期AMD 患者的視覺質(zhì)量、增加黃斑中心凹脈絡(luò)膜的厚度，推測其機(jī)制可能是養(yǎng)血益睛湯改善了早期AMD 患者的脈絡(luò)膜微血管結(jié)構(gòu)。但目前的研究尚不夠深入，將在今后進(jìn)行更深入的研究，為早期AMD 的治療提供新的思路。