近現代新安醫(yī)家治療郁證用藥規(guī)律分析*

戎榮，馬守亮

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

郁證是由情志不舒，氣機郁滯等所致以情緒低落、胸脘不適、脅肋脹痛，或悲喜無常、易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現的一類病證[1]。西醫(yī)中抑郁癥、焦慮癥、神經衰弱等心理疾病可歸屬于為郁證。在新型冠狀病毒疫情爆發(fā)以來，全球人群中焦慮和抑郁的發(fā)生率顯著增加[2]，根據中國科學院心理研究所發(fā)布2022 版“心理健康藍皮書”《中國國民心理健康發(fā)展報告（2021 ～2022）》顯示，我國抑郁癥和焦慮癥的檢出率分別為10.6%和15.8%。中醫(yī)講究 “七情五志”，如果情緒和意志調節(jié)不當，必然會導致五臟氣機紊亂，進而引發(fā)疾病。新安地區(qū)名家學者層出不窮，對中國古代醫(yī)學影響很大，形成了獨樹一幟的新安醫(yī)學流派，對郁證的治療有著獨到的見解。但今人對新安醫(yī)家治療郁證的研究不多，對近現代新安醫(yī)家治療郁證的研究少之又少。因此，本研究通過收集和分析現代新安醫(yī)生的病例和處方，研究現代新安醫(yī)生治療抑郁癥的特點，以期為抑郁癥的臨床治療提供新思路。

資料與方法

1 處方來源

通過中醫(yī)數字圖書館、安徽中醫(yī)藥大學古籍數字化平臺及電子圖書資源庫，檢索“郁證”“梅核氣”“郁結”“氣結”“臟躁”等關鍵詞，檢索出《程六如醫(yī)案》[3]《程門雪醫(yī)案》[4]《新安醫(yī)籍叢刊·醫(yī)案醫(yī)話類·第一冊·王仲奇醫(yī)案》[5]《王任之醫(yī)案》[6]《中國現代百名中醫(yī)臨床家叢書·王樂匋》[7]《中國現代百名中醫(yī)臨床家叢書·李濟仁、張舜華》[8]《杏林拾穗-徐經世臨證經驗集粹》[9]、《胡國俊內科臨證精華》[10]共計8 本含有郁證相關病案的近現代新安醫(yī)家著作。通過電子檢索及人工查找，檢索出郁證相關的病案及處方。

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 符合郁證的中醫(yī)診斷標準與郁證治療相關的醫(yī)案及處方。

2.2 排除標準 藥物組成缺失或不確定的處方；藥物組成相同處方，只保留一個處方。

3 規(guī)范化處理

以2020 年版《中華人民共和國藥典》[11]為參照標準，規(guī)范處理中藥名稱，如將綠梅花規(guī)范為綠萼梅，廣皮規(guī)范為陳皮。

4 數據分析方法

選取符合標準的處方，逐一錄入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5 軟件，建立數據庫，并對數據進行反復核對和修正，確保數據的準確性；完成后，進行藥物頻率統(tǒng)計、四氣五味及其歸經統(tǒng)計、用藥規(guī)律分析和新處方分析。

結 果

1 藥物頻次統(tǒng)計

本研究共納入154 條中醫(yī)處方，涵蓋259 種中藥，累計頻率1975 次。按降序排列，用藥頻次≥16 次的藥物共40 味，其中排列前10 為白芍、酸棗仁、淮小麥、遠志、柴胡、丹參、竹茹、陳皮、綠萼梅、黃連，見表1。

表1 現代新安醫(yī)家治療郁證使用頻次≥16 次的藥物

2 藥物四氣、五味及歸經統(tǒng)計

對154 首有效處方進行四氣、五味及歸經統(tǒng)計分析。四氣總頻次為1927 次，包括701 次溫，611 次寒，457 次平，104 次涼，54 次熱（圖1）；五味總頻率為3048 次，其中977 次苦，852 次辛，775 次甘，246 次酸，102 次咸，96 次澀（圖2）；藥物歸經總頻次為5016 次，肝經933 次，胃818 次，脾810 次，心729 次，肺717 次，腎360 次，大腸經217 次，膀胱經65 次，心包51 次，小腸39 次，三焦31 次（圖3）。

圖1 近現代新安醫(yī)家治療郁證中藥四氣統(tǒng)計圖

圖2 近現代新安醫(yī)家治療郁證中藥五味統(tǒng)計圖

圖3 現代新安醫(yī)家治療郁證中藥歸經統(tǒng)計圖

3 基于關聯規(guī)則用藥規(guī)律分析

應用“藥物關聯規(guī)則”對154 首處方進行分析，將支持度個數設置為18（即至少在18 首方劑中出現），“置信度”設為0.8（a →b，表示a 藥物出現時，b 藥物出現的概率為0.8），得出38 條常用用藥模式，包含中藥18 味，見表2。進一步進行“規(guī)則分析”，在置信度為0.8 的條件下，可得16 條規(guī)則，見表3。藥物組合間的網絡展示見圖4。

圖4 近現代新安醫(yī)家治療郁證常用藥物組合網絡展示圖

表2 近現代新安醫(yī)家治療郁證常用藥物組合

表3 近現代新安醫(yī)家治療郁證藥物組合的關聯規(guī)則（置信度＞0.8）

4 基于熵聚類的方劑用藥規(guī)律

以相關度為10（與其最相關的10 味藥物），懲罰系數為8（至少出現在8 首處方中）的條件約束，Result 設置為3（包含3 味藥的核心組合），基于復雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合，演化出核心組合見表4，圖5。在此基礎上，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，采用網絡可視化方式，直觀地看到了不同中藥組合間的聯系及得到潛在的新處方9 個，見表5，圖6。

圖5 近現代新安醫(yī)家治療郁證的核心藥物組合

圖6 近現代新安醫(yī)家治療郁證的新方網絡展示

表4 近現代新安醫(yī)家治療郁證的核心藥物組合

表5 近現代新安醫(yī)家治療郁證的新方藥物組合

討 論

在《黃帝內經》中，首次提出了中醫(yī)對 “郁”的理解，提出了“五氣之郁”及“愁憂者、氣閉塞而不行”的理論，以及其他有關通過情緒和意志致郁的討論。到了隋代，巢元方在《諸病源候論》專列《氣病諸候·結氣候》中闡述了“結氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”，正式指出因情志憂思會而氣機郁結導致生病這一論點[12]。后歷朝代的醫(yī)家摸索總結，給今人留下了大量治療郁證的經驗理論和醫(yī)案藥方，我們應該把握和發(fā)掘好這座“金礦”，下面通過上述的數據結果，討論和分析近現代新安醫(yī)家治療郁證用藥規(guī)律。

1 從藥物頻次、四氣、五味及歸經分析

本研究結果顯示，近現代新安醫(yī)家治療郁證應用中藥頻次排列前10 為白芍、酸棗仁、淮小麥、遠志、柴胡、丹參、竹茹、陳皮、綠萼梅、黃連，藥性多為溫、寒、平，藥味以苦、辛、甘為主，多歸肝、脾胃、心經；主要以養(yǎng)血安神藥、補虛藥、理氣藥為主。

白芍在近現代新安醫(yī)家治療郁證的藥方中被最多使用，154 首方中，白芍使用多達54 次，即約每3 首方中使用一次，白芍歸肝、脾經，具有養(yǎng)血調經，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽的功效。白芍與柴胡配伍，一疏一斂，疏可治肝氣郁滯，斂則護陰血內守，使肝氣舒而不傷陰血[13]。使用頻次第二為酸棗仁，《名醫(yī)別錄》曰:“主心煩不得眠……虛汗，煩渴，補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣”。酸棗仁與遠志相配用于肝血不足、心腎不交、心神不寧之失眠、驚悸膽怯及婦人臟躁證。酸棗仁配伍丹參，治療心神失養(yǎng)之虛煩不寐效果佳[14]。以上均符合郁證心煩、不寐等兼證的癥狀?；葱←湠槭褂妙l次排列第三的藥，張仲景經典方“甘麥大棗湯”中的使用的就是淮小麥，其功效為養(yǎng)心除煩、益氣安神?；葱←溨鳟a江淮地區(qū)，近現代新安醫(yī)家善用淮小麥，與地理環(huán)境有一定聯系。

郁證者，多病程日久，常從虛化火，因而使用苦寒清熱之品。郁證發(fā)病與肝關系最密，治郁證者，應疏肝理氣、宣通開郁，因此多用辛溫之品，《醫(yī)述》有 “郁證主于開郁，開郁不過行氣，行氣則用香燥，然有燥過多，因而穿不潤澤，氣絡不行，郁絡不開者，宜用養(yǎng)血藥以潤其窩、利其經，香附、川茅不足特也”[15]，“肝為木氣，全賴土以資培，水以灌溉，若土虛則木不生而郁”。因此使用苦寒甘平之品，多為歸心、脾胃經之藥以養(yǎng)血潤燥，補虛健脾。

2 從關聯規(guī)則分析

本研究的關聯規(guī)則分析結果顯示，常用藥物組合前四位為酸棗仁-遠志、酸棗仁-淮小麥、遠志- 淮小麥，白芍- 柴胡。郁證與寤寐失常有一定關聯性，郁證與不寐關聯密切，不寐也是郁證最常見和最主要的癥狀之一[16]。酸棗仁可養(yǎng)心補肝，寧心安神，酸棗仁含有黃酮類化合物、皂苷及生物堿等多種成分，具備鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁、增強記憶、保肝，抗氧化等藥理作用[17]?；葱←湠椤督饏T要略》用于治療臟躁的經典甘麥大棗湯中關鍵一味，甘麥大棗湯含有兒茶酚、甲基苯丙胺、苯甲酸、蘆丁和齊墩果酸等化合物[18]。對焦慮癥、抑郁癥、睡眠障礙等情志病均有不錯的療效[19-20]。遠志安神益智、交通心腎，其中含有為皂苷類、咄酮類和寡糖酯類，可以緩解抑郁、改善認知功能、改善失眠及保護肝細胞等。三者相互配伍組合均可達到解郁安神助眠的作用。白芍及柴胡的配伍在四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等解郁方中均有體現，現代藥理研究發(fā)現白芍聯合柴胡可對人體中樞神經具有一定抑制效果而起到一定鎮(zhèn)靜效果，可有效緩解焦慮、抑郁等負面情緒。

聚類分析共得出26 個核心聚類處方，通過網絡展示圖發(fā)現，陳皮、青皮、枳實、焦檳榔、白豆蔻藥物相關密切，以上藥物均可理氣行氣，并有消積導滯開胃之功。情志郁結、肝氣不舒常導致肝胃不和，引起食欲減退，胃脘部不舒，甚者惡心嘔吐。以上藥物相互組合疏肝和胃，對此效果顯著。在核心方基礎上，得出潛在的新處方8 個，通過網絡展示圖發(fā)現，聚類7（陳皮-黃連-姜黃-厚樸-白豆蔻-青皮-砂仁-枳實-焦檳榔）相關密切，其為核心方中關聯密切的5 味藥的基礎上加黃連、姜黃、厚樸、砂仁而成，姜黃行氣活血止痛，砂仁理氣開胃，厚樸降氣除滿，黃連苦寒清心胃之火，防止辛燥太過，更全面合理地治療郁證導致的納差及胃脘不適。

通過對近現代新安醫(yī)家治療郁證用藥規(guī)律分析，發(fā)現近現代新安醫(yī)家用藥配伍嚴謹，善于治療郁證伴有不寐、心煩、納差、胃脘不舒等兼癥，更好地證明中醫(yī)藥防治郁證的優(yōu)勢，為該病的臨床治療進一步提供了思路。但由于本研究局限性在于館藏資料有限、未進一步研究將藥物劑量和對應證型，得出的理論依據不夠全面，分析得出新方的療效與安全還應經過嚴格的分析及臨床驗證。未來需要進一步研究的重要內容為完善研究及探尋用藥藥理規(guī)律。