新生兒皮膚護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

周雨晴,陳 虹,王李勝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北武漢 430014

與成年人相比,新生兒皮膚角質(zhì)層較薄,屏障功能較差,且新生兒體表面積大,通過皮膚丟失的水分較成年人多,皮膚吸收藥物的量大、速度快,藥物不良反應(yīng)明顯[1-2]。據(jù)報(bào)道,國內(nèi)住院新生兒皮膚損傷的發(fā)生率為15.1%,國外住院新生兒皮膚損傷的發(fā)生率為18.04%,且早產(chǎn)兒皮膚損傷發(fā)生率更高[3-5]。研究[6]顯示,新生兒皮膚的屏障功能與新生兒皮膚損傷發(fā)病率和病死率顯著相關(guān),皮膚損傷不僅會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)永久性瘢痕,甚至?xí)?dǎo)致其感染、死亡。雖然國內(nèi)外已經(jīng)針對(duì)新生兒皮膚護(hù)理發(fā)布了相關(guān)指南與文獻(xiàn),但是現(xiàn)有的預(yù)防新生兒皮膚損傷的標(biāo)準(zhǔn)多為片段式,缺乏系統(tǒng)的護(hù)理流程[7]。本研究旨在運(yùn)用循證方法對(duì)新生兒皮膚護(hù)理的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的歸納匯總,為臨床人員制定新生兒皮膚護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程提供參考,避免新生兒皮膚損傷。

1 資料與方法

1.1 明確問題

按照“PICO”原則制定英文主題詞檢索詞:“infant newborn[MeSH]”“intensive care units neonatal[MeSH]”“skin care[MeSH]”“skin ulcer [MeSH]”“skin injury[MeSH]”“guideline/consensus/systematic review/best practice/randomized controlled trial[MeSH]”;英文自由詞:“critically ill neonate”“preterm newborns”“neonatal intensive care unit”“skin damage”“skin management”“skin wound”“iatrogenic skin injury”“guideline/consensus/recommendation/evidence summary/best practice/systematic review/meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式制定中文檢索詞:“住院新生兒/早產(chǎn)新生兒/危重新生兒/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房”“皮膚護(hù)理/皮膚管理/皮膚損傷/醫(yī)源性皮膚損傷”“指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

1.2 檢索策略的制定及數(shù)據(jù)庫

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型從上向下進(jìn)行檢索[8],檢索數(shù)據(jù)庫包括UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、AWHONN、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)等,同時(shí)人工追溯相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索時(shí)限截至2022年12月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象是新生兒;涉及新生兒皮膚護(hù)理的相關(guān)研究;納入文獻(xiàn)主要包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);納入文獻(xiàn)報(bào)道語言是中文或者英文。排除標(biāo)準(zhǔn):患有先天性皮膚疾病的新生兒;不能獲取全文、文獻(xiàn)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

均由系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證實(shí)踐課程的2名人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),過程中有爭議時(shí),邀請(qǐng)第3名經(jīng)系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的人員共同判斷,最后決定研究的總體質(zhì)量。證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新文獻(xiàn)優(yōu)先。采用2017版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution Ⅱ,AGREE Ⅱ)對(duì)納入的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[9];采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10];證據(jù)總結(jié)追溯原文,按照文獻(xiàn)類型采用相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別形成過程

證據(jù)條目提取后,采用2014版JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型,將證據(jù)劃分成1～5級(jí)[9]。2名研究人員從證據(jù)的適宜性、可行性、臨床意義及有效性進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估,有分歧時(shí)請(qǐng)第3人進(jìn)行討論。證據(jù)推薦級(jí)別分為2個(gè)級(jí)別:A 級(jí)推薦為強(qiáng)推薦;B級(jí)推薦為弱推薦[10]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索到文獻(xiàn)997篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻(xiàn)49篇,然后通過閱讀全文后納入文獻(xiàn)9篇,其中指南4篇[11-14],專家共識(shí)3篇[15-17],系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[18],證據(jù)總結(jié)1篇[19]。納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、來源、類型、主題等一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況(n=9)

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入4篇指南[11-14],采用AGREE Ⅱ進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),1篇為A級(jí)推薦,3篇為B級(jí)推薦。納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇專家共識(shí)[15-17]。袁皓等[15]研究7個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目均為“是”;楊童玲等[16]的研究在條目3(所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心)的評(píng)價(jià)為“否”,其他條目為 “是”;Johnson[17]的研究在條目2(作者在該領(lǐng)域是否具有一定的影響)的評(píng)價(jià)為“不清楚”,其他條目為 “是”。納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。本研究納入1篇[18]系統(tǒng)評(píng)價(jià),所有條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為“是”,納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.3證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇[19]證據(jù)總結(jié),追溯該文獻(xiàn)的納入文獻(xiàn),納入的指南、專家共識(shí)與本研究重合,在相應(yīng)的部分已進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)分級(jí)和證據(jù)綜合

通過對(duì)納入文獻(xiàn)的分析、提取,對(duì)新生兒皮膚護(hù)理進(jìn)行證據(jù)匯總,最終從新生兒皮膚評(píng)估、沐浴護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理、醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)防與護(hù)理、新生兒皮膚護(hù)理產(chǎn)品選擇6個(gè)方面形成20條最佳證據(jù),見表3。

表3 新生兒皮膚護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 正確全面的評(píng)估是預(yù)防新生兒皮膚損傷的前提

本研究顯示,臨床工作者應(yīng)該組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),選擇合適的皮膚評(píng)估量表對(duì)新生兒的皮膚進(jìn)行動(dòng)態(tài)性評(píng)估。研究[20]顯示,Braden Q兒童皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表適用于出生21 d至8歲的兒童,該量表是研究兒童壓力性損傷使用最多的量表之一,其主要適用于臥床或移動(dòng)受到限制的患兒,缺點(diǎn)是該量表未考慮醫(yī)療器械的使用。新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括營養(yǎng)、精神反應(yīng)、移動(dòng)度、活動(dòng)度、浸漬、胎齡6個(gè)維度,臨床使用發(fā)現(xiàn)該量表在移動(dòng)、潮濕、摩擦力3個(gè)方面預(yù)測壓力性損傷的效果較差[21]。Neonatal/Infant Braden Q量表是在Braden Q量表和新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的基礎(chǔ)上編制而成,適合出生10 d至17歲的兒童,研究顯示其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室使用中的信效度較高[22]。Glamorgan兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表適合出生1 d至17歲的兒童,將該量表評(píng)分10分作為壓力性損傷的臨界值,其敏感度為100%,特異度為50.2%,將15分作為壓力性損傷的臨界值,其敏感度為98.4%,特異度為67.4%,在使用該量表時(shí)研究者應(yīng)該合理選擇臨界值[23]。以上4種量表大多依據(jù)壓力和皮膚組織耐受性損傷理論,結(jié)合文獻(xiàn)和兒科臨床工作者的反饋而研制[24],目前缺乏可以早期識(shí)別所有新生兒皮膚損傷的危險(xiǎn)因素的量表,所以臨床工作者還應(yīng)該結(jié)合新生兒疾病特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估干預(yù)。

3.2 合適的沐浴方式是預(yù)防新生兒皮膚損傷的關(guān)鍵

新生兒沐浴時(shí)間應(yīng)該考慮到患兒的生命體征是否穩(wěn)定,沐浴時(shí)護(hù)士應(yīng)該佩戴手套,動(dòng)作輕柔,盡可能保留新生兒的胎脂。研究[25]顯示,胎脂可以對(duì)新生兒感染起屏障作用,降低皮膚通透性、保持皮膚原有pH值,從而避免水分流失。沐浴方式選擇襁褓式沐浴,比其他沐浴方式更能維持新生兒體溫穩(wěn)定,沐浴過程中僅暴露清洗部位皮膚,清洗完畢前可以將襁褓的毛巾進(jìn)行預(yù)熱,防止體溫的丟失[26]。但是在重癥監(jiān)護(hù)室,由于醫(yī)療器械限制,可以對(duì)新生兒進(jìn)行擦浴。

3.3 臍部清潔干燥是預(yù)防臍炎發(fā)生的有效措施

對(duì)于新生兒的臍部護(hù)理,不同研究之間存在差異。研究[11]指出,對(duì)于新生兒無明顯感染傾向的臍帶殘端可以保留在空氣中,只需要保持清潔干燥。Sankar等[27]研究指出,在社區(qū)醫(yī)院中對(duì)新生兒臍帶進(jìn)行消毒可以降低其臍炎的發(fā)生率。綜上所述,新生兒處在衛(wèi)生條件較差的地方需要消毒臍帶殘端,避免感染。

3.4 良好的臀部護(hù)理可以有效防止皮炎發(fā)生

良好的臀部護(hù)理可以有效減少新生兒尿布性皮炎的發(fā)生,對(duì)于新生兒臀部使用凡士林或含氧化鋅的護(hù)臀膏可以預(yù)防尿布性皮炎發(fā)生[14]。張鳳琴等[28]研究顯示,鞣酸軟膏可以有效減少大小便對(duì)新生兒皮膚刺激,促進(jìn)皮炎愈合,當(dāng)新生兒發(fā)生尿布性皮炎時(shí),保持皮膚干燥、暴露臀部皮膚、減少摩擦是經(jīng)濟(jì)且有效的辦法。建議每日臀部暴露時(shí)間不低于5 h,患兒取俯臥位,在受壓部位使用水膠體敷料,避免壓力性損傷[29]。

3.5 合理的護(hù)理措施可減少醫(yī)源性皮膚損傷

各類診療護(hù)理操作所致的醫(yī)源性住院患兒皮膚損傷[26],包括中心/外周靜脈置管、呼吸機(jī)、藥物外滲、醫(yī)用黏膠、心電監(jiān)護(hù)儀電極片以及藥物性皮膚損傷,是住院患兒皮膚損傷的重要類型,其發(fā)生率已成為當(dāng)前臨床評(píng)價(jià)新生兒病房護(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo)之一。目前,針對(duì)新生兒醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)防和治療的措施,醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的相關(guān)研究[18]較為廣泛。新生兒醫(yī)用黏膠使用前,需要使用敷料對(duì)皮膚形成一個(gè)保護(hù)膜,研究顯示使用水膠體敷料可以減少新生兒皮膚剝脫和紅斑[30]。使用前進(jìn)行無張力粘貼,使用后可用油劑去除黏膠,Barton[31]報(bào)道了使用含硅酮成分的噴霧可有效清除醫(yī)用黏膠。護(hù)士在新生兒使用醫(yī)療器械或輸注高危藥品時(shí)應(yīng)該每小時(shí)巡視皮膚狀況,采取有效干預(yù)措施避免醫(yī)源性皮膚損傷。

3.6 根據(jù)臨床情況選擇合適的皮膚護(hù)理產(chǎn)品

選擇不恰當(dāng)?shù)酿つz產(chǎn)品是導(dǎo)致醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷的最重要原因。不同性質(zhì)的黏膠產(chǎn)品對(duì)皮膚的影響程度各有差異,其性質(zhì)由背襯及黏膠劑共同決定。產(chǎn)品的使用及移除過程中操作不當(dāng),加壓使用或消毒劑未完全待干時(shí)粘貼產(chǎn)品,可增加患兒醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),消毒劑的選擇與濃度也會(huì)影響壓力性損傷的發(fā)生。良好的皮膚護(hù)理產(chǎn)品可以有效維持新生兒皮膚穩(wěn)定,減少感染的發(fā)生。推薦常用的潤膚劑包括凡士林軟膏、礦物或植物油劑,如葵花籽油、橄欖油[15]。Cleminson等[32]研究指出,凡士林軟膏、潤膚油不會(huì)降低患兒的感染率,但是植物油劑可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的體重增長。總之在新生兒皮膚護(hù)理產(chǎn)品使用時(shí)應(yīng)該選擇刺激性較小的產(chǎn)品。