鉤草平肝湯聯(lián)合針刺治療肝陽上亢型后循環(huán)缺血性眩暈臨床觀察

胡小花 黃紆寰 段小林

（撫州市中醫(yī)院內(nèi)二科，江西 撫州 344000）

后循環(huán)缺血性眩暈（Posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）是臨床比較常見的疾病。椎-基底動(dòng)脈是后循環(huán)系統(tǒng)的主要供血?jiǎng)用}，椎-基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)的功能出現(xiàn)了問題，將會(huì)引起后循環(huán)缺血，臨床可見眩暈這一單獨(dú)癥狀，也可見復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐等兼癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體麻木、暈倒、不省人事，甚則發(fā)生缺血性腦卒中。PCIV 在老年人群中最為多見，但近年來隨著生活節(jié)奏的加快、工作生活壓力的增大，加之手機(jī)短視頻的出現(xiàn)，越來越多的人只顧低頭玩手機(jī)，缺乏體育鍛煉，生活毫無規(guī)律，導(dǎo)致本病的發(fā)病人群越來越趨于年輕化，發(fā)病率也越來越高。西醫(yī)對(duì)于該病的治療主要采取擴(kuò)張腦血管、抗血小板聚集、控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病等）等，但效果一般，不良作用大、療程長(zhǎng)、藥物費(fèi)用高。PCIV 歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈病”的范疇。目前中醫(yī)對(duì)該病的治療方法主要有中藥口服、穴位貼敷、針刺、穴位注射等，效果顯著、無毒副作用，且費(fèi)用比西藥低，患者依從性好。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥治療PCIV越來越受到廣大患者的青睞。本研究旨在探討中藥聯(lián)合針刺治療肝陽上亢型PCIV 患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年6 月—2022 年8 月?lián)嶂菔兄嗅t(yī)院收治的肝陽上亢型PCIV 病患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組男14 例，女16 例；年齡45～84 歲，平均年齡（60.12±9.56）歲。觀察組男13 例，女17 例；年齡46～85 歲，平均年齡（59.27±10.11）歲。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷：參照2006 年《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）有反復(fù)發(fā)作性眩暈癥狀，不因頭位、體位改變而復(fù)發(fā)；（2）伴有以下至少一種癥狀：復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、惡心嘔吐、耳鳴、聽力下降等；（3）體征至少有以下一種：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、頭面部或肢體麻木、轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性等；（4）以下檢查至少一種異常：頭顱CT、MRI，經(jīng)顱多普勒（TCD），頸動(dòng)脈彩超；（5）排除其他原因造成的眩暈，如耳石癥；（6）頭顱CT或MRI檢查排除腦出血。

中醫(yī)診斷：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］關(guān)于眩暈的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

中醫(yī)辨證分型：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中的眩暈肝陽上亢證，診斷要點(diǎn)如下：頭暈頭昏，耳鳴，頭目作脹，面紅目赤，頭重腳輕；口苦，口干舌燥，失眠，多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，脈弦。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者知情同意，依從性好；（2）年齡40～85歲；（3）就診前未用過任何抗眩暈藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)中藥過敏及暈針；（2）其他原因所致的眩暈，如顱內(nèi)梗死或占位、腦出血、感染等；（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者或有精神疾??；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）服用其他可能會(huì)影響治療作用的藥物。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）沒有按上述標(biāo)準(zhǔn)納入，或納入錯(cuò)誤者；（2）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者。

1.5 治療方法2組患者在入組后均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)血脂、降糖、控制血壓等。

對(duì)照組給予鹽酸倍他司汀注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058320，規(guī)格：5 mL∶30 mg）30 mg，加入5%的葡萄糖（江西科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983057，規(guī)格：250 mL∶12.5 g）250 mL中，靜脈滴注，糖尿病患者使用0.9%氯化鈉溶液（江西科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983064，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）250 mL配伍，每天1次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予自擬鉤草平肝湯聯(lián)合針刺治療。自擬鉤草平肝湯組方：鉤藤15 g，夏枯草15 g，天麻10 g，石決明20 g，地龍15 g，丹參10 g，懷牛膝10 g，菊花15 g。每日1 劑，一煎30 min，二煎25 min，每次取汁200 mL，飯后1 h 溫服。兼頸部不適，加葛根15 g；兼上肢麻木，加伸筋草、雞血藤各20 g；兼失眠，加酸棗仁15 g，茯神15 g，合歡皮20 g。針刺操作：取穴百會(huì)及雙側(cè)風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、頸夾脊、太沖、太溪；指導(dǎo)患者取坐位，暴露肢體，對(duì)所選穴位定位并標(biāo)記，用75%酒精棉球消毒穴位附近皮膚；取0.3 mm×25 mm 的華佗牌承臻一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200970）進(jìn)行針刺，所有穴位都采用平補(bǔ)平瀉手法；百會(huì)沿皮平刺0.8～1 寸（手指同身寸10～15 mm），平補(bǔ)平瀉，風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、頸夾脊、太沖、太溪直刺0.8～1寸（手指同身寸10～15 mm），每日1次，每次留針30 min。

2組患者療程均為10 d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)證候積分及療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，分別在患者治療前和治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括主證、次證、兼證等，即頭暈頭昏、耳鳴、頭目作脹、面紅目赤、頭重而腳輕以及口苦、口干舌燥、失眠、多夢(mèng)等癥狀。其中主要癥狀為頭暈頭昏，按其嚴(yán)重程度分為“無（正常）、輕、中、重”，分別計(jì)為0 分、2 分、4 分、6 分，其余次證與兼證則按“無（正常）、輕、中、重”，分別計(jì)為0 分、1 分、2分、3分，制定癥狀分級(jí)量化表。再參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，根據(jù)療效指數(shù)分痊愈、顯效、有效以及無效。療效指數(shù)：（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）TCD 相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)：檢測(cè)治療前后2 組患者左椎動(dòng)脈（LVA）、右椎動(dòng)脈（RVA）、基底動(dòng)脈（BA）的平均血流速度（Vm）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD血流指標(biāo)治療后，2 組患者的LVA、RVA 及BA 的Vm 較治療前均有明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝陽上亢型PCIV患者TCD血流指標(biāo)對(duì)比 （± s，cm/s）

表1 2組肝陽上亢型PCIV患者TCD血流指標(biāo)對(duì)比 （± s，cm/s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 LVA治療前21.96±1.97 21.20±1.82 0.475 0.636 BA治療后34.33±1.911）36.36±2.001）2）4.011 0治療后29.36±1.771）32.20±1.841）2）6.067 0 RVA治療前21.80±1.71 21.30±1.57 1.177 0.244治療后33.26±1.361）35.56±2.341）2）4.646 0治療前27.26±1.38 27.00±1.68 0.670 0.506

2.2 中醫(yī)證候療效通過秩和檢驗(yàn)，治療組與觀察組證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的總有效率為96.67%（29/30），顯著優(yōu)于對(duì)照組的76.67%（23/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肝陽上亢型PCIV患者中醫(yī)證候療效對(duì)比

3 討論

中醫(yī)學(xué)將后循環(huán)缺血?dú)w屬于“眩暈”的范疇，認(rèn)為其發(fā)病主要與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，病機(jī)主要為風(fēng)、火、痰、瘀，常見臨床辨證分型有肝陽上亢、氣血虧虛、腎虛、痰濕中阻證。在治療上，各醫(yī)家自成體系，有的用針，或灸，或針灸結(jié)合，有的用中藥口服，或針?biāo)幉⒂茫蛑兴幬魉幗Y(jié)合，也有的用穴位注射及穴位埋線，均效果確切［3-12］。

本研究所用鉤草平肝湯為撫州市中醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)黃調(diào)鈞根據(jù)50多年的臨床經(jīng)驗(yàn)而擬定的，具有平肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)之功效，在臨床上多用于肝陽上亢型眩暈，療效顯著。方中鉤藤甘涼，擅清肝、平肝熄風(fēng)，現(xiàn)代藥理研究［13-15］證明鉤藤對(duì)腦缺血有保護(hù)作用，且還能明顯擴(kuò)張血管、抵抗血小板聚集及血栓形成。夏枯草入肝膽經(jīng)，有清肝散火之功效，《丹溪心法》記載其可“補(bǔ)養(yǎng)血脈”，《滇南本草》謂夏枯草有“祛肝風(fēng)，行經(jīng)絡(luò)”之功效，鉤藤與夏枯草合用，可進(jìn)一步加強(qiáng)平肝、清肝之效。天麻可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，為“治風(fēng)之神藥”，可助鉤藤熄風(fēng)；且天麻中有一種成分叫天麻素，現(xiàn)代藥理研究［16，17］表明其能抑制血小板的聚集，能很好地改善血液循環(huán)、有效地?cái)U(kuò)張腦部血管，從而改善大腦的血液供應(yīng)并緩解后循環(huán)缺血引起的眩暈。石決明能涼肝、鎮(zhèn)肝，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥，又兼大補(bǔ)肝陰。地龍、丹參活血通絡(luò)。懷牛膝除有活血作用外，兼有補(bǔ)肝腎的作用。諸藥合用，共奏平肝、清肝、養(yǎng)肝、熄風(fēng)、活血通絡(luò)之效。

針刺作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，操作簡(jiǎn)單，療效顯著，安全性和患者的依從性高，早期用來治療眩暈可以顯著提高臨床效果，且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針刺所選的穴位，百會(huì)屬督脈，又叫“三陽五會(huì)”，在解剖學(xué)上，該穴下面神經(jīng)、血管豐富，是額神經(jīng)、枕大神經(jīng)的分支和左、右顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)、靜脈匯合處。針刺百會(huì)穴可以升清陽之氣，清陽之氣上達(dá)清竅后可以養(yǎng)神，流注周身以濡養(yǎng)周身的經(jīng)筋，在內(nèi)可以充養(yǎng)臟腑氣血，令氣機(jī)升降有司，不讓清竅空虛而眩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，大腦皮層下有豐富的神經(jīng)，針刺頭部穴位時(shí)，可刺激相應(yīng)穴位周圍的神經(jīng)血管，以調(diào)節(jié)紊亂的大腦皮層功能。風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，為治風(fēng)之要穴，針刺風(fēng)池，能治內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，同時(shí)也可使膽經(jīng)的經(jīng)氣通順，經(jīng)氣通順則陽氣升，陽氣升，則氣可載血上行至頭目，腦得氣血滋養(yǎng)，則經(jīng)絡(luò)通暢，故可除眩暈。根據(jù)腧穴的近治原則，風(fēng)池位于后頸項(xiàng)部，在解剖學(xué)上，其下面有枕大神經(jīng)等血管經(jīng)過，針刺該穴可調(diào)節(jié)大腦功能，改善眩暈癥狀。頸夾脊位于頸部，在足太陽膀胱經(jīng)上，針刺頸夾脊穴能激發(fā)督脈、足太陽經(jīng)氣，調(diào)暢氣血，改善頸部的微循環(huán)。有研究［18］證實(shí)針刺頸夾脊可以改善椎動(dòng)脈的血供，同時(shí)可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和臂叢神經(jīng)的功能。內(nèi)關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)，有平肝潛陽、疏肝理氣之功效，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，刺之可平肝、疏肝，配合內(nèi)關(guān)可加強(qiáng)平肝之效。太溪是足少陰腎經(jīng)原穴，針刺該穴可以平肝潛陽、滋腎養(yǎng)肝，有效緩解眩暈的癥狀。

由此可見，自擬鉤草平肝湯聯(lián)合針刺有平肝潛陽、滋腎養(yǎng)肝之功效，能很好地提高肝陽上亢型PCIV患者的臨床療效，還可擴(kuò)張血管、改善患者的血液循環(huán)、減輕患者的痛苦、提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。