經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Kummell病臨床療效的Meta分析

鄭鑫澤 林曉曉 廖文慶 張瀚麟 趙澤鋌 李 干 王東平

Kummell病是一種特殊類型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合,又稱遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷,由德國醫(yī)生Kummell于1895年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道?；颊叱跗诔Ｓ奢p微外傷或無明顯誘因引起脊柱疼痛,在一段不定期的無癥狀期后,再次于相同部位出現(xiàn)無法緩解的長期脊柱疼痛,并逐漸發(fā)展為椎體后凸塌陷變形[1]。Kummell病在放射照相技術(shù)發(fā)展前常被忽略或誤診,但隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging, MRI)等影像技術(shù)的出現(xiàn),Kummell病的檢出率不斷上升。在人口老齡化的社會(huì)趨勢下,Kummell病的患病率將持續(xù)增長[2]。

現(xiàn)階段Kummell病的治療通常為手術(shù)干預(yù)。臨床上一般采用經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的兩種微創(chuàng)技術(shù),即經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)[2,3]。PVP主要通過將骨水泥或人工骨注入病變椎體內(nèi)部,從而強(qiáng)化病變椎體[4]。PVP技術(shù)具有操作簡單、緩解疼痛迅速和有效強(qiáng)化椎體等優(yōu)勢,但骨水泥在椎體內(nèi)呈彌漫性擴(kuò)散,存在骨水泥泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。隨后研究者通過改進(jìn)PVP技術(shù),將一種可膨脹性擴(kuò)張球囊微創(chuàng)器械置入椎體內(nèi),并使其膨脹擴(kuò)張支撐椎體再注入骨水泥,形成了PKP技術(shù)。PKP技術(shù)可提升椎體高度,令病變椎體達(dá)到長期穩(wěn)定均勻的強(qiáng)化狀態(tài),且可利用球囊有效降低骨水泥泄漏風(fēng)險(xiǎn)[5]。然而,球囊擴(kuò)張也可能造成病變椎體過度撐大、球囊破裂導(dǎo)致骨水泥泄漏等問題,同時(shí)價(jià)格上的提高也是限制PKP技術(shù)傳播的重要因素[6]。因此,PKP并非全面性的優(yōu)于PVP,兩項(xiàng)技術(shù)需要依靠更多的臨床研究來進(jìn)行對比驗(yàn)證,以期為后續(xù)治療Kummell病提供選擇方面的建議[7]。

目前,PVP和PKP兩種技術(shù)孰優(yōu)孰劣仍然存在爭議,尚缺少相關(guān)系統(tǒng)性臨床研究分析來支持兩者的療效對比。本研究為客觀評價(jià)兩種治療手段的療效及安全性,對國內(nèi)外PVP和PKP治療Kummell病的相關(guān)臨床研究進(jìn)行Meta分析,以期為臨床治療實(shí)踐提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)和回顧性研究(retrospective study,RS),設(shè)置檢索語言為中英文;②研究對象為接受嚴(yán)格體格檢查和影像檢查(X線、CT、MRI等)確診Kummell的患者,有明顯手術(shù)指征,術(shù)后隨訪時(shí)間至少3個(gè)月,既往史中無胸腰椎等相關(guān)脊柱手術(shù)病史,對Kummell患者的性別、年齡、種族、地域不設(shè)限制;③干預(yù)措施為觀察組采用PKP治療,對照組采用PVP治療;④結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、術(shù)后ODI評分、骨水泥滲漏、術(shù)后Cobb′s角、椎體前緣高度、注入骨水泥體積等。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)類型為信件、新聞、綜述、會(huì)議摘要、病例報(bào)道等;②文獻(xiàn)中缺少兩種干預(yù)措施的對比;③文獻(xiàn)中存在關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺失或后續(xù)隨訪時(shí)間短于3個(gè)月;④無法獲得全文。

3.信息來源:本研究獲取文獻(xiàn)的途徑為Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Medline、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫,所獲均為建庫至2020年6月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

4.文獻(xiàn)檢索策略:以Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊為檢索策略,運(yùn)用計(jì)算機(jī)對Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Medline、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行嚴(yán)格篩選,檢索時(shí)間設(shè)置為建庫至2022年6月,檢索內(nèi)容為PVP和PKP治療Kummell病的研究,檢索關(guān)鍵詞為:經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷、椎體壓縮骨折后不愈合、percutaneous vertebroplasty、percutaneous kyphoplasty、PKP、PKP、Kummell、Kummell′s disease。以PubMed為例,檢索對象為All Fields,檢索式為:(#PVP OR #percutaneous vertebroplasty) AND (#PKP OR #percutaneous kyphoplasty) AND (#Kummell OR #Kummell′s disease) AND ((2011/01/01[PDAT]: 2022/06/30[PDAT]))。

5.文獻(xiàn)篩選和資料提取:由兩位作者負(fù)責(zé)根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)和研究目的對文章進(jìn)行篩選和質(zhì)量評估,假如遇到爭議,兩位作者可進(jìn)行協(xié)商,或由第3位作者進(jìn)行最終裁定。先運(yùn)用EndNote 20.2.1軟件初步剔除不合要求的文章。下載全文,獲得全文數(shù)據(jù)后,再進(jìn)一步根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)對文章的研究內(nèi)容、研究數(shù)據(jù)等進(jìn)行審核篩選,最終確定納入文章。提取收集納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息,具體收集信息如下:①研究對象的特征;②隨訪患者的基本信息;③研究的方法及試驗(yàn)設(shè)計(jì);④研究的干預(yù)措施與手術(shù)方案;⑤研究的術(shù)后隨訪;⑥研究的最終結(jié)局指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、術(shù)后ODI評分、骨水泥滲漏、術(shù)后Cobb′s角、椎體前緣高度、注入骨水泥體積等數(shù)據(jù)。

6.質(zhì)量評價(jià):運(yùn)用在Corchrane官網(wǎng)上下載得到的Corchrane系統(tǒng)評價(jià)手冊對RCT文章進(jìn)行選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚、損耗偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚等方面的評估。以低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不明確風(fēng)險(xiǎn)3種結(jié)果來評價(jià)各個(gè)項(xiàng)目。對RS文章則用NOS量表(Newcastle-Ottawa scale)進(jìn)行評價(jià),分為對象選擇、可比性和結(jié)果測量3個(gè)項(xiàng)目,總分為9分,≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[8]。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在Review Manager 5.4軟件上完成。當(dāng)I2>50%時(shí),表明該組研究數(shù)據(jù)結(jié)果之間的異質(zhì)性較大,需要對該組研究進(jìn)行敏感度分析或者亞組分析以確定異質(zhì)性的來源,適當(dāng)剔除異質(zhì)性文章。如異質(zhì)性無法降低,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model,REM);當(dāng)I2≤50%時(shí),提示該組研究異質(zhì)性較小,可采用固定效應(yīng)模型分析(fixed effects model,FEM),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果:初期共檢索文獻(xiàn)125篇,初次篩選納入86篇。排除會(huì)議記錄等未經(jīng)正式出版的文獻(xiàn)后剩余30篇。對其標(biāo)題和摘要進(jìn)行閱讀和篩選后,再閱讀原文,最后共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共9篇,具體為中文文獻(xiàn)5篇,英文文獻(xiàn)4篇[9～17]。其中納入對照組243例,觀察組222例,總計(jì)465例患者。文獻(xiàn)的篩選流程與結(jié)果詳見圖1,所納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選的流程和結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息表

2.納入研究的質(zhì)量評價(jià):本研究中僅納入了1篇RCT文獻(xiàn),其為隨機(jī)分組,但未提及明確的隨機(jī)方法;患者為明確盲法,但研究人員為不完全盲法;未提及分配方法;研究數(shù)據(jù)完整,無損耗。根據(jù)NOS量表對剩余的8篇RS文獻(xiàn)進(jìn)行評估,其中在對象選擇方面有2篇文章存在部分問題;可比性方面有4篇文獻(xiàn)不夠明確;有3篇文獻(xiàn)在結(jié)果測量方面存在一定的偏差。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)詳見表2和圖2。由于本研究中項(xiàng)目沒有納入超過10篇文獻(xiàn),故不采用漏斗圖排除偏倚。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)圖

表2 回顧性臨床研究的質(zhì)量評價(jià)表

3.手術(shù)時(shí)間:共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了對照組和觀察組的平均手術(shù)時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)差[10, 12, 14～17]。前者有159例,后者有145例。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)存在較大異質(zhì)性(P<0.001,I2=96%),進(jìn)行敏感度篩查后剔除馮方等[12]、張洋等[14]和郭旭等[16]后,異質(zhì)性I2=0,故運(yùn)用FEM。納入3篇文章進(jìn)行Meta分析,結(jié)果提示對照組和觀察組的手術(shù)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,MD=-11.15,95% CI:-11.98～-10.32,圖3)[10,15,17]。

圖3 手術(shù)時(shí)間

4.術(shù)中出血量:2篇文章報(bào)道了對照組和觀察組的平均術(shù)中出血量及標(biāo)準(zhǔn)差[15, 17]。前者有43例,后者有40例,數(shù)據(jù)分析顯示存在較大的異質(zhì)性(P=0.008,I2=86%)。由于報(bào)道量較少,無法有效降低異質(zhì)性,故采用REM,進(jìn)行Meta分析后提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12,MD=-2.48,95% CI:-5.60～0.65,圖4)。

圖4 術(shù)中出血量

5.術(shù)后VAS評分:8篇文獻(xiàn)報(bào)道了對照組和觀察組的術(shù)后平均VAS評分及標(biāo)準(zhǔn)差[9～12, 14～17]。前者有221例,后者有210例,數(shù)據(jù)分析顯示存在較大的異質(zhì)性(P=0.06,I2=63%)。進(jìn)行敏感度分析,剔除Kong等[9]1篇文獻(xiàn)后,結(jié)果I2=37%,故采用FEM進(jìn)行Meta分析。納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析后結(jié)果提示對照組和觀察組術(shù)后VAS評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01,MD=-0.13,95% CI:-0.23～-0.03,圖5)[10～12,14～17]。

圖5 術(shù)后VAS評分

6.術(shù)后ODI評分:共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了對照組和觀察組的術(shù)后平均ODI評分和標(biāo)準(zhǔn)差[9,11,12,15～17]。前者有163例,后者有149例,數(shù)據(jù)分析顯示存在較小的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.03,I2=0),故采用FEM。進(jìn)行Meta分析后結(jié)果提示對照組和觀察組的術(shù)后ODI評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03,MD=0.67,95% CI:0.05～1.28,圖6)。

圖6 術(shù)后ODI評分

7.骨水泥滲漏:有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了對照組和觀察組的骨水泥滲漏事件[9～17]。前者有243例,后者有217例,數(shù)據(jù)分析提示存在較小的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.002,I2=28%),固采用FEM。分析結(jié)果提示,對照組和觀察組的骨水泥滲漏事件比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002,OR=2.02,95% CI:1.30～3.16,圖7)。

圖7 骨水泥滲漏

8.術(shù)后Cobb′s角:有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了對照組和觀察組的術(shù)后平均Cobb′s角及標(biāo)準(zhǔn)差[12,14,17]。前者有55例,后者有52例,數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)存在較大的異質(zhì)性(P<0.001,I2=80%)。進(jìn)行敏感度分析后剔除張洋等[14]1篇文獻(xiàn),結(jié)果顯示I2=31%,故采用FEM。對2篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果提示對照組和觀察組的Cobb′s角比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,MD=3.90,95% CI:3.24～4.57,圖8)[12,17]。

圖8 術(shù)后Cobb′s角

9.術(shù)后椎體前緣高度:4篇文獻(xiàn)報(bào)道了對照組和觀察組的術(shù)后平均椎體前緣高度及標(biāo)準(zhǔn)差[10～12,14]。前者有116例,后者有110例,數(shù)據(jù)分析提示存在較大的異質(zhì)性(P<0.001,I2=95%)。進(jìn)行敏感度分析后剔除高延征等[11]和馮方等[12]2篇文獻(xiàn),結(jié)果顯示I2=0,故采用FEM。對剩余2篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果提示對照組和觀察組的術(shù)后椎體前緣高度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07,MD=-0.79,95% CI:-1.63～0.06,圖9)[10,14]。

圖9 術(shù)后椎體前緣高度

討 論

自1987年P(guān)VP技術(shù)首次用于治療椎體腫瘤以來,PVP技術(shù)就得到了快速的發(fā)展傳播并被廣泛運(yùn)用于治療Kummell病[18]。然而,由于骨水泥滲漏導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,PVP也受到了人們的質(zhì)疑[19]。PKP技術(shù)于1994年被發(fā)明出來應(yīng)對這種情況。臨床數(shù)據(jù)表明,PKP在矯正椎體形態(tài)、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度等方面表現(xiàn)更佳[16]。目前有關(guān)PVP和PKP的臨床療效對比研究數(shù)量較少,加上PKP的學(xué)習(xí)成本和治療成本均高于PVP,這使PKP的推廣應(yīng)用受到了不小的阻礙。

本研究共納入了9篇文獻(xiàn),數(shù)據(jù)分析顯示,術(shù)后ODI評分、骨水泥滲漏和術(shù)后Cobb′s角比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組,在術(shù)后VAS評分的改善上不如對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后椎體前緣高度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評分和ODI評分是脊柱外科手術(shù)術(shù)后的常用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。骨水泥滲漏是PVP和PKP手術(shù)中最常見的并發(fā)癥[15]。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量是手術(shù)常用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),一定程度上反映了手術(shù)的難度和手術(shù)對患者的損傷。術(shù)后Cobb′s角和術(shù)后椎體前緣高度是衡量椎體經(jīng)手術(shù)后形態(tài)恢復(fù)程度的重要指標(biāo)[20]。因此,上述7種指標(biāo)納入研究,以此增加文章的研究可靠性,結(jié)果提示雖然PVP在術(shù)后疼痛減緩和手術(shù)時(shí)間上要優(yōu)于PKP,但是PKP在恢復(fù)患者活動(dòng)能力和椎體結(jié)構(gòu)上優(yōu)勢更明顯,且PKP的骨水泥滲漏概率明顯小于PVP。術(shù)中出血量和術(shù)后椎體高度前緣等差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是有趨勢表明PKP在恢復(fù)椎體形態(tài)上更有優(yōu)勢。不過由于手術(shù)操作更為復(fù)雜、需要植入球囊等原因,PKP對患者的損傷傾向大于PVP。Kong等[9]研究認(rèn)為,PKP在恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)功能、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度上明顯優(yōu)于PVP,并且PKP的球囊置入本身也可以起到支撐椎體結(jié)構(gòu)的作用,可有效恢復(fù)Kummell病的傷椎功能。趙明明等[2]研究發(fā)現(xiàn),PKP可通過固定微骨折來起到鎮(zhèn)痛的作用,以防止傷椎進(jìn)一步壓縮。

在關(guān)鍵的骨水泥滲漏方面,Zhang等[10]研究表明,PKP有著PVP無法達(dá)到的效果,可有效防止骨水泥滲漏導(dǎo)致的神經(jīng)燒灼、肺栓塞等并發(fā)癥。Chang等[15]研究也認(rèn)為,PKP的球囊可起到擠壓松質(zhì)骨的作用,以此減少骨水泥滲漏后發(fā)生的骨水泥外溢。然而PKP技術(shù)在PVP技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了球囊置入,這使得手術(shù)的復(fù)雜程度提升,學(xué)習(xí)曲線陡峭程度加劇,難免出現(xiàn)臨床療效的降低和手術(shù)時(shí)間的延長。而且本研究的分析結(jié)果表明,PKP在改善Kummell病病椎形態(tài)功能、恢復(fù)活動(dòng)能力上要優(yōu)于PVP,骨水泥滲漏方面的安全性也明顯高于PVP?？傮w而言,PKP技術(shù)在治療Kummell病方面要優(yōu)于PVP技術(shù),其優(yōu)勢部分是本身技術(shù)層面上的優(yōu)于PVP。結(jié)果與既往脊柱領(lǐng)域研究結(jié)果基本吻合,未來需要更多的臨床數(shù)據(jù)來研究,以消除相應(yīng)的研究偏倚和局限性。

雖然理論上PKP是PVP的升級技術(shù),是治療Kummell病的理想術(shù)式,但是目前關(guān)于PKP的骨水泥注入量仍然缺失相關(guān)的臨床研究。過大的骨水泥注入量會(huì)導(dǎo)致球囊過度膨大,導(dǎo)致傷椎裂隙進(jìn)一步擴(kuò)大,甚至在椎體前壁或上、下終板造成新的裂隙,而過小的骨水泥注入量又無法達(dá)到較好的臨床療效[17]。因此,PKP的主要目標(biāo)應(yīng)該是幫助傷椎復(fù)位,而不是強(qiáng)制完全恢復(fù)其椎體高度和形態(tài)結(jié)構(gòu),否則可能會(huì)導(dǎo)致更多并發(fā)癥[16]。在實(shí)際PKP手術(shù)中,應(yīng)當(dāng)時(shí)刻監(jiān)視球囊的壓力以及傷椎的狀態(tài),防止球囊過度膨大造成進(jìn)一步損傷[7]。在PKP的手術(shù)入路方面也同樣存在著爭議,有研究認(rèn)為單側(cè)經(jīng)椎弓根入路會(huì)導(dǎo)致骨水泥集中在塌陷的椎體一側(cè),長期下去椎體對側(cè)可能會(huì)在應(yīng)力的作用下發(fā)生塌陷,同時(shí)還會(huì)有導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定并向?qū)?cè)彎曲的風(fēng)險(xiǎn)[6]。雙側(cè)入路雖然可以有效避免上述問題,但是其導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間增加、X線放射次數(shù)增加等問題會(huì)更加突出PKP技術(shù)層面上的不足。有研究認(rèn)為,單側(cè)入路可利用椎弓根橫徑將骨水泥置于椎體中央,以此避免骨水泥集中在椎體單側(cè);在骨質(zhì)疏松程度較低或骨折后部分骨質(zhì)被壓縮的椎體上可采用雙側(cè)入路[21]。有研究表明,單側(cè)入路穿刺針在達(dá)到椎體中線后椎體的恢復(fù)程度以及臨床療效與雙側(cè)入路相同,更進(jìn)一步地支持了此種觀點(diǎn)[22]。雖然上述控制骨水泥注入量和穿刺針刺入位置能一定程度上改善PKP的缺點(diǎn),但是未來如何更好地利用PKP改善椎體仍舊是一個(gè)重要研究方向,需要開展進(jìn)一步的臨床研究予以證實(shí)。

然而,雖然本研究對已正式發(fā)表的研究進(jìn)行了檢索并篩選,但是納入研究對研究條件的設(shè)置和把控上仍舊存在著一定的不足之處。這可能會(huì)導(dǎo)致納入研究的數(shù)據(jù)存在一定的偏差,進(jìn)而影響本研究得出結(jié)論的可靠性。因此,本研究的內(nèi)容和結(jié)論未來仍需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行支持。

綜上所述,PKP在治療Kummell病方面整體上優(yōu)于PVP,其相對PVP的不足也是可以通過熟練度的上升和手術(shù)入路的選擇等方式來提升甚至消除差距,而PVP相對PKP的差距卻無法輕易抹平,因此PKP的臨床優(yōu)先級可高于PVP。本研究是Meta分析,受限于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量、納入患者數(shù)量相對不足,因此存在著相應(yīng)的局限性。同時(shí)PVP和PKP對比治療Kummell病的研究數(shù)量還比較有限,進(jìn)一步導(dǎo)致了本研究的局限性。由于本研究樣本量較小,本研究的結(jié)論還需要開展深入的臨床實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。