公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)踐與思考

摘要：文章立足公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的必要性，分析其實(shí)踐中存在的問(wèn)題，包括預(yù)算管理責(zé)任未落實(shí)、預(yù)算編制方法過(guò)于單一、缺乏完善的預(yù)算考核制度等，并提出對(duì)策，包括優(yōu)化全面預(yù)算管理職能、完善全面預(yù)算編制工作、健全全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制等。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；預(yù)算編制

DOI：10.12433/zgkjtz.20243324

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要機(jī)構(gòu)，其全面預(yù)算管理的水平關(guān)乎內(nèi)部醫(yī)院的管理和服務(wù)水平，在一定程度上會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，全面預(yù)算在醫(yī)院管理工作中的重要性日漸凸顯。醫(yī)院需重視全面預(yù)算管理工作，加大力度改善當(dāng)前醫(yī)院全面預(yù)算管理工作落實(shí)階段存在的諸多問(wèn)題，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的特征

全面預(yù)算管理是一種以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的管理方式，通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門、各科室的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面的規(guī)劃、協(xié)調(diào)、控制和評(píng)價(jià)，以提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。其具備如下特征：其一，全口徑。醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支全部納入預(yù)算范圍。其二，全員參與。全面預(yù)算管理涉及公立醫(yī)院的各個(gè)部門和科室，需要全院?jiǎn)T工共同參與和努力，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)。其三，全方位。全面預(yù)算管理不僅涉及財(cái)務(wù)方面的管理，還與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)、物資采購(gòu)等各個(gè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)，是對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的全方位覆蓋。其四，全過(guò)程。全面預(yù)算管理需要全程跟蹤醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、分析和考核等各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的全程跟蹤和監(jiān)控。

（二）公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的必要性

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院面臨越來(lái)越激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)局面[1]。為了推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)全面預(yù)算管理，必要性主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：其一，全面預(yù)算管理能夠幫助公立醫(yī)院合理地配置醫(yī)療資源，提高資源利用效率。通過(guò)對(duì)醫(yī)院各部門、各科室的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面規(guī)劃和控制，能夠避免資源浪費(fèi)和短缺，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。其二，全面預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全程跟蹤和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決財(cái)務(wù)方面存在的問(wèn)題，有效預(yù)防經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其三，加強(qiáng)全面預(yù)算管理能夠促進(jìn)公立醫(yī)院各部門、各科室之間的協(xié)作和配合，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)能夠激勵(lì)全院?jiǎn)T工積極參與醫(yī)院的管理和改革工作，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。其四，通過(guò)加強(qiáng)全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的透明化和規(guī)范化，增強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力，為推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)，同時(shí)能夠促進(jìn)醫(yī)院各部門、各科室之間的溝通和協(xié)作，增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力和向心力。

二、公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題

（一）職責(zé)分工不明，預(yù)算管理責(zé)任未落實(shí)

其一，部分公立醫(yī)院混淆了傳統(tǒng)預(yù)算管理和全面預(yù)算管理概念，雖然設(shè)立了預(yù)算管理部門，但未能明確劃分其他職能部門在全面預(yù)算管理中的職責(zé)。甚至還有部分公立醫(yī)院沒(méi)有建立全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，由財(cái)務(wù)部門同時(shí)負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理工作和財(cái)務(wù)工作，導(dǎo)致全面預(yù)算管理責(zé)任劃分不明確[2]。

其二，由于部分公立醫(yī)院的管理理念比較陳舊，制定的預(yù)算管理制度相對(duì)傳統(tǒng)，未能結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)需求、全面預(yù)算管理流程等對(duì)其展開個(gè)性化完善，導(dǎo)致現(xiàn)有管理制度與實(shí)際的全面預(yù)算管理工作不相符，難以發(fā)揮約束和指導(dǎo)作用，未能給全面預(yù)算管理工作的實(shí)施提供良好的環(huán)境。

其三，資源配置不合理。由于歸口管理不合理，醫(yī)院的資源往往得不到合理的配置。某些部門可能面臨資源緊張的困境，而其他部門則可能存在資源閑置的問(wèn)題。這不僅浪費(fèi)了醫(yī)院的資源，還可能影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

（二）預(yù)算編制方法過(guò)于單一，編制流程不規(guī)范

其一，目前許多公立醫(yī)院采用傳統(tǒng)的固定預(yù)算或增量預(yù)算方法，即根據(jù)上一年度的預(yù)算執(zhí)行情況來(lái)編制本年度預(yù)算。這種方法操作簡(jiǎn)便，但對(duì)于收入和支出波動(dòng)較大的醫(yī)院而言，這種方法顯然無(wú)法反映實(shí)際情況，導(dǎo)致預(yù)算的準(zhǔn)確性和有效性大打折扣。其二，預(yù)算編制流程不規(guī)范。在預(yù)算編制過(guò)程中，各部門往往只考慮本部門的利益，缺乏整體協(xié)調(diào)和溝通。這不僅導(dǎo)致預(yù)算編制重復(fù)和浪費(fèi)，還可能引發(fā)部門間的矛盾和沖突。同時(shí)，由于缺乏規(guī)范的管理流程和審批程序，預(yù)算編制的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)往往不清晰，導(dǎo)致預(yù)算的隨意性和主觀性較強(qiáng)。

（三）缺乏完善的預(yù)算考核制度，缺乏剛性約束

其一，考核指標(biāo)過(guò)于單一。許多公立醫(yī)院只關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核，如收入、支出等，而忽視了非財(cái)務(wù)指標(biāo)的重要性，如患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。這種偏重財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核方式無(wú)法全面反映醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況和績(jī)效水平，不利于推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展。

其二，考核結(jié)果缺乏激勵(lì)作用。由于缺乏科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，公立醫(yī)院?jiǎn)T工在參與全面預(yù)算管理工作時(shí)的積極性和主動(dòng)性不強(qiáng)。對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的部門或個(gè)人，醫(yī)院缺乏有效的獎(jiǎng)勵(lì)措施，不利于員工的積極性和創(chuàng)造力發(fā)揮；而對(duì)于表現(xiàn)不佳的部門或個(gè)人，醫(yī)院也缺乏相應(yīng)的懲罰措施，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。

其三，預(yù)算管理監(jiān)督不到位。預(yù)算管理監(jiān)督是確保預(yù)算剛性約束的重要保障。然而，部分公立醫(yī)院缺乏有效的預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的違規(guī)行為得不到及時(shí)糾正和懲罰，預(yù)算管理流于形式。

（四）信息化水平不高，影響業(yè)財(cái)融合效率

其一，預(yù)算管理軟件落后。許多公立醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的電子表格或簡(jiǎn)單的預(yù)算管理軟件進(jìn)行預(yù)算編制和管理。這些工具不僅無(wú)法滿足醫(yī)院日益復(fù)雜的預(yù)算管理需求，還可能引發(fā)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、操作煩瑣等問(wèn)題。這不僅影響了預(yù)算管理的效果，還可能阻礙醫(yī)院整體發(fā)展。雖然部分醫(yī)院引入相關(guān)的軟件設(shè)備，但是未能及時(shí)更新各項(xiàng)管理系統(tǒng)，使得管理系統(tǒng)與實(shí)際需求不匹配，影響全面預(yù)算管理的效率。

其二，信息化管理平臺(tái)不完善。部分公立醫(yī)院雖然已經(jīng)建立了預(yù)算管理信息化平臺(tái)，但由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各部門間的數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的共享和交換，影響業(yè)財(cái)融合效率，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)數(shù)據(jù)冗余和重復(fù)錄入的問(wèn)題，還可能影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。此外，由于缺乏對(duì)信息化平臺(tái)的維護(hù)和更新，平臺(tái)的安全性和穩(wěn)定性也難以得到有效保障。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐的優(yōu)化策略

（一）優(yōu)化全面預(yù)算管理職能

加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理需要對(duì)預(yù)算崗位進(jìn)行合理、科學(xué)的設(shè)置，這關(guān)系著全面預(yù)算管理工作的順利進(jìn)行。

首先，加深人員對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)。全面預(yù)算管理要求全員參與、全過(guò)程管理，因此公立醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化全體人員的全面預(yù)算管理意識(shí)，鼓勵(lì)各科室人員積極參與其中。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要發(fā)揮帶頭作用，提高對(duì)全面預(yù)算管理的重視程度，在部門內(nèi)部設(shè)置預(yù)算專員崗位，確保全面預(yù)算管理工作的有效落實(shí)。

其次，健全管理組織架構(gòu)。設(shè)立集全面預(yù)算管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理部門、預(yù)算執(zhí)行部門于一體的三級(jí)管理體系。全面預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)由公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各職能部門負(fù)責(zé)人組成，是全面預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)預(yù)算管理方案、管理制度、辦法等決策工作。同時(shí)，在全面預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)置全面預(yù)算管理部門，其主要職責(zé)是日常性預(yù)算管理工作，審核和匯總各科室的預(yù)算方案。各科室和各部門形成預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)，落實(shí)上級(jí)部門下達(dá)的預(yù)算指令[3]。

最后，明確歸口部門的職能。例如，醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)院整體預(yù)算的編制、審核與上報(bào)，協(xié)調(diào)預(yù)算的執(zhí)行，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行定期跟蹤與反饋，確保預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的協(xié)同；財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院整體財(cái)務(wù)規(guī)劃，編制財(cái)務(wù)預(yù)算，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，提供預(yù)算調(diào)整建議，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況穩(wěn)?。会t(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的預(yù)算編制與執(zhí)行，包括醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、藥品采購(gòu)、醫(yī)療項(xiàng)目開展等方面的預(yù)算安排，提升醫(yī)療業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（二）完善全面預(yù)算編制工作

醫(yī)院的預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，預(yù)算編制的科學(xué)合理性將會(huì)直接影響預(yù)算的有效執(zhí)行。

首先，加強(qiáng)事前的分析調(diào)研。為保證預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，減少后期預(yù)算調(diào)整，公立醫(yī)院在預(yù)算編制前應(yīng)做好事前數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)，包括醫(yī)院各科室的業(yè)務(wù)指標(biāo)、資源消耗需求、人員配置、薪酬情況、基礎(chǔ)性設(shè)施建設(shè)、資產(chǎn)維修保養(yǎng)、醫(yī)藥品庫(kù)存情況等。對(duì)于重大項(xiàng)目建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)做好事前可行性和經(jīng)濟(jì)性論證評(píng)估，審查項(xiàng)目是否符合政策要求、是否在財(cái)政支出保障范圍內(nèi)、績(jī)效目標(biāo)是否合理、資金投入安排及是否需要融資等。

其次，采用多元化方式編制預(yù)算。公立醫(yī)院可以根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目的特點(diǎn)采用不同的預(yù)算編制方法，以保證預(yù)算編制的科學(xué)性。在收入方面，醫(yī)療服務(wù)收入可以采用增量預(yù)算法、彈性預(yù)算法，合理預(yù)測(cè)業(yè)務(wù)量、人均費(fèi)用、病床使用率以及每床日均費(fèi)用等數(shù)據(jù)；財(cái)政補(bǔ)助、科研教學(xué)收入以及其他收入可以采用零基預(yù)算法進(jìn)行編制。在支出方面，人員類支出可以采用增量預(yù)算法編制，根據(jù)人均定額預(yù)測(cè)人員數(shù)量進(jìn)行編制；醫(yī)藥用品和醫(yī)療器材可以采用彈性預(yù)算法進(jìn)行編制；公用支出可以根據(jù)預(yù)測(cè)數(shù)量選擇合理的編制方法。

最后，優(yōu)化預(yù)算編制流程。各科室根據(jù)本科室業(yè)務(wù)量編制本部門預(yù)算，預(yù)算管理部門匯總各科室預(yù)算，并進(jìn)行審查、平衡，編制預(yù)算初稿；預(yù)算委員會(huì)對(duì)預(yù)算初稿進(jìn)行審議，并提出調(diào)整建議；各科室根據(jù)建議進(jìn)行修正，經(jīng)預(yù)算委員會(huì)審議、醫(yī)院辦公會(huì)和黨委會(huì)共同審定后，提交給主管部門批復(fù)；最終將批復(fù)后的預(yù)算指標(biāo)下達(dá)給各科室執(zhí)行，確保全面預(yù)算編制規(guī)范化。

（三）健全全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制

健全全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理情況和管理效果進(jìn)行全面評(píng)估和考核，促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的完善發(fā)展。

首先，完善預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系。公立醫(yī)院在規(guī)劃預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系時(shí)應(yīng)基于全局的角度，均衡設(shè)置財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，保障指標(biāo)體系的全面性，財(cái)務(wù)指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)收入、成本控制率、投入產(chǎn)出比等，非財(cái)務(wù)指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展情況等。

其次，選擇合適的考核方法。在考核方法選擇方面，要結(jié)合各層級(jí)、科室、崗位的工作特點(diǎn)，采取適合的方式進(jìn)行考核。

最后，充分應(yīng)用考核結(jié)果，發(fā)揮考核結(jié)果價(jià)值。預(yù)算績(jī)效考核主要涉及預(yù)算編制合理性、預(yù)算執(zhí)行效率、預(yù)算調(diào)整流程是否合規(guī)、預(yù)算分析是否全面深入，了解預(yù)算執(zhí)行的效果，考核經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是否達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)，如果存在偏差，再對(duì)偏差產(chǎn)生的部分及原因等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果可以全面反映公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況。醫(yī)院可以根據(jù)預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，將考核結(jié)果與個(gè)人的薪酬待遇、職位晉升、職稱評(píng)定等掛鉤，以激發(fā)員工的工作積極性。此外，公立醫(yī)院還可以將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果作為下年度各科室的預(yù)算資金安排的參考，約束人員工作行為

（四）推進(jìn)全面預(yù)算管理信息化、智能化

數(shù)字化時(shí)代，構(gòu)建信息化預(yù)算系統(tǒng)是完善全面預(yù)算管理工作的必經(jīng)之路。

首先，在構(gòu)建全面預(yù)算管理系統(tǒng)時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)全面分析實(shí)際管理需求和醫(yī)院資金規(guī)劃情況，編制建設(shè)方案。全面預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)將預(yù)算編制、預(yù)算批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算分析和考核等工作納入其中進(jìn)行集約化管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的全過(guò)程控制，并制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理流程，降低人為操作產(chǎn)生的錯(cuò)誤率，提高工作效率。在系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)，對(duì)超出預(yù)算指標(biāo)的項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)警，并停止支出。

其次，構(gòu)建完善的預(yù)算管理一體化系統(tǒng)。公立醫(yī)院應(yīng)建立統(tǒng)一的信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各部門間的數(shù)據(jù)共享和交換。尤其是針對(duì)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸口徑不一致、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)不一致等問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化，為推動(dòng)業(yè)財(cái)融合提供有效的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，公立醫(yī)院通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和交換，可以消除數(shù)據(jù)冗余和重復(fù)錄入的問(wèn)題，保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整。同時(shí)，醫(yī)院需緊跟時(shí)代發(fā)展的步伐，及時(shí)更新和優(yōu)化預(yù)算管理一體化系統(tǒng)，根據(jù)內(nèi)部實(shí)際發(fā)展需求不斷升級(jí)各項(xiàng)功能，確保該系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)院各科室的個(gè)性化需求。

最后，加強(qiáng)對(duì)信息化管理系統(tǒng)的安全維護(hù)。安排專業(yè)維保人員對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保信息管理系統(tǒng)的安穩(wěn)運(yùn)行。注重保護(hù)數(shù)據(jù)安全，分級(jí)管理所有使用人員的系統(tǒng)使用權(quán)限，設(shè)置系統(tǒng)防火墻，避免發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、泄漏的問(wèn)題。此外，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算管理人員信息化技術(shù)應(yīng)用能力培訓(xùn)，確保預(yù)算管理人員可以熟練應(yīng)用信息化管理系統(tǒng)開展工作。

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（作者單位：煙臺(tái)市北海醫(yī)院（煙臺(tái)市呼吸病醫(yī)院））