認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)在疼痛診療學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用

張榮宜,朱本藩,王立奎

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科,安徽 合肥 230022

疼痛診療學(xué)作為新興的學(xué)科近年來發(fā)展迅速,臨床和科研不斷取得令人矚目的成就,但疼痛診療學(xué)教學(xué)發(fā)展相對滯后。該學(xué)科是一個(gè)涉及多學(xué)科知識(shí)的“彩色蛋糕”,內(nèi)容多而雜,加之理論和臨床實(shí)踐課時(shí)一再壓縮,傳統(tǒng)“填鴨式”授課模式,教學(xué)任務(wù)都很難完成,教學(xué)效果更無從談起[1]。學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展離不開專業(yè)的人才隊(duì)伍,因此我們必須探索和嘗試適合本學(xué)科特點(diǎn)的教學(xué)模式。我院在中國較早開展了疼痛診療工作,也一直積極探索疼痛診療學(xué)的理論和臨床教學(xué)。針對有一定理論基礎(chǔ)的臨床實(shí)習(xí)生,我們以認(rèn)識(shí)論為指導(dǎo),編輯符合認(rèn)識(shí)規(guī)律的臨床案例,讓學(xué)生順藤摸瓜,層層剖析,不僅僅能掌握相關(guān)疾病的診斷和治療,更能培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床思維。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年12月在我科實(shí)習(xí)的安徽醫(yī)科大學(xué)麻醉專業(yè)大五本科生72人,其中男33人,女39人,年齡20～24 歲,平均(21.8±1.0)歲,所有學(xué)生均已學(xué)習(xí)《疼痛診療學(xué)》理論知識(shí),所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。每批次實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)4周并采用同一種教學(xué)方法,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將所有學(xué)生分為對照組和試驗(yàn)組,每組36人。對照組,男16人,女20人,平均年齡(22.0±1.1)歲,疼痛診療學(xué)理論成績(82.4±10.5)分;實(shí)驗(yàn)組男17人,女19人,平均年齡(21.7±0.9)歲,疼痛診療學(xué)理論成績(80.8±9.5)分。兩組學(xué)生在性別、年齡、學(xué)習(xí)能力及疼痛診療學(xué)理論成績等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)4周,每周一、三、五上午授課,每次3學(xué)時(shí),共計(jì)36學(xué)時(shí)。對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的講授式帶教模式。即帶教教師先簡單回顧疼痛診療學(xué)相關(guān)疾病理論知識(shí),然后帶領(lǐng)學(xué)生采集患者主訴、現(xiàn)病史、既往史并查體,最后指導(dǎo)學(xué)生書寫病歷,告知學(xué)生治療方案。試驗(yàn)組學(xué)生采用認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法。首先根據(jù)實(shí)習(xí)大綱,組織科室高年資教師收集我科典型病例,取得患者知情同意后,錄制視頻資料(包括帶教教師的問診、體格檢查、給予患者的治療及醫(yī)患溝通等詳細(xì)資料)并收集相關(guān)檢查資料。每種疾病收集2～3個(gè)典型病例的詳細(xì)資料后制作多媒體課件。授課中依次播放典型病例的問診和體格檢查視頻資料、輔助檢查圖片及治療的視頻或圖片資料等,然后請學(xué)生總結(jié)出該病例主訴、現(xiàn)病史、既往史、專科檢查方法、陽性體征、輔助檢查特點(diǎn)及治療方法,即引導(dǎo)學(xué)生將其對該疾病的感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)。接著再次播放該疾病另一典型病例的相關(guān)資料,讓學(xué)生重復(fù)上述過程,最后教師結(jié)合病例講解病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則和方法等,再次加深感性認(rèn)識(shí)并升華學(xué)生的理性認(rèn)識(shí)。后續(xù)實(shí)習(xí)過程中遇到新入院的同類病例,則由學(xué)生自行詢問病史、查體并完成病歷的書寫,自行制訂治療方案,后由帶教教師審核執(zhí)行,即讓學(xué)生將理性認(rèn)識(shí)用于實(shí)踐并加深和進(jìn)一步升華理性認(rèn)識(shí)(見圖1)。

圖1 認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法執(zhí)行路線

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括理論考核、臨床操作技能考核及學(xué)生和患者的滿意度調(diào)查幾種形式。理論和臨床技能考核在學(xué)生入科時(shí)、出科時(shí)及出科三月后各考核一次。理論考核內(nèi)容主要包括疼痛診療學(xué)常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、診斷依據(jù)及治療原則等;臨床技能考核包括學(xué)生病史采集的條理性、完整性及技巧,學(xué)生體格檢查的條理性、完整性及是否標(biāo)準(zhǔn),具體病例臨床治療等問題的處理能力等。問卷調(diào)查采用不記名方式,學(xué)生問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括學(xué)生對兩種教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、各方面能力的滿意度及對帶教教師的滿意度等;患者滿意度是患者根據(jù)學(xué)生詢問病史、體格檢查、臨床問題的處理及相互溝通等情況對實(shí)習(xí)醫(yī)師的總體評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

入科時(shí)對照組和試驗(yàn)組兩組理論考核和實(shí)踐考核差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出科時(shí)兩組理論和實(shí)踐考核成績均有提高,其中試驗(yàn)組實(shí)踐技能考核較對照組提高更為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出科3個(gè)月后兩組理論和實(shí)踐考核成績較出科時(shí)均下降,但對照組下降更為顯著,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組學(xué)生成績比較(分,

2.2 兩組教學(xué)效果的滿意度調(diào)查

學(xué)生共發(fā)放72份調(diào)查問卷,回收72份問卷,有效回收率為100%。統(tǒng)計(jì)顯示試驗(yàn)組除知識(shí)掌握程度和對教師的滿意度這兩項(xiàng)外,其余各項(xiàng)指標(biāo)的學(xué)生滿意度均顯著高于對照組(P<0.05,見表2)?；颊甙l(fā)放問卷144份,回收140份,有效回收率97.2%。患者對對照組學(xué)生的滿意度為82.6%,對試驗(yàn)組學(xué)生的滿意度為95.8%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組學(xué)生對帶教滿意度比較(n)

3 討論

疼痛診療學(xué)近年來發(fā)展迅速,涉及內(nèi)容不斷豐富[1]。然而當(dāng)前傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式,只能在有限的時(shí)間內(nèi)將教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生,根本無法顧及對學(xué)生興趣的培養(yǎng)和能力的提升[2]。因此,如何在有限的課時(shí)內(nèi)激發(fā)學(xué)生對疼痛學(xué)的興趣,培養(yǎng)他們獲取知識(shí)和應(yīng)用疼痛學(xué)知識(shí)解決臨床問題的能力,是每一位教師所面臨和探討的問題。

3.1 認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)案例教學(xué)的可行性

教學(xué)活動(dòng)是學(xué)生在教師指導(dǎo)下認(rèn)識(shí)人類長期積累起來的科學(xué)文化知識(shí)的一種特殊認(rèn)識(shí)活動(dòng),同樣遵循認(rèn)識(shí)論的規(guī)律,即從生動(dòng)的直觀到抽象思維,并從抽象思維到實(shí)踐這個(gè)認(rèn)識(shí)真理、認(rèn)識(shí)客觀實(shí)在的辯證途徑[3-5]。疼痛診療學(xué)雖然涉及知識(shí)廣,但都有一個(gè)核心,即“疼痛疾病”,都屬于臨床問題;且實(shí)習(xí)學(xué)生均為有較豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)的高年級(jí)學(xué)生,因此我們嘗試通過編輯符合認(rèn)識(shí)規(guī)律的臨床案例來進(jìn)行實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床帶教[6]。

案例教學(xué)法是以與本專業(yè)知識(shí)相關(guān)的案例貫穿教學(xué)始終的方法[7-9]。其以典型案例討論的形式,學(xué)生在教師的引導(dǎo)下作為教學(xué)主體發(fā)揮主觀能動(dòng)性,通過對案例的分析和討論,積極地發(fā)現(xiàn)、探索和解決問題,提高將理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力[10-12]。這一過程實(shí)際是學(xué)生主動(dòng)去體驗(yàn)前輩們知識(shí)生產(chǎn)的過程,即從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí),再以理性認(rèn)識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐[12]。因此在疼痛診療學(xué)案例教學(xué)過程中,我們以認(rèn)識(shí)論為指導(dǎo),編輯符合人類認(rèn)識(shí)過程的疼痛診療學(xué)典型案例。其主要特點(diǎn)有:①典型且真實(shí),根據(jù)實(shí)習(xí)生教學(xué)大綱,選擇某種常見或某類常見疾病的代表性真實(shí)病例。學(xué)生通過對真實(shí)病例的學(xué)習(xí)并體驗(yàn)臨床處理過程,能極大提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果。②案例的編排完全符合認(rèn)識(shí)規(guī)律,即直觀的視頻、圖片等資料首先展現(xiàn)給學(xué)生,讓學(xué)生獲得感性認(rèn)識(shí),然后通過教師的引導(dǎo)及學(xué)生之間的交流、討論總結(jié)出理性認(rèn)識(shí),接著播放教師總結(jié)的知識(shí)要點(diǎn),補(bǔ)充和完善學(xué)生的理性認(rèn)識(shí)。最后播放相同知識(shí)點(diǎn)的另一案例,讓學(xué)生在剛剛獲得的理性認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)下去分析案例,即理論指導(dǎo)實(shí)踐,升華理性認(rèn)識(shí)。案例的編排要條理清楚,讓學(xué)生順藤摸瓜,層層剖析,逐漸深入,由臨床表現(xiàn)到機(jī)制,由機(jī)制到應(yīng)對的策略即治療。

3.2 認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法能顯著提高學(xué)生的理論和實(shí)踐考核成績

本研究發(fā)現(xiàn)入科時(shí)由于疼痛診療學(xué)理論課程結(jié)課已超過半年,故兩組的理論和實(shí)踐考核均較差,兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,這也反映了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)模式的弊端[13-14]。出科時(shí)兩組理論和實(shí)踐考核成績較入科時(shí)均明顯提高,值得注意的是試驗(yàn)組的實(shí)踐考核成績較對照組提高得更加顯著,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面說明學(xué)生長期接受對照組所采用的講授式帶教模式,已習(xí)慣這樣的教學(xué)方式并擅長總結(jié)知識(shí)和應(yīng)對考試,另一方面也說明試驗(yàn)組采用的以認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法不僅能和傳統(tǒng)教學(xué)法一樣讓學(xué)生掌握理論知識(shí),更能顯著提高學(xué)生的實(shí)踐能力。而出科3個(gè)月后的考核,兩組的理論和實(shí)踐成績較出科時(shí)均有下降,但對照組降幅更為顯著,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明以認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法,讓學(xué)生通過案例的學(xué)習(xí),自己生產(chǎn)出來的知識(shí),印象更加深刻,記憶更加牢固、持久。

3.3 認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法更受學(xué)生和患者歡迎

出科問卷調(diào)查表明,學(xué)生對以認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床技能的提高、解決臨床問題的能力、臨床思維的培養(yǎng)以及醫(yī)患溝通等方面的滿意度顯著高于對照組。值得一提的是,試驗(yàn)組學(xué)生對該教學(xué)法在提高臨床技能及醫(yī)患溝通能力方面特別滿意,通過臨床實(shí)習(xí)給了他們擔(dān)任臨床醫(yī)生的自信,完成了學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然長期接受傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)生,對采用傳統(tǒng)教學(xué)和認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)的教師大都很滿意。而接受認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)的學(xué)生,因臨床技能掌握的更全面、嫻熟,臨床問題的解決能力更強(qiáng),學(xué)會(huì)了如何與患者溝通,自然患者更認(rèn)可,滿意度更高。

3.4 疼痛診療學(xué)臨床帶教中實(shí)施認(rèn)識(shí)論指導(dǎo)的案例教學(xué)法的必要性

疼痛診療學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床帶教,傳統(tǒng)講授式帶教模式和理論授課相似,學(xué)生感到枯燥,提不起興趣,只能通過死記硬背應(yīng)付考核,缺乏靈活應(yīng)用理論知識(shí)獨(dú)立處理臨床問題的能力。因此面對疼痛診療學(xué)內(nèi)容多,更新快,學(xué)時(shí)少等問題,與其面面俱到,走馬觀花,還不如拿出重要的病例教授學(xué)生終生學(xué)習(xí)的方法。讓學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng),主動(dòng)從案例中汲取知識(shí),主動(dòng)應(yīng)用所學(xué)知識(shí)去處理臨床問題。把學(xué)生從簡單的書寫病歷中釋放出來,給他們一個(gè)價(jià)值釋放的空間,樹立他們在患者心中的地位,這將極大提高剛剛接觸臨床的學(xué)生的積極性,鍛煉他們的溝通能力,增強(qiáng)他們的職業(yè)成就感和自豪感。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明張榮宜:提出論文構(gòu)思及撰寫論文;朱本藩:論文的修改潤色;王立奎:總體把關(guān),審閱論文。