CBL-OSCE教學模式在微生物檢驗進修生帶教中的應用探討

郭 婧,卓瑋園,黃雅軒,張莉滟,趙 越

1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗科,廣西 南寧 530003;2.南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學科學院檢驗科,廣東 廣州 510080

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在維護人民群眾生命安全和身體健康中承載著重要作用,在重視醫(yī)療體系改革發(fā)展,把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略位置的指導思想下,我們國家自2023年在全國范圍內開展為期三年的全面提升醫(yī)療質量行動,部署了不斷提升醫(yī)務人員業(yè)務能力的任務要求。感染控制工作是保障醫(yī)療質量安全的重要舉措,隨著感染防控制度要求地不斷完善,防控水平達到空前高度,促進學科發(fā)展、落實全員培訓制度、持續(xù)加強人才隊伍建設勢在必行。臨床微生物檢驗工作包括感染病原學診斷、病原菌耐藥性監(jiān)測以及院感追蹤溯源,作為感染控制體系的重要組成部分,微生物檢驗人員的綜合實力也決定了臨床微生物實驗室的診斷能力[1]。新時代背景下,鼓勵學科交叉、教學多維嵌套、用科研思維系統(tǒng)解決臨床問題等先進理念已逐漸應用于人才培養(yǎng),而到上級醫(yī)院進修學習也不再局限于提升專業(yè)技能,還是接觸前沿思想,培養(yǎng)思辨、溝通、科研等綜合能力的重要途徑[2-3]。

醫(yī)院接收來自不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構的進修生,在教學培訓中累積了一定經驗。本文結合臨床微生物實驗室在進修生帶教中的實際情況,立足于進修生教學質量管理,擬從教學方案篩選、教學模式構建、體系改進和評估等方面對創(chuàng)新發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學教育進行探討,為持續(xù)提高進修生教學質量拓展思路。

1 微生物檢驗進修生帶教現(xiàn)狀

在醫(yī)療機構主要教育培訓對象中,醫(yī)學院校實習生需遵守校方制定的考核鑒定規(guī)章制度,參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師需踐行國家或地方制定的培訓標準和實施指引[4],而進修生至今尚無成體系的教學培訓大綱或考核標準可供參照。因此,目前進修生帶教方式在各醫(yī)院甚至同一醫(yī)院的不同科室中有著明顯差異。教學管理人員根據(jù)自我理解、科室需要或是行業(yè)慣例進行帶教,形成自己的模式和風格,也呈現(xiàn)出可供進修生調研和選擇的多樣化范式。但區(qū)別于實習生和住培醫(yī)師,進修生群體最顯著的特征是個人基礎、工作閱歷和學習目標差異較大,同質化教學模式難以獲得理想的培訓效果,進修生通常來源于各級醫(yī)療單位的骨干中堅,其思想引導和能力培養(yǎng)對帶動整個醫(yī)療系統(tǒng)的正向發(fā)展具有深遠意義,因此,不斷探索和革新進修生教學方式是提升醫(yī)療隊伍整體素質的必由之路。

基于學者不斷思考和探索,醫(yī)學教育領域涌現(xiàn)出各種教學方法,但對具體實施環(huán)境、人群、專業(yè)和目標不同,這些方法的優(yōu)劣和適用性也需要考量。臨床微生物實驗室是檢驗醫(yī)學科的重要組成部分,與其他專業(yè)組相比具有其特殊性,也造就了微生物檢驗進修生帶教的獨有特點。首先,微生物檢驗與感染控制領域緊密關聯(lián),決定了微生物實驗室與臨床其他科室之間存在深度交叉,這就意味著人員培養(yǎng)不能局限于理論操作,閉門造車,而應注重臨床交流,提高臨床溝通能力,甚至親身參與到臨床診療過程中[2,5]。其次,病原微生物隨著社會人口學變遷、患者免疫狀態(tài)和疾病進程不同,處于動態(tài)演變之中,需要結合多方面指標和國內外資訊綜合判斷,這就要求微生物人員在全面掌握理論基礎的同時必須具備一定的科研能力和臨床思維。傳統(tǒng)以講授為基礎的教學法(lecture-based learning,LBL)仍廣泛應用于微生物進修生帶教,在基礎理論灌輸過程中有其不可替代性,但主動傳授-被動吸收的教學模式較單一,缺乏互動性和記憶點,不利于自主學習意識的建立,也難以培養(yǎng)臨床思維能力和溝通技巧,因此需要輔以其他更有針對性的教學模式[6-7]。

以問題為導向的教學法(problem-based learning,PBL)、團隊教學法(team-based learning,TBL)和案例教學法(case-based learning,CBL)等理念已在繼續(xù)醫(yī)學教育領域進行了不同程度的實踐,對微生物專業(yè)進修生而言,PBL由于脫離了課堂載體和時間空間上的局限性,對培養(yǎng)主動思維有所助益,但單純的PBL容易落入模式化,為解決問題而學習,卻忽略了問題本身的實際應用,相較之下,以問題為基礎、以案例為載體的CBL在微生物檢驗教學中無疑更具有實用意義。將不同基礎的學員組成團隊,分擔職責,合作解決問題的TBL也是思想碰撞和提升溝通技能的有效途徑,但受限于進修生數(shù)量,很多微生物實驗室并不具備開展條件。據(jù)此,本文選擇CBL聯(lián)合客觀結構化考試(objective structured clinical examination,OSCE)教學模式進行應用分析與探討。

2 CBL在微生物檢驗進修生帶教中的適用性

CBL起源于20世紀哈佛大學,其理論核心是以臨床案例為載體,通過對真實場景的模擬還原,將理論基礎結合實踐分析以解決具體臨床問題,從而培養(yǎng)思辨精神、臨床思維和主動學習能力[8-9]。與傳統(tǒng)教學方法不同,CBL經過資料搜集、案例觀察分析、發(fā)言討論和決策判斷,實現(xiàn)了知識整合,既保留了授課的廣度和深度,又兼?zhèn)渲R的輸出與應用,這也是CBL在醫(yī)學領域得以推廣的重要原因。微生物檢驗具有與臨床聯(lián)系緊密、貫穿診療始終、案例資源豐富等特點,在CBL的應用上具有得天獨厚的優(yōu)勢。

案例作為CBL核心,其質量和數(shù)量奠定了教學基礎,也是影響教學效果的關鍵因素。進修生具備一定的臨床工作經驗,已不同程度地掌握了本專業(yè)基礎理論和操作技能,進修目的相對明確,因此在微生物檢驗授課范圍內,相較于病原菌分離鑒定、體外藥敏試驗、生物安全防控和院感監(jiān)測等日常工作內容,更應在少見菌學習、專家共識解讀、藥敏報告分析、臨床診療、檢驗質量管理、新技術和科研等內容上有所側重,并以此作為CBL案例的篩選標準[10]。案例選擇首先應契合主題,難度和方向不偏離教學目標,再對其進行編輯設計,統(tǒng)一風格邏輯,過濾無關信息,合理布局問題,最終形成條理清晰、情節(jié)遞進、教學和學術性兼?zhèn)涞腃BL案例。例如在“真菌血流感染”教學主題中,可選擇“一例新型隱球菌血流感染伴全身性播散”作為CBL案例,但應排除合并其他病原菌導致血流感染的案例;經過資料查閱和案例學習,進修生需要解決的問題考點包括血流感染專家共識、隱球菌感染的診斷依據(jù)、鑒別診斷、實驗室檢查指標、影像學表現(xiàn)、易感因素、治療指南、臨床特征及預后、隱球菌的形態(tài)學特點、體外藥敏特性、抗真菌藥物選擇、藥物不良反應以及耐藥機制等。通過一個案例的學習和拓展,可以獲得對一類病原菌流行病學、生物學和臨床特性的系統(tǒng)認知,同時在文獻資料檢索過程中可以掌握該領域研究進展,熟悉行文思路,并應用于自身的論著和案例寫作中,實現(xiàn)科研轉化。需要承認的是,一個案例在知識覆蓋上不可能面面俱到,由大量優(yōu)質案例組合而成的微生物CBL案例庫能在進修生帶教中充分發(fā)揮其優(yōu)勢,形成專業(yè)領域范式模板,實現(xiàn)資源共享。

3 基于CBL引入OSCE模式的構建

考核是檢驗教學質量的“試金石”,也是階段性學習效果最主要的評價方式,通過考核了解當下能力水平,總結經驗,有助于持續(xù)改進學習方法,達成目標[11]。缺乏針對性考評是進修生教學中的普遍現(xiàn)狀,也是學員定位模糊、考核標準缺失和師資力量薄弱等因素綜合作用的結果。由于進修教育在推動高素質醫(yī)療人才建設中的作用日益顯著,對教學流程實施監(jiān)督、用適配方案考評學習效果成為進修教育管理中亟待解決的問題。

OSCE也被稱為臨床多站式考核,最初的定義是通過模擬特定臨床場景對醫(yī)學生的診療能力進行考核,因其組織性強、以標準化病人為中心、多考站設計、評分標準統(tǒng)一,可作為一種高效客觀的應用型考試框架[12]。由于OSCE具有系統(tǒng)、仿真、可重復性,契合理論結合實踐的教學宗旨,有利于培養(yǎng)臨床需要的知識和技能并重型人才,已在中西醫(yī)多領域得到應用[13-14]。隨著OSCE體系地漸趨成熟,對其簡化、發(fā)散和創(chuàng)新應用的方案也層出不窮,但因其“親臨床,重實踐”性,在技術類科室的探索尚淺。微生物檢驗因其感控屬性得以與臨床各學科緊密相連,其人員培養(yǎng)又對臨床思維和溝通能力提出較高要求,因此在CBL基礎上將OSCE作為考核模式框架,根據(jù)專業(yè)特點加以改良,打造CBL-OSCE教學模式是微生物檢驗進修生帶教值得嘗試的方向[14-15]。

考站的設計體現(xiàn)了OSCE的具體執(zhí)行過程,也是考核標準建立和結果評價的前期基礎。例如以CBL案例“一例新型隱球菌血流感染伴全身性播散”為藍本實施OSCE,可設置5個考站:站點1為病史采集,可將帶教人員、同期進修生或實習生作為標準化病人,考生通過問診和查體收集病人資料,主要考察病史收集的完整性和易感因素定位的準確度;站點2為新型隱球菌培養(yǎng)鑒定,考生在實驗室中完成標本接種、分離、染色、鏡檢和藥敏試驗等操作,主要考察微生物檢驗技能和對隱球菌形態(tài)學特征的掌握程度;站點3為結果判讀,考生對隱球菌鑒定、藥敏結果以及相關檢驗指標進行解讀,考察將實驗室指標與疾病表現(xiàn)相關聯(lián)的能力;站點4為隱球菌病治療,考生對病程關鍵截點的藥物使用、調整、療效及預后進行分析,考察資料檢索意識,包括如何獲取最新隱球菌流行病學折點和感染治療指南等;站點5為臨床交流,考生模擬致電與帶教人員扮演的臨床醫(yī)生交流,告知隱球菌檢出情況及耐藥表現(xiàn)、報告危急值、詢問臨床反饋等,主要考察語言表達、職場禮儀和溝通技巧。根據(jù)操作難易和考點密度,5個考站賦分依次為15分、20分、25分、20分、20分。細化每個考站的考點分值,作為當次OSCE評分標準,由考官根據(jù)該標準對考生進行評價,最終形成考核結果。微生物實驗室豐富完整的案例資源和感染控制領域的廣袤信息是CBL-OSCE教學模式順利推進的保障,進修生通過教學和考核獲得對自身能力的清晰認知,定位短板,提升學習效果,帶教人員通過課程制作輸出教育理念,夯實專業(yè)素養(yǎng)、增加管理心得,共建提質增效的雙贏局面。

4 CBL-OSCE教學模式的管理思考

CBL-OSCE教學模式聚焦能力培養(yǎng)與復現(xiàn),理論與實踐并重,在醫(yī)學領域發(fā)揮的作用受到一定認可,但在微生物檢驗教學中的應用尚無經驗可循[8,16]。本文通過可行性分析和推演,論證了CBL-OSCE模式應用于微生物檢驗進修生帶教中的意義,為使教學模式保持長久活力并獲得理想效果,還需要結合模式本身特點和微生物學科屬性不斷進行完善和思考。

4.1 教學模式的靈活應用

CBL-OSCE作為創(chuàng)新型教學模式,對其應用應避免落入自我封閉的定式之中。首先,擺脫模式框架限制,根據(jù)教學目標安排培訓考核內容,例如針對進修初期、中期和后期的學員,教學內容也應隨之遞進,培訓從淺至深,考核由易到難,對應CBL-OSCE的具體案例選擇、考站數(shù)量設置、分值排布和考試時長均可隨之調整;又如,在全自動微生物鑒定系統(tǒng)學習中,應以考為主、以教為輔,而在行業(yè)指南規(guī)范解讀中,應以教為主、以考為輔,針對不同培訓要點,調整教考比例,甚至可將教學元素進行變序和拆解,以適應更多場合。除了靈活調整CBL-OSCE模式內的元素,聯(lián)合模式框架外的技術手段也是充實教育體系的另一思路,隨著對“混合教學”“多元教學”探討的深入,教育工作者應用發(fā)展的眼光審視教學時代步伐,既不全盤否定傳統(tǒng)模式,也不抗拒引入新元素,才能使教育體系充滿活力,生生不息[17-18]。

4.2 帶教人員的職責定位

人員的帶教能力往往直接影響進修生的教學質量,而CBL-OSCE教學模式由于案例、劇本、考核流程和評分標準前置,在執(zhí)行過程中弱化了帶教人員的影響,體現(xiàn)了模式的客觀化和先進性。但相對的,帶教人員需要對CBL-OSCE做到全局把控,啟動前根據(jù)教學目標進行案例選擇和流程設計,過程中隨時調控節(jié)奏和方向,結束后進行小結和評價,根據(jù)考核結果和滿意度調查完成教學分析,調整教學策略,形成完整的閉環(huán)管理[19]?；A扎實、思想先進、擅表達、能寫作、會管理,這是新教育背景下優(yōu)秀帶教人員的必備素質,時代對教育者提出了更高維度的要求,同時,醫(yī)療機構教師隊伍的培養(yǎng)和打磨也不能松懈。帶教人員除了關注大局,還應認識到進修生作為差異化個體具有不同的性格和行為模式,CBL-OSCE對參與者數(shù)量不做要求,帶教人員可以在了解進修生知識結構和技能儲備后量體裁衣,合理安排教學計劃,同時重視進修生的需求和體驗,聽取反饋,虛心交流,尋求人與術的平衡。教學不是規(guī)訓,使模式服務于人,方能不失教育初衷。

4.3 思政與人文建設

隨著人類社會步入知識經濟時代,在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景之下,醫(yī)務人員不再是獨立的個體,而是集倫理、法律、文化和技術于一身的社會標簽。目前我國很多醫(yī)學教育還停留在生物醫(yī)學模式上,缺乏價值觀的傳授和對“人文精神”的培養(yǎng)。在“以人為本,德術并重”的時代發(fā)展要求下,一名合格的醫(yī)務人員不僅要有精湛的專業(yè)技能和科研能力,還應具備正確的價值取向、高尚的職業(yè)情操和良好的人文素養(yǎng),把握形勢要求,在教學中融入思政人文教育,是醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)的必然趨勢[20-21]。CBL-OSCE教學模式通過場景還原、角色扮演和臨床溝通,進修生更易與患者建立心理聯(lián)系、產生共情,在教案設計中,還可引入食品安全、院感爆發(fā)、疫情防控、疫苗研發(fā)等公共衛(wèi)生熱點事件和代表性的醫(yī)生事跡作為案例,教學過程中,鼓勵進修生對案例進行社會、精神、道德層面的思考和討論,并將思想?yún)R報作為教學考核評價標準之一,實現(xiàn)知識傳授與價值引領相結合,在潛移默化中提高進修生的思想高度和人文情懷,使進修生在未來的崗位工作中獲得個人價值感和職業(yè)榮譽感,建立良好的醫(yī)患關系,為社會貢獻優(yōu)質的服務態(tài)度與水平。

綜上所述,CBL-OSCE教學模式在微生物檢驗進修生帶教中表現(xiàn)出高度適配性和顯著優(yōu)勢,與傳統(tǒng)或單一教學模式相比更順應現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展方向和醫(yī)療感染控制行業(yè)目標,突出醫(yī)教融合精神和實踐能力培養(yǎng),填補了微生物檢驗進修生考核方法學的空白。在CBL-OSCE實施過程中應關注重點環(huán)節(jié)管理,加強帶教人員對教學流程的建設和督導能力,充分發(fā)揮思政和人文對提升教學效果的積極作用,建立健全可持續(xù)的進修教育體系,助推優(yōu)質醫(yī)學人才布局,為醫(yī)療事業(yè)高質量發(fā)展貢獻力量。