基于OCT技術(shù)的青光眼前房角形態(tài)教學(xué)方法的探討

邊俊杰 李臻 楊惠青 劉大川

[摘要]?目的?探討應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（optical?coherence?tomography，OCT）技術(shù)采集前房角形態(tài)應(yīng)用于青光眼教學(xué)的可行性。方法?選取2017至2023年在宣武醫(yī)院眼科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員23名，在理論授課基礎(chǔ)上，青光眼前房角教學(xué)采用OCT技術(shù)實時捕捉正常人群前房角形態(tài)影像并實時上傳共享至互聯(lián)網(wǎng)，指導(dǎo)教師同步標記出前房角關(guān)鍵點，為住院醫(yī)師講解前房角正常解剖特點。進一步引入真實青光眼病例，同樣應(yīng)用OCT技術(shù)采集前房角形態(tài)并上傳為住院醫(yī)師講述病理狀態(tài)下的前房角結(jié)構(gòu)。結(jié)果?對23名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，其中，21名（91.3%）認為OCT檢查前房角形態(tài)可以讓住院醫(yī)師對青光眼教學(xué)產(chǎn)生興趣，23名（100%）認為有助于提高對前房角結(jié)構(gòu)的理解，22名（95.7%）認為與傳統(tǒng)接觸式前房角檢查方法相比本教學(xué)方法具有較大優(yōu)勢。結(jié)論?基于OCT技術(shù)的青光眼前房角形態(tài)教學(xué)方法在臨床教學(xué)中取得較好的效果，可以把抽象難以理解的前房角形態(tài)知識具體化，達到住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師同步互動的效果。

[關(guān)鍵詞]?眼科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；青光眼

[中圖分類號]?R775.9????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.019

青光眼是全球第二位致盲性眼病，至2020年全球范圍內(nèi)有多達7600萬的青光眼患者，超過80%的青光眼患者分布在東南亞地區(qū)，我國40歲以上人口中青光眼患者高達600萬～900萬[1-2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分，在眼科的臨床教學(xué)計劃中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的青光眼教學(xué)是重點講解的內(nèi)容，青光眼教學(xué)的重中之重是前房角形態(tài)的理解，但是前房角結(jié)構(gòu)過于抽象、住院醫(yī)師不能直接可見，僅僅通過課本上的示意圖大致了解，很難讓住院醫(yī)師真正理解并掌握[3]。然而，了解前房角結(jié)構(gòu)又是搞清青光眼發(fā)病機制的重要一環(huán)，只有真正了解前房角形態(tài)和結(jié)構(gòu)才能準確掌握青光眼發(fā)病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療原則。因此如何幫助住院醫(yī)師快速、準確、形象了解青光眼的前房角形態(tài)，進一步掌握發(fā)病機制，是目前臨床教學(xué)中需要解決的問題。

眼科學(xué)是一門注重見習(xí)的學(xué)科，許多正常解剖結(jié)構(gòu)肉眼不可見，需要借助檢查儀器來完成。接觸式前房角鏡檢查是目前臨床醫(yī)生檢查眼前房角結(jié)構(gòu)的常用檢查手段。但是該檢查是需要具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師完成，且只能單人操作可見，影像不能實時保存截圖。這對于沒有眼科學(xué)習(xí)經(jīng)驗的住院醫(yī)師較為抽象，臨床學(xué)習(xí)效果欠佳。而且該檢查需要接觸患者角膜，多次檢查會對角膜造成損傷，臨床中不可能所有住院醫(yī)師均有操作機會，同時長時間的眼球表面的操作會造成前房結(jié)構(gòu)的微小改變，從而影響結(jié)果分析。本研究旨在改變目前傳統(tǒng)的眼科接觸式房角檢查教學(xué)方式，提出一種新的教學(xué)方法和思路，即以光學(xué)相干斷層掃描（optical?coherence?tomography，OCT）技術(shù)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)前房角影像實時捕捉，圖像共享后結(jié)合指導(dǎo)教師講解可以更加形象地將青光眼的房角形態(tài)第一時間展示給住院醫(yī)師，豐富了眼科多媒體教學(xué)的形式及內(nèi)容。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2017-2023年間在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員23名為研究對象。理論授課為2學(xué)時，采用幻燈片系統(tǒng)講解青光眼前房角形態(tài)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等理論知識。見習(xí)授課采用OCT技術(shù)實時捕捉正常人群前房角形態(tài)影像并上傳共享，指導(dǎo)教師同步標記出前房角關(guān)鍵點為住院醫(yī)師講解前房角正常解剖特點。在了解正常前房角形態(tài)基礎(chǔ)上引入病理性青光眼患者，同樣應(yīng)用OCT技術(shù)采集前房角并上傳為住院醫(yī)師講述病理狀態(tài)下的房角結(jié)構(gòu)，使其系統(tǒng)、全面地掌握青光眼相關(guān)知識。

1.2??基于OCT技術(shù)的前房角圖像采集方法

OCT采集圖像的關(guān)鍵是避免上下眼瞼的遮擋，同時不要對眼球施加任何壓力，采集水平3點、9點位前房角圖像。便于住院醫(yī)師理解前房角結(jié)構(gòu)（圖1）。病理狀態(tài)下青光眼前房角形態(tài)的影像可以使他們對該病的發(fā)病機制有更加深刻和直觀的理解（圖2）。

1.3??教學(xué)評價

采用針對本研究教學(xué)方法的調(diào)查問卷分析教學(xué)效果。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：OCT檢查前房角形態(tài)可否讓住院醫(yī)師對青光眼教學(xué)產(chǎn)生興趣？本教學(xué)方法是否有助于提高對前房角結(jié)構(gòu)的理解？與傳統(tǒng)接觸式前房角鏡檢查方法相比本教學(xué)方法是否具有較大優(yōu)勢？

2??結(jié)果

在教學(xué)過程中，住院醫(yī)師課堂反應(yīng)很好，學(xué)習(xí)的積極性大大提高。課后對23名住院醫(yī)師進行教學(xué)效果問卷調(diào)查：21名（91.3%）認為OCT檢查前房角形態(tài)可以讓住院醫(yī)師對青光眼教學(xué)產(chǎn)生興趣，23名（100%）認為本教學(xué)方法有助于提高對前房角結(jié)構(gòu)的理解，22名（95.7%）認為與傳統(tǒng)接觸式前房角檢查方法相比本教學(xué)方法具有較大優(yōu)勢，見表1。

3??討論

3.1??目前青光眼教學(xué)存在的問題

青光眼已成為我國常見的致盲性眼病，該病是眼科教學(xué)應(yīng)重點講授的內(nèi)容，其中前房角結(jié)構(gòu)的講解是了解本病的重要前提，是掌握青光眼發(fā)病機制的基礎(chǔ)。前房角形態(tài)是一個注重臨床實踐的教學(xué)部分，尤其是授課教師需要圖文并茂、最好結(jié)合具體病例和動態(tài)前房角情況針對性地畫圖講解，達到“老師所見即學(xué)生可見”的效果，而不是僅以示意圖的籠統(tǒng)介紹。目前臨床指導(dǎo)教師給住院醫(yī)師授課基本采用講授法，即通過事先準備好的簡單的多媒體課件配合板書，通過語言向住院醫(yī)師進行講解。如按照講授法講授青光眼前房角形態(tài)知識，住院醫(yī)師沒有一個整體思路，得到的僅僅是片段式的知識內(nèi)容，不利于病理性青光眼臨床診斷和鑒別診斷的學(xué)習(xí)[6]。

3.2??OCT作為青光眼教學(xué)中觀察前房角形態(tài)的可行性分析

前房角檢查在臨床診斷青光眼中起著重要的指導(dǎo)作用[7]。但使用房角鏡觀察前房角的結(jié)果不能與學(xué)習(xí)者實時共享，檢查結(jié)果與檢查者的觀察角度、檢查方法的熟練程度及裂隙燈光線干擾等許多因素有關(guān)，亦很難對需要觀察的部位進行可重復(fù)的精確定位。同時，房角鏡檢查的有創(chuàng)性也一定程度上限制了其應(yīng)用。

OCT是近幾年發(fā)展起來的一種新興的非接觸式、非侵入性眼科影像檢查診斷技術(shù)，它可對眼組織進行斷層掃描成像，軸向分辨率高達10μm。作為一種客觀的光學(xué)檢查設(shè)備，與其他的前房角檢查工具比較，有很多優(yōu)點：①具有更高的圖像分辨率；②檢查從始至終非接觸眼球，患者易于接受；③影像可保存共享并且編輯，動態(tài)觀察方便易于定位檢查，可以達到“老師所見即學(xué)生可見”的效果。其中“非接觸”和“實時保存”對于醫(yī)學(xué)教學(xué)十分重要，臨床中常見的急性閉角型青光眼患者，由于眼壓的極劇升高造成角膜水腫使得接觸式前房角鏡檢查難以進行，而此時的前房角結(jié)構(gòu)對于大多數(shù)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師來說只停留在教科書上的文字描述，而OCT可以在非接觸眼球的基礎(chǔ)上捕獲并保存高眼壓狀態(tài)下的患者資料，解決教學(xué)的實際需求。目前將此檢查技術(shù)應(yīng)用于眼科青光眼教學(xué)在國內(nèi)報道并不多見，筆者于2012年起將OCT作為了解急性青光眼結(jié)構(gòu)的檢查手段，在臨床工作中總結(jié)了一定的經(jīng)驗[8]。

在青光眼教學(xué)時，引入基于OCT技術(shù)的前房角形態(tài)學(xué)教學(xué)方式，在理論授課的基礎(chǔ)上結(jié)合具體病例實現(xiàn)房角影像實時保存、共享、編輯、講解，增加了教學(xué)的直觀性、參與性給住院醫(yī)師以立體感，使其更加準確地了解疾病的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后，取得了事半功倍的教學(xué)效果。

3.3??引入比喻使醫(yī)學(xué)生加深對前房角形態(tài)的認識

為促使住院醫(yī)師在感性上進一步加深對前房角形態(tài)的理解，筆者將眼球比作一個水池，這個水池的水是動態(tài)循環(huán)的。房角是眼內(nèi)水排出眼外的主要通道，房角關(guān)閉時水池流出水的通道隨之關(guān)閉，而睫狀上皮細胞主動分泌的房水仍源源不斷地注入水池中，這會造成內(nèi)部水量增加使患者眼內(nèi)壓升高這就是臨床所說的青光眼發(fā)病基礎(chǔ)。長時間眼壓升高引起眼內(nèi)視神經(jīng)損害、視野缺損。經(jīng)過這樣形象的比喻再結(jié)合OCT采集前房角形態(tài)的演示，使得青光眼的發(fā)病講解得十分清晰，住院醫(yī)師反映很好。通過這種形象的比喻大大提高了住院醫(yī)師對于青光眼發(fā)病機制的理解，同時對于各種治療手段也有了深刻的認識。

3.4??師生互動、提高學(xué)習(xí)主動性

自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)對于住院醫(yī)師的成長和發(fā)展至關(guān)重要，因為自主學(xué)習(xí)可以幫助醫(yī)學(xué)生從不斷變化的疾病臨床表現(xiàn)中去偽存真[9-11]。在青光眼前房角形態(tài)的教學(xué)中，我們注重教育理念的轉(zhuǎn)變和新方法的應(yīng)用，使指導(dǎo)教師的教與住院醫(yī)師的學(xué)形成有效互動，避免傳統(tǒng)教學(xué)法的一味灌輸，充分調(diào)動住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性和積極性[12-13]。這對于提高住院醫(yī)師實踐能力有較好作用，解決了傳統(tǒng)教學(xué)方式單一、實踐和創(chuàng)新能力不足的問題[14-16]。

基于OCT技術(shù)，指導(dǎo)教師將抽象的前房角結(jié)構(gòu)實時呈現(xiàn)在住院醫(yī)師眼前，做到集文字、彩圖以及動畫于一體，使住院醫(yī)師對復(fù)雜抽象的前房角解剖結(jié)構(gòu)、病理改變有了較為深刻的認識。課后的問卷調(diào)查顯示，絕大多數(shù)住院醫(yī)師認為這種教學(xué)方式比傳統(tǒng)的教學(xué)方式更靈活、效率更高。

本研究探討將現(xiàn)代眼科檢查手段OCT技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)并結(jié)合計算機信息網(wǎng)絡(luò)資源共享，讓學(xué)習(xí)者在有限的時間內(nèi)最大限度地獲取知識，從而使教學(xué)效果得到顯著的提高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] CHAN?E?W，?LI?X，?THAM?Y?C，?et?al.?Glaucoma?in?Asia：?regional?prevalence?variations?and?future?projections[J].?Br?J?Ophthalmol，?2016，?100（1）：?78–85.

[2] 胡亞光，?喬琳，?康曉薇，?等.?翻轉(zhuǎn)課堂在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探索[J].?衛(wèi)生職業(yè)教育，?2018，?36（24）：?138–140.

[3] 任嘉薇，?劉秋平，?高寧，?等.?智能手機圖像采集在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實踐中的應(yīng)用[J].?國際眼科雜志，?2019，?19（12）：?2123–2126.

[4] 劉廣川，?靳娜，?崔樹平.?多種教學(xué)方法在全科住院醫(yī)師眼科規(guī)培中的應(yīng)用[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)生，?2020，?58（16）：?148–151.

[5] 鄭利民，?余艷琴，?王喆，?等.?淺談眼科學(xué)教學(xué)方法的現(xiàn)狀與改革措施[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)生，?2020，?58（29）：?1–4.

[6] 吳遵秋，?孫見飛，?吳寧.?基礎(chǔ)與臨床融通的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實驗課程建設(shè)探究[J].?醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，?2023，?31（3）：?309–312.

[7] MINGGUANG?H?E，?PAUL?F，?JIAN?G?E，?et?al.?Gonioscopy?in?adult?Chinese：?The?Liwan?eye?study[J].?Invest?Ophthalmol?Visual?Sci，?2006，?47（11）：?4772–4779.

[8] 邊俊杰，?戴惟葭，?劉大川.?原發(fā)性急性閉角型青光眼前房形態(tài)監(jiān)測指標的病例對照研究[J].?中華眼科雜志，?2012，?48（6）：?502–506.

[9] 唐東，?周慶，?朱雨秋，?等.?教學(xué)管理系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用[J].?交通醫(yī)學(xué)，?2023，?37（2）：?216–217.

[10] 王學(xué)虎，?曾秋，?李鳳賀，?等.?外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房的實踐體會[J].?中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，?2021，?5（4）：?344–347.

[11] 黃榮懷，?王運武.?教育信息化/中國教育改革40年[M].?北京：?科學(xué)出版社，?2018：?13–15.

[12] 袁敬，?朱唯瑋，?李芋亭，?等.?加強教學(xué)基地醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量的思考[J].?中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2021，?13（3）：?74–77.

[13] 符逸，?鄭玉英，?沈旭暉，?等.?注重臨床教學(xué)反饋提升臨床實習(xí)質(zhì)量[J].?現(xiàn)代醫(yī)院管理，?2021，?19（5）：?77–80.

[14] 董文霞，?李娜娜，?程亮，?等.?淺析我國高校全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀[J].?中國繼續(xù)教育醫(yī)學(xué)，?2023，?15（5）：?145–149.

[15] 王亞軍，?陳麗芬，?趙妍，?等.?以崗位勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師臨床實踐教學(xué)[J].?中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，?2017，?1（1）：?34–36.

[16] 林豐蘭，?肖欽，?褚淑蕾，?等.?線上教學(xué)模式在臨床技能課程中的應(yīng)用探索[J].?中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，?2022，?14（5）：?116–119.

（收稿日期：2023–08–16）

（修回日期：2023–11–15）