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    反流性疾病的針灸治療及作用機(jī)制研究*

    2024-01-26 17:05:20冉桃桃張延平
    西部中醫(yī)藥 2023年12期
    關(guān)鍵詞:流性括約肌反流

    冉桃桃,張延平△

    1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心,北京 100091;2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心,北京 100037; 3 國(guó)家耳鼻咽喉頭頸臨床醫(yī)學(xué)中心,北京 100037

    胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD),是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]。咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease,LPRD)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位,導(dǎo)致一系列癥狀和體征的總稱(chēng)[2]。兩者均為反流性疾病。目前西醫(yī)對(duì)GERD及LPRD主要采用口服質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)、H2受 體 抑 制 劑H2RA(H2-receptor antagonist,H2RA)、促動(dòng)力藥等治療,雖然取得一定的療效,但是用藥周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā),難以治愈。針對(duì)GERD 的治療方法國(guó)內(nèi)外均有較多研究,針灸治療在改善GERD 患者癥狀體征、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面取得良好的效果,但針灸對(duì)LPRD 的研究較少,現(xiàn)將近年來(lái)針灸治療GERD及LPRD的進(jìn)展及作用機(jī)制總結(jié)如下:

    1 GERD

    GERD 的病理生理機(jī)制包括胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙,食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱,肥胖和飲食等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能,以及食管敏感性增高等。免疫因素介導(dǎo)所致食管黏膜損傷和食管功能的改變也可能與GERD 發(fā)病有關(guān)[3-4]?;趯?duì)GERD 發(fā)病機(jī)制等方面的研究,針灸通過(guò)對(duì)人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控途徑的調(diào)整,從而對(duì)GERD 進(jìn)行有效治療,其機(jī)制包括:1)增加食管LES 靜息壓力;2)抑制一過(guò)性食管下段括約肌松弛;3)增加食管酸清除能力;4)保護(hù)胃食管黏膜屏障;5)增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、促進(jìn)胃腸排空;6)降低內(nèi)臟高敏感性等途徑。同時(shí)針灸通過(guò)對(duì)血清胃泌素、胃動(dòng)素等胃腸激素、血管活性腸肽和下丘腦、垂體相關(guān)激素等及相互作用進(jìn)行調(diào)節(jié),作用于食管下端括約肌,達(dá)到治療目的。可以看出針灸的作用是一個(gè)雙向調(diào)節(jié)的過(guò)程,各種因素共同作用,最終使機(jī)體處于平衡的狀態(tài)[5]。

    1.1 單純針刺針刺與疾病相關(guān)的穴位,經(jīng)過(guò)復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo),調(diào)控化學(xué)、內(nèi)分泌、體液、自身免疫等機(jī)制產(chǎn)生臨床療效[6]。在胃食管反流性疾病中,針刺主要對(duì)下食管括約肌壓力進(jìn)行雙向良性調(diào)節(jié),可以增加下食管括約肌的壓力,提升抗反流的能力,減輕患者的臨床癥狀[7]。張艷麗等[8]研究表明,PPI 原始劑量聯(lián)用針灸較單獨(dú)增加PPI 劑量,能更有效地控制患者的胃食管反流癥狀,PPI和針灸可能存在協(xié)同機(jī)制,能最大限度恢復(fù)食管和胃的功能。李賽賽等[9]通過(guò)迎隨補(bǔ)瀉法針刺下合穴(雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛、陽(yáng)陵泉、委中、委陽(yáng)),可有效提高患者血清胃泌素、胃動(dòng)素水平,改善食管括約肌壓力,緩解平滑肌痙攣,從而改善反流癥狀、心理癥狀,提高患者臨床療效、生活質(zhì)量,減少不良反應(yīng)發(fā)生率。王雪嬌等[10]研究發(fā)現(xiàn),五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺治療,可以明顯改善肝胃不和型GERD 患者臨床癥狀及胃鏡下的炎性反應(yīng),不僅可以調(diào)節(jié)胃酸分泌、增強(qiáng)機(jī)體免疫及胃黏膜修復(fù),還可調(diào)解和控制人體的機(jī)能儲(chǔ)備。張冀等[11]按照清熱降逆、疏肝和胃的原則,取中脘、合谷、太沖、足三里、內(nèi)關(guān)、膻中等穴位,施以疏肝和胃法為主的針刺療法,可有效減輕患者燒心、胸骨后疼痛、泛酸等反流癥狀,同時(shí)能減輕患者焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。這種療法不同于單純的抑酸治療,偏于整體調(diào)節(jié),尤其適用于PPI抵抗的難治性NERD患者。

    1.2 電針電針是傳統(tǒng)毫針與電刺激結(jié)合用于臨床的一種針刺療法。人體接受了針刺及生物電的同時(shí)刺激后,通過(guò)大腦的整合將刺激信號(hào)傳導(dǎo)到病變部位,啟動(dòng)體內(nèi)自身的調(diào)節(jié)作用,達(dá)到治療疾病的目的。電針足三里穴對(duì)胃黏膜損傷具有保護(hù)作用,其機(jī)制可能是通過(guò)減少胃酸分泌、增加胃黏液層和胃黏膜厚度、抑制炎性介質(zhì)反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力和胃電活動(dòng)、促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù),以及調(diào)控機(jī)體內(nèi)源性內(nèi)皮素1/一氧化氮和降鈣素基因相關(guān)肽/前列環(huán)素水平等來(lái)實(shí)現(xiàn)的[12]。鄒鋒等[13]采用電針、手針、絕緣手針三種施針?lè)绞酱碳ぷ闳?,觀察應(yīng)激性胃潰瘍大鼠胃功能情況,結(jié)果顯示電針能最好地改善大鼠血清一氧化氮合酶含量和胃黏膜組織NOS 活性,說(shuō)明在針刺足三里穴的過(guò)程中,生物電等電學(xué)影響是不可忽視的重要因素。黃天生等[14]使用旋金降逆湯聯(lián)合電針足三里治療反流性食管炎,結(jié)果顯示電針足三里能夠增加胃動(dòng)素、饑餓激素水平。其機(jī)制可能是通過(guò)增加胃腸激素,調(diào)節(jié)胃動(dòng)力,促進(jìn)胃排空,從而緩解反流性食管炎臨床癥狀,促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合的。這與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電針足三里能夠通過(guò)提高血漿胃動(dòng)素水平,促進(jìn)胃排空,減少對(duì)食管炎癥刺激的報(bào)道一致。

    1.3 體表穴位電刺激體表穴位電刺激是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù),取穴頻率最高的是內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴位[15]。穴位電刺激是對(duì)下丘腦、垂體、神經(jīng)-胃腸激素、血管活性腸肽等進(jìn)行調(diào)節(jié),從而對(duì)人體免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)控。穴位電刺激治療對(duì)胃黏膜損傷的保護(hù)作用通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素分泌與調(diào)整胃黏膜血流量實(shí)現(xiàn),它也可激活外周腸神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[16-17]。陳姍姍等[18]采用體表穴位刺激儀對(duì)內(nèi)關(guān)穴和足三里穴進(jìn)行電刺激治療難治性GERD,結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管弱蠕動(dòng)收縮減少,遠(yuǎn)端收縮積分升高,表明體表穴位刺激可有效增強(qiáng)食管體部收縮力度,改善食管的廓清功能,對(duì)抗反流,提高食管下括約肌壓力,加強(qiáng)抗反流屏障。王茜茜等[19]研究顯示,中藥聯(lián)合體表穴位電刺激的治療方法總有效率顯著高于單純中藥治療,且可改善臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、胃酸反流時(shí)間與次數(shù)相比前者均低于后者,表明兩者的聯(lián)合應(yīng)用能提高治療效果。

    1.4 灸法熱敏灸對(duì)腧穴產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可使組織升溫,從而加強(qiáng)機(jī)體的代謝及機(jī)體免疫吞噬能力,提高患者的自身調(diào)節(jié)機(jī)能,調(diào)整臟腑虛實(shí)、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽(yáng),達(dá)到調(diào)整脾胃氣機(jī)升降,提升食管下括約肌壓力,加強(qiáng)胃動(dòng)力,減少食管內(nèi)酸反流,改善胃食管運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性的作用[20-23]。另有研究表明,穴位熱敏灸可以激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等經(jīng)氣傳導(dǎo),從而達(dá)到氣至病所的目的[24]。李彬等[25]應(yīng)用熱敏腧穴(內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里、中脘、公孫、神闕、脾俞、胃俞、列缺、尺澤等)懸灸治療胃食管反流性咳嗽,發(fā)現(xiàn)這一療法可以發(fā)揮止咳、和胃、降逆、止嘔之效。熱敏灸配合質(zhì)子泵抑制劑是一種治療胃食管反流性咳嗽的有效方法。孟羽等[26]采用穴位熱敏灸治療GERD,認(rèn)為中脘、足三里、天樞、公孫、太沖、脾俞、胃俞、大腸俞穴,認(rèn)為這種療法可以健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣機(jī)、通絡(luò)止痛,治療有效率明顯高于奧美拉唑組,為GERD 的治療提供新的選擇。李永紅[27]采用艾灸治療反流性食管炎,研究顯示艾灸可改善患者的臨床癥狀、促進(jìn)破損黏膜修復(fù),且艾灸治療反流性食管炎遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低。

    1.5 穴位貼敷穴位貼敷是用中藥對(duì)穴位進(jìn)行刺激,在經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用下,激活脈絡(luò),調(diào)節(jié)氣血,達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、治療疾病的目的[28]。通過(guò)藥物和腧穴的共同作用,使藥效滲透于經(jīng)脈,起到藥物內(nèi)服與針刺的共同作用,提高療效[29]。張櫻[30]通過(guò)中藥穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療GERD,結(jié)果顯示,中藥貼敷組與單純西藥組相比,胃鏡下炎癥改善顯著,GERD 問(wèn)卷(GerdQ)評(píng)分更低,反流質(zhì)量簡(jiǎn)明問(wèn)卷(RQS)評(píng)分更高,提示在常規(guī)服用抑酸、促動(dòng)力藥基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷,可進(jìn)一步減輕GERD患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。

    1.6 針刺督脈背段督脈統(tǒng)領(lǐng)全身之陽(yáng)氣,主導(dǎo)人體臟腑功能。針刺督脈可治療與其密切相關(guān)的臟腑組織疾病,還可通過(guò)激發(fā)督脈陽(yáng)氣,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行,增強(qiáng)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能。在臨床中,部分患者針刺督脈后有饑餓感和胃蠕動(dòng)感,說(shuō)明針刺督脈可加強(qiáng)胃動(dòng)力,促進(jìn)胃排空,這也是中醫(yī)臟腑-經(jīng)脈相關(guān)理論的體現(xiàn)。研究表明,針刺督脈背段T3~9棘突下的穴位與非穴位治療GERD,經(jīng)針刺后胸骨后疼痛、反酸、燒心、反食等癥狀明顯減輕,其發(fā)作頻率明顯降低,遠(yuǎn)期效果更優(yōu),且復(fù)發(fā)率低、副作用少[31]。趙倩倩等[32]針刺患者督脈背段,發(fā)現(xiàn)可改善GERD 患者的焦慮抑郁等不良情緒,減輕GERD 臨床癥狀,特別適合伴有情緒癥狀的GERD患者。

    此外,穴位注射具有即時(shí)效應(yīng)、慢效應(yīng)及后作用效應(yīng),可以延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間,從而提高臨床療效。另有研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用藥物針刺配合捏脊療法治療胃食管反流性咳嗽,有良好的療效,捏脊療法可調(diào)理臟腑,配合穴位針刺治療,能起到疏肝和胃、降逆止咳的作用[33]。

    2 LPRD

    西醫(yī)認(rèn)為咽喉反流與抗反流功能被破壞、神經(jīng)反射、心理障礙、生活飲食習(xí)慣等有關(guān),多采用藥物及手術(shù)治療。中醫(yī)認(rèn)為咽喉反流屬于“喉痹”范疇,與脾胃、肝膽、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。中醫(yī)治療主要包括辨證配合飲食、情緒的調(diào)理及針灸、穴位貼敷等。

    2.1 單純針刺現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,針刺天突穴可以加快咽喉部血液循環(huán),協(xié)調(diào)咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng),提高咽喉部神經(jīng)功能[34],針刺天突穴所能改善的呃逆、膈肌痙攣、吞咽障礙等癥狀與LPRD 的諸多癥狀相符。咽喉反流指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位,食管上括約肌投射至頸前體表大致位于鎖骨上窩[35],可見(jiàn)天突穴位置與咽喉反流發(fā)生的部位較一致。由此推測(cè)刺激天突穴可能會(huì)直接影響食管上括約肌的功能,從而抑制咽喉反流。劉利娟[36]認(rèn)為,針刺天突穴可通過(guò)以下途徑改善LPRD 的癥狀:1)直接影響食管上括約肌功能,抑制咽喉反流;2)減少食管上括約肌異常的瞬時(shí)舒張程度和次數(shù)等,改善上食管括約肌功能;3)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng),致使乙酰膽堿等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加,促進(jìn)下食管括約肌收縮;4)調(diào)節(jié)食管各肌群,有效預(yù)防食管動(dòng)力阻礙,阻止逆向蠕動(dòng),減輕反流癥狀。張弢等[37]研究發(fā)現(xiàn),針刺天突穴聯(lián)合西藥可改善咽喉反流癥狀中的持續(xù)清嗓、飯后或躺下后咳嗽、咽喉異物感等癥狀,并可緩解RFS 評(píng)分中的紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯(lián)合增生等。李勇等[38]研究表明,針?biāo)幉⒂茫ㄈ√焱?、膻中、中脘、雙側(cè)足三里、雙側(cè)太沖)可明顯改善反流性咽喉炎患者臨床癥狀及體征,可能與其改善食管動(dòng)力、提升唾液表皮生長(zhǎng)因子水平有關(guān)。王穎穎等[39]研究表明,以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降為選穴原則的針刺(取天突、膻中、中脘、足三里、太沖、內(nèi)關(guān))可明顯緩解反流性咽喉炎患者的癥狀及體征。其原理是針刺恢復(fù)胃動(dòng)力及排空功能,阻止了胃酸對(duì)食管、咽喉部黏膜的損傷,有效抑制了反流。常敏強(qiáng)等[40]從痿論治咽喉反流,提出了通過(guò)針刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)之扶突穴,足陽(yáng)明胃經(jīng)之人迎、水突、內(nèi)庭穴,足太陰脾經(jīng)之大都來(lái)治療咽喉反流。

    2.2 穴位貼敷穴位貼敷是以中藥刺激穴位后通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),激活經(jīng)脈,調(diào)節(jié)氣血和臟腑功能[41]。廖維婷[42]通過(guò)疏肝健脾利咽湯聯(lián)合穴位貼敷治療反流性咽喉炎,結(jié)果顯示反流癥狀指數(shù)和反流體征評(píng)分均低于口服奧美拉唑和莫沙必利組,說(shuō)明疏肝健脾利咽湯聯(lián)合穴位貼敷,可以改善體征,緩解癥狀,有利于患者恢復(fù)。在安全性指標(biāo)方面,中藥聯(lián)合穴位貼敷不良反應(yīng)發(fā)生率低于口服西藥組,表明疏肝健脾利咽湯聯(lián)合穴位貼敷的方法,不良反應(yīng)少,安全性高。高瑋等[43]應(yīng)用旋覆代赭湯加減、穴位貼敷聯(lián)合西藥治療反流性咽喉炎,提高了肝郁脾虛證反流性咽喉炎患者食管下括約肌靜息壓力,降低了其胃蛋白酶水平。

    3 小結(jié)

    綜上所述,中醫(yī)通過(guò)針刺、電針、體表穴位刺激、灸法、穴位貼敷、督脈背段針刺、整脊治療、中藥藥浴等方法,較好地改善了GERD 患者臨床癥狀及體征,提高了治療效果。在針灸治療LPRD 方面,針刺及穴位貼敷等亦能改善患者的癥狀、體征,且副作用少,安全性高。中醫(yī)的治療方法為GERD及LPRD的治療提供了更多的思路。

    目前,針灸治療LPRD尚缺乏可靠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及對(duì)具體的作用機(jī)理的研究,存在針刺方法及選穴單一的問(wèn)題,基于LPRD與GERD機(jī)制密切聯(lián)系又相互區(qū)別,在今后的研究中,可以嘗試借鑒GERD的治療方法來(lái)拓展LPRD的針灸治療,并進(jìn)一步研究其作用機(jī)制,為臨床治療LPRD提供更有效的治療方法。

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