自制彎金屬吸引管用于氣管切開手術(shù)引導(dǎo)插管的臨床效果

連岡，陳蕙菁

1福建省泉州市光前醫(yī)院五官科，泉州 362321；

2福建省泉州市光前醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，泉州 362321

氣管切開術(shù)可減少咽喉部和上氣道的損傷，減少鎮(zhèn)靜藥物的需求，增加患者的活動(dòng)能力[1]，縮短ICU住院時(shí)間[2]。一般情況下，運(yùn)用常規(guī)的氣管切開手術(shù)器械可實(shí)現(xiàn)氣管造口。但臨床上會(huì)遇到各種復(fù)雜的情況，如頭頸靜脈畸形對(duì)氣管的壓迫等因素導(dǎo)致頸部解剖標(biāo)志不清晰、氣管移位等[3]；或創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者呼吸肌功能無法在短期內(nèi)明顯恢復(fù)，要盡快行氣管切開術(shù)[4-5]。另有一些情況下，也需要借助相關(guān)的器械，例如在ICU 氣切24 h 內(nèi)換管，使用5 mm 外徑麻醉氣管導(dǎo)管作引導(dǎo)，減少換管風(fēng)險(xiǎn)[6]；為防止氣管套管的氣囊被軟骨或止血鉗刮破，使用專門的氣管撐開鉗[7]；在頸部粗短頸椎損傷等困難氣管切開手術(shù)中，加用經(jīng)皮穿刺氣管切開套裝的手術(shù)包，無需充分暴露氣管，只要清晰觸摸到氣管環(huán)即可插管，降低傳統(tǒng)切開術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。以上氣管造口相關(guān)的醫(yī)療器械，均有成熟的產(chǎn)品可以直接購買使用。但因?yàn)橹骺陀^原因，并非所有臨床醫(yī)師在臨床上應(yīng)用感覺良好的器械，都會(huì)被廠家關(guān)注和生產(chǎn)。例如我科近十年，使用自制的彎金屬吸引管，目前并無相關(guān)產(chǎn)品，而制作方法簡單，對(duì)于特定的氣切患者進(jìn)行引導(dǎo)插管，取得了積極的效果。本文結(jié)合典型病例介紹本科室自制的彎金屬吸引管在氣管造口患者中的應(yīng)用

1 材料與方法

1.1 材料 直徑4 mm 的長金屬吸引管（如喉鏡手術(shù)吸引管），直徑10 mm 及9 mm 金屬氣管套管的外管，7.5 mm 帶氣囊的塑料氣管套管，氣管導(dǎo)管的導(dǎo)絲。

制作方式：先將導(dǎo)絲彎成一定的弧度，使氣管套管外管可以沿導(dǎo)絲輕松滑動(dòng)。然后依據(jù)導(dǎo)絲的弧度，將金屬吸引管部分或全段彎制，最后將氣管套管的外管套入檢查。如圖1 所示。依據(jù)所用套管不同，制作多根不同弧度的彎金屬吸引管。高壓消毒備用。注意：因彎制過程純手工，有可能損壞吸引管，建議多備幾根。

圖1 本院自制的彎金屬吸引管示意圖

1.2 方法 先將氣管套管套入彎制好的金屬吸引管且靠近后端，然后在鼻內(nèi)鏡輔助觀察或直視下，將吸引管前端插入氣管內(nèi)，隨即將氣管套管沿著吸引管身往前推，插入氣管。

注意點(diǎn)：如有出血，可以同時(shí)進(jìn)行吸引操作，務(wù)必保證彎金屬吸引管在直視下插入氣管。對(duì)于患者頸部粗短或頸椎問題無法后仰導(dǎo)致氣管深，估計(jì)插入氣切套管困難者，務(wù)必先插入吸引管，然后將氣管套管前端順著導(dǎo)引移送到氣管切開口處，才能拔除氣管插管。

效果相當(dāng)于直視下插管，能確保氣管套管在氣管內(nèi)，避免了患者窒息風(fēng)險(xiǎn)。吸引管兼有臨時(shí)通氣、引導(dǎo)與吸引的功能，可以及時(shí)吸除出血及痰液，保證造口清晰可見。如遇到氣管前組織出血，可以先插管后止血。及時(shí)插入氣管套管，保證了氣道通暢，對(duì)于氣管前的小血管或甲狀腺出血，經(jīng)凡士林紗布造口內(nèi)填塞止血，可妥善止血。避免了先止血后插管所引起窒息及大量血液流入氣管的風(fēng)險(xiǎn)。

2 典型病例

病例1：患者女，59 歲，發(fā)現(xiàn)氣管套管末端脫出氣管外呼吸困難1 周就診?；颊呦卵树[癌在我院放化療后5 年，氣管切開長期帶管3 年。10 年前曾因腦動(dòng)脈瘤破裂行手術(shù)治療，有偏癱，反應(yīng)遲鈍。氣管套管末端脫出氣管1 周，其丈夫（年紀(jì)大，反應(yīng)慢）才發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常而就診?；颊咴驮\于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院確診脫管，耳鼻喉醫(yī)師嘗試還納多次無法成功，建議住院氣切手術(shù)，但患者丈夫拒絕，遂來我院門診。在我院就診時(shí)見患者氣促明顯，10 mm 金屬氣管套管有一半在軟組織竇道內(nèi)，取出套管，在0 度鼻內(nèi)鏡下檢查，皮膚軟組織竇道盡頭下方可見細(xì)小的呼吸氣流出入，考慮此處為氣管瘺口，大部分氣管瘺口被軟組織遮蓋。雖然可以直視下用吸引管伸入此瘺口吸痰，但再小的氣管套管也會(huì)遮住內(nèi)鏡的視線，盲插情況下無法進(jìn)入氣管瘺口。

患者頸部因放射治療，軟組織僵硬，如簡單切開皮膚，并不能增加視野，除非重新按氣管切開操作，進(jìn)行軟組織切開分離，才有可能充分暴露氣管瘺口。這也是某些三級(jí)醫(yī)院建議其重新氣管切開的原因。但重新氣管切口損傷也很大。

此時(shí)取來彎制好的金屬吸引管做導(dǎo)引，將氣切套管套入吸引管并盡量后移，然后在鼻內(nèi)鏡輔助下將吸引管前端插入氣管，順著吸引管身推入氣管套管。套管前端插入氣管的瞬間，明顯感覺是依靠金屬吸引管身支撐才推開了氣管瘺口上方的軟組織，此過程中幾乎無出血?；颊呒覍俜浅M意。

此后半年，患者又一次脫管，1 周才來我科插管。同樣以引導(dǎo)管順利插入。再次向患者家屬強(qiáng)調(diào)注意氣切護(hù)理方式以防脫管。

病例2：患者女，55 歲，車禍后深昏迷，氣管插管20 d，仍呈深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸。家屬一直到氣管插管反復(fù)痰痂阻塞才同意氣管切開?？v行挑開氣管環(huán)后，拔出氣管插管，但帶氣囊的氣切套管無法插入氣管內(nèi)。于是將切口兩側(cè)氣管環(huán)縫線懸吊到皮膚，雖然氣管腔清晰可見，金屬氣切套管可以插入，但帶氣囊的氣切套管無論如何插，都會(huì)滑到氣管前間隙內(nèi)。而患者無自主呼吸，必須使用可以連接呼吸機(jī)的帶氣囊氣管囊管。觸摸氣管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因長期插管導(dǎo)致氣管軟化，遠(yuǎn)端因患者無自主呼吸，氣管軟化塌陷，加之患者女性，氣管直徑小，而所用的ID 7.5 mm 帶氣囊氣管套管外徑偏大，而院內(nèi)當(dāng)時(shí)無更細(xì)的帶氣囊的氣管套管。

此時(shí)取來彎制好的金屬吸引管做導(dǎo)引，直視下將吸引管前端插入氣管內(nèi)，將氣切套管沿著吸引管身前推，順利置入。連接呼吸機(jī)，確認(rèn)已經(jīng)在氣管內(nèi)。

3 討論

氣管切開術(shù)在呼吸道集束化管理中占重要地位，外科氣管切開術(shù)（ST）和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）是目前臨床廣泛應(yīng)用的術(shù)式[10-11]。氣管切開雖然是耳鼻喉科常規(guī)操作，但有時(shí)也會(huì)遇到兇險(xiǎn)“極端狀態(tài)”。因?yàn)樵诿媾R危及生命的緊急搶救狀態(tài)下，不僅面臨客觀存在的被救者氣管暴露困難等情況，還有在此情況下施救者的臨床專業(yè)能力、隨機(jī)應(yīng)變能力、心理承受能力等一系列主客觀因素[12]。例如傳統(tǒng)的氣管切開，是在氣管前壁正中做垂直切口，切開兩個(gè)氣管環(huán)。實(shí)際操作中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)切開氣管環(huán)，卻插不進(jìn)去帶氣囊的氣管套管的情況。有術(shù)者采用倒U形氣管瓣，在3～4 環(huán)間韌帶作橫切口，不超過氣管環(huán)的2/5，沿切口兩端向上切開第3 氣管環(huán)，將此U形氣管瓣縫合固定于皮下組織；或者將切口兩側(cè)氣管軟骨黏膜瓣縫線懸吊在皮膚上，可以減少插入困難的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但有時(shí)因氣管切開時(shí)，傷口出血，導(dǎo)致視野不清；或者因頸部粗短軟組織厚，導(dǎo)致氣管深，很難窺視清楚氣管，所以懸吊氣管軟骨黏膜瓣的方法操作也有些困難。在條件許可的情況下，可結(jié)合經(jīng)皮穿刺氣管切開方法。直視下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的適用證主要為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)受限或風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大的患者[14]。具體方法如下：直視下顯露氣管前壁，于第2～3 氣管環(huán)處注射器穿刺，若有大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，撤出注射器及針頭，將軟套管保留于原處；將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器，使擴(kuò)張器穿透氣管前壁；拔除擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張鉗或牛角形擴(kuò)張器，充分?jǐn)U張氣管壁，最后將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管[6]。但一個(gè)牛角型的經(jīng)皮氣切包價(jià)格2000 元以上，不在醫(yī)保范圍內(nèi)，限制了其在臨床的使用。

此時(shí)如能使用彎制好的金屬吸引管，在切開時(shí)兼有吸血與引導(dǎo)氣管插管功能，甚至可以用鼻內(nèi)鏡，邊吸血，邊插入吸引管，也可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且價(jià)格低廉，不另外收費(fèi)。此外，也有意外脫管，未及時(shí)就診導(dǎo)致氣切瘺口縮小。這時(shí)可采用先小號(hào)氣管套管放進(jìn)去，半小時(shí)后再換成大一號(hào)的套管，一般情況下會(huì)成功，但也有失敗的案例。這時(shí)若能以彎制好的金屬吸引管，順著擴(kuò)張后皮膚軟組織竇道，在內(nèi)鏡直視下先插入氣管，既可以輔助通氣，又可以作為引導(dǎo)，置入氣管套管?？梢员苊庠俅螝夤芮虚_的操作。

此外，還有超早期的氣管套管換管。雖然理論上氣切一周換管才安全，但I(xiàn)CU 有時(shí)會(huì)因?yàn)闅饽移屏岩筇嵩鐡Q管。我科一般采用外徑4.5～5 mm 麻醉氣管導(dǎo)管作為ICU 氣切24～72 h 更換氣管套管的引導(dǎo)管。采用無氣囊氣管導(dǎo)管為導(dǎo)芯早期更換氣管切開套管，一方面確保無氣囊氣管導(dǎo)管停留在氣管內(nèi)，插入氣管切開套管避免插入假道內(nèi)；另一方面也可以在換管過程中確保氣道通暢，減少窒息風(fēng)險(xiǎn)[15]。

72 h 后，一般不用引導(dǎo)管，可以直接換管成功。而48 h 左右，也經(jīng)常直接換管成功。這也說明氣管切開48 h 以上，舊的氣管套管已經(jīng)擴(kuò)張出可以再次插入套管的腔道。只要患者不胖，所更換的氣管套管型號(hào)完全一致，操作者懂得順著拔管時(shí)感覺到的原腔道弧度，迅速插入新的套管，并不困難。

對(duì)于頸部粗短的患者，使用麻醉導(dǎo)管做引導(dǎo)管，可以增加早期換管的安全性。麻醉導(dǎo)管軟硬適中，用于ICU 換管較合適。但對(duì)于病例1 腫瘤放療患者，軟組織發(fā)硬且遮蓋大部分氣管瘺口的患者，該導(dǎo)管便顯得偏軟，無法提供足夠硬的支撐以推開軟組織。目前一條帶鋼絲的麻醉導(dǎo)管155 元，醫(yī)保規(guī)定只有氣管插管才能收費(fèi)，而氣切換管本身并無收費(fèi)項(xiàng)目。經(jīng)皮氣管切開包上千元，用做引導(dǎo)固然好，但醫(yī)保不能收費(fèi)。若自行彎制金屬吸引管，可以高壓消毒，明顯降低使用成本。但彎制過程純手工，又可能損壞吸引管。若國內(nèi)生產(chǎn)氣切套管的醫(yī)療廠商，能生廠這種氣切引導(dǎo)管，則可提升質(zhì)量，會(huì)明顯優(yōu)于手工彎制，另外，購買成品的使用也會(huì)更有利于此技術(shù)的推廣。故期望未來國內(nèi)醫(yī)療器械產(chǎn)商能生廠不同型號(hào)的彎制金屬氣切引導(dǎo)管。

總之，對(duì)于經(jīng)常做氣管切開的耳鼻喉科醫(yī)師來說，在成品未出來前，自行彎制一些金屬吸引管，作為氣管切開應(yīng)急使用的器械，有助于保證手術(shù)安全，更有利于長時(shí)間脫管患者的應(yīng)急插管，不失為一種居安思危的應(yīng)急選擇。