TransPRK與SMILE術(shù)后早期角膜生物力學(xué)對比研究

寧吉良 方石峰 靳琳 閆春曉 孫思宇 陳若語 邢澤群 于濤瑞 張立軍

大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市第三人民醫(yī)院眼科屈光中心,大連 116033

角膜擴(kuò)張是角膜屈光手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,而角膜生物力學(xué)的失代償被認(rèn)為在術(shù)后角膜擴(kuò)張中起關(guān)鍵作用[1]。經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy,TransPRK)與飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)分別是目前表層屈光手術(shù)與基質(zhì)層屈光手術(shù)的代表術(shù)式,其術(shù)后角膜擴(kuò)張的發(fā)生率以及生物力學(xué)改變量均小于飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis,FS-LASIK)[2-6]。然而,TransPRK與SMILE這2種“無瓣”的手術(shù)方式對術(shù)后角膜生物力學(xué)強度的影響存在爭議[3]。已有研究比較了準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK)與SMILE術(shù)后眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer,ORA)測量的傳統(tǒng)粘彈性參數(shù),發(fā)現(xiàn)角膜阻力系數(shù)(corneal resistance factor,CRF)和角膜滯后量(corneal hysteresis,CH)均無明顯差異[3]。本研究擬比較中度近視患者TransPRK與SMILE術(shù)后早期ORA新的生物力學(xué)紅外波形參數(shù)改變,為中度近視手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隊列研究方法,連續(xù)納入2020年11月至2021年6月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市第三人民醫(yī)院自愿行TransPRK的患者56例56眼及行SMILE的近視患者52例52眼,均以右眼入組。2個組患者術(shù)前年齡、性別構(gòu)成、矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity,CDVA)、球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度(spherical equivalent,SE)、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、中央角膜曲率(keratometry,Km)與角膜補償眼壓值(corneal-compensated intraocular pressure,IOPcc)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～35歲;(2)SE為-3.00～-6.00 D,散光在1.5 D范圍內(nèi);(3)術(shù)前CCT>500 μm;(4)近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定,術(shù)前CDVA>0.8;(5)術(shù)前停戴軟性角膜接觸鏡1周、硬性角膜接觸鏡1個月、角膜塑形鏡3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)圓錐角膜、疑似圓錐角膜或其他類型角膜擴(kuò)張者;(2)重度干眼者;(3)有活動性眼部疾病者;(4)有焦慮、抑郁等精神癥狀者;(5)患有自身免疫性疾病或全身感染性疾病者;(6)瘢痕體質(zhì)者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,研究方案經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號:2019-KT-010),所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前與術(shù)后常規(guī)檢查 術(shù)前均行裸眼視力及CDVA檢查、電腦驗光、主覺驗光、非接觸眼壓計測量、角膜地形圖檢查、A型超聲角膜厚度測量、超廣角眼底照相、裂隙燈顯微鏡檢查。術(shù)后1個月、3個月行裸眼視力檢查、非接觸眼壓計測量、角膜地形圖檢查、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查。所有檢查均由固定的經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.2.2ORA測量角膜生物力學(xué)參數(shù) 由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師于術(shù)前及術(shù)后1、3個月對受檢眼進(jìn)行ORA(美國Reichert公司)測量,納入信號分?jǐn)?shù)>6的最佳測量結(jié)果進(jìn)行分析。測量參數(shù)包括:(1)粘彈性指標(biāo) CH=a×(P1-P2);(2)粘彈性指標(biāo) CRF=a(P1-0.7×P2)+d;(3)IOPcc=b(P2-0.43×P1)+e;(4)紅外信號波形參數(shù)[7,8]ORA共導(dǎo)出37個紅外波形參數(shù),剔除重復(fù)性較差的18個波形參數(shù),剩余19個波形參數(shù)包括p1area、p2area、w1、w2、h1、h2、dive1、dive2、path1、path2、mslew1、aplhf、p1area1、p2area1、w11、w21、h11、h21和path11(表2,圖1)。

圖1 ORA波形參數(shù)示意圖

表1 2個組患者術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別構(gòu)成a(男/女,n)年齡b[M(Q1,Q3),歲]CDVAc(x±s,LogMAR)球鏡度c(x±s,D)柱鏡度c(x±s,D)SEc(x±s,D)CCTc(x±s,μm)Kmc(x±s,D)IOPccc(x±s,mmHg)TransPRK組56/5626/3022(18,28)-0.074±0.0214.7±1.10.7±0.35.0±1.1558±2343.2±1.515.6±2.4SMILE組52/5225/2720(18,27)-0.073±0.0215.0±1.00.7±0.55.3±1.1565±2643.2±1.315.7±2.5χ2/z/t值0.40-1.17-1.38-1.56-0.42-1.52-1.45-0.20-0.32P值0.530.240.100.120.670.130.150.850.75 注:(a: χ2檢驗;b:秩和檢驗;c:獨立樣本t檢驗) CDVA:矯正遠(yuǎn)視力;SE:等效球鏡度;CCT:中央角膜厚度;Km:角膜曲率;IOPcc:角膜補償眼壓值;TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:(a: χ2test;b:Rank sum test;c:Independent samples t-test) CDVA:corrected distance visual acuity;SE:spherical equivalent;CCT:central corneal thickness;Km:keratometry;IOPcc:corneal-compensated intraocular pressure;TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:small incision lenti-cule extraction

表2 角膜生物力學(xué)各紅外波形參數(shù)描述Table 2 Explanation of infrared waveform parameters in corneal biomechanics參數(shù)上75%區(qū)域上50%區(qū)域描述面積p1area、p2areap1area1、p2area1峰1或峰2面積高度h1、h2h11、h21區(qū)域內(nèi)峰最低點到最高點的距離寬度w1、w2w11、w21區(qū)域內(nèi)峰底部寬度路徑path1、path2path11峰1或峰2路徑絕對值高頻率aplhf-峰之間區(qū)域的高頻“噪音”跌幅dive1、dive2-峰1或峰2下降無間斷最長連續(xù)線轉(zhuǎn)換速率mslew1-峰1上升無間斷最長連續(xù)線 注:-:無 Note:-:nonexistent

1.2.3手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液點眼,每日4次;溴芬酸鈉滴眼液點眼,每日2次。術(shù)前常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾、沖洗結(jié)膜囊,結(jié)膜囊滴入表面麻醉劑行表面麻醉。(1)TransPRK 采用750s準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)(德國Schwind Amaris公司)進(jìn)行智能脈沖技術(shù)引導(dǎo)下的TransPRK,CCT設(shè)定為55 μm,周邊角膜厚度設(shè)定為65 μm,光區(qū)設(shè)定為6.0～6.5 mm。術(shù)畢使用含0.02%絲裂霉素的吸血海綿點蘸基質(zhì)面20 s,使用平衡鹽溶液沖洗,吸干水分后覆蓋角膜繃帶鏡。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液點眼,每日4次,連續(xù)用藥1周;妥布霉素地塞米松滴眼液點眼,每日4次,連續(xù)用藥3 d;術(shù)后4 d～1個月氯替潑諾滴眼液點眼,每日3次;術(shù)后第2個月0.1%氟米龍滴眼液點眼,每日3次,逐月減少給藥次數(shù),連續(xù)用藥3個月。(2)SMILE 術(shù)中采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國蔡司公司)進(jìn)行角膜切削,設(shè)定帽厚度為110～120 μm,直徑為7.1～7.6 mm,基質(zhì)透鏡直徑為6.0～6.5 mm,邊切10～15 μm,切口位置為120°,切口大小為2 mm;通過分離鑷分離透鏡,經(jīng)切口取出后覆蓋角膜繃帶鏡。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液點眼,每日4次,連續(xù)用藥1周;妥布霉素地塞米松滴眼液點眼,每日5次,連續(xù)用藥1周;術(shù)后第2周0.1%氟米龍滴眼液點眼,每日4次,逐周減少給藥次數(shù),連續(xù)用藥4周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2個組術(shù)眼術(shù)后1個月、3個月Km、CCT、屈光狀態(tài)及眼壓比較

2個組術(shù)后1個月、3個月術(shù)眼CCT、Km及IOPcc比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1個月,TrasPRK組SE大于SMILE組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.02,P<0.01);術(shù)后3個月,2個組SE比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.89,P=0.06)(表3)。

2.2 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點角膜生物力學(xué)參數(shù)比較

手術(shù)前后不同時間點各參數(shù)總體比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。TransPRK組術(shù)后各時間點CRF、CH、p1area、p2area、p1area1、p2area1、w1、w2、w11、w21、h1、h2、h11、h21、dive1較術(shù)前下降,path1、path2、path11、aplhf較術(shù)前升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后1個月dive2、mslew1較術(shù)前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。SMIILE組術(shù)后各時間點CRF、CH、p1area、p2area、p1area1、p2area1、w1、w2、w11、w21、h1、h2、h11、h21、dive1、dive2較術(shù)前明顯下降,path1、path2、path11、aplhf較術(shù)前明顯升高,術(shù)后1個月mslew1較術(shù)前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)(表4～9)。

各組間p1area、p2area、p2area1、w1、w2、w11、w21、h2、h21、dive2、path1、path2、path11總體比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。其中術(shù)前,TransPRK組與SMILE組各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后1個月,TransPRK組p1area、p2area、p1area1、p2area1、w1、w2、w11、w21、dive1、dive2均大于SMILE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);CH、path1、path2、path11小于SMILE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后3個月,TransPRK組p1area、p2area、p1area1、p2area1、w1、w2、w11、w21、h2、h21、dive1、dive2大于SMILE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);path1、path2、path11小于SMILE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表4～9)。

表3 2個組術(shù)后各時間點CCT、Km、屈光狀態(tài)及IOPcc比較(x±s)Table 3 Comparison of CCT,Km,refractive status,and IOPcc between two groups at different time points after surgery (x±s)組別眼數(shù)術(shù)后1個月術(shù)后3個月CCT(μm)Km(D)SE(D)IOPcc(mmHg)CCT(μm)Km(D)SE(D)IOPcc(mmHg)TransPRK組56467±2238.1±1.90.63±0.6314.1±2.0467±2138.2±1.90.53±0.6213.2±1.4SMILE組52469±2738.7±1.60.27±0.5913.4±1.9469±2938.7±1.60.31±0.5712.6±2.0t值-0.46-1.673.021.83-0.54-1.541.891.76P值0.650.09<0.010.070.130.120.060.08 注:(獨立樣本t檢驗) CCT:中央角膜厚度;Km:角膜曲率;SE:等效球鏡度;IOPcc:角膜補償眼壓值;TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) 1 mmHg=0.133 kPa Note:(Independent samples t-test) CCT:central corneal thickness;Km:keratometry;SE:spherical equivalent;IOPcc:corneal-compensated intraocular pres-sure;TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:small incision lenticule extraction 1 mmHg=0.133 kPa

表4 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點粘彈性參數(shù)比較(x±s)Table 4 Comparison of viscoelastic parameters of operated eyes at different time points before and after surgery between both groups (x±s)組別眼數(shù)CRF(mmHg)CH(mmHg)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月TransPRK組5611.7±1.67.3±1.3a7.2±1.4a11.6±1.58.3±1.1ab8.5±1.2aSMILE組5211.5±1.37.5±1.0a7.0±1.2a11.4±1.18.8±0.9a8.6±0.9a 注:CRF:F分組=0.010,P=0.92;F時間=1 018.19,P<0.01;F交互作用=1.32,P=0.27.CH:F分組=0.41,P=0.53;F時間=493.78,P<0.01;F交互作用=4.66,P=0.01.與術(shù)前比較,aP<0.05;與SMILE組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) CRF:角膜阻力系數(shù);CH:角膜滯后量;TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) 1 mmHg=0.133 kPa Note:CRF:Fgroup=0.010,P=0.92;Ftime=1 018.19,P<0.01;Finteraction=1.32,P=0.27.CH:Fgroup=0.41,P=0.53;Ftime=493.78,P<0.01;Finteraction=4.66,P=0.01.Compared with preoperative,aP<0.05;compared with TransPRK,bP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,LSD-t test) CRF:corneal resistance factor;CH:corneal hysteresis;TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:femtosecond small incision lenticule extraction 1 mmHg=0.133 kPa

表5 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點峰面積波形參數(shù)比較(x±s)Table 5 Comparison of peak area waveform parameters of operated eyes at different time points before and after surgery between both groups (x±s)組別眼數(shù)p1areap2areap1area1p2area1術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月TransPRK組564 144±1 1402 533±504ab2 822±664ab3 211±6732 095±655ab2 439±640ab1 878±5721 103±230ab1 244±320ab1 426±325894±299ab1 048±294abSMILE組524 133±7712 226±519a2 428±557a3 327±7951 679±490a1 780±471a1 902±384985±242a1 082±256a1 492±396736±217a792±217a 注:p1area:F分組=4.57,P=0.04;F時間=324.63,P<0.01;F交互作用=3.59,P=0.04.p2area:F分組=11.68,P<0.01;F時間=243.27,P<0.01;F交互作用=17.32,P<0.01.p1area1:F分組=2.57,P=0.11;F時間=292.77,P<0.01;F交互作用=3.31,P=0.05.p2area1:F分組=7.51,P<0.01;F時間=210.29,P<0.01;F交互作用=11.96,P<0.01.與術(shù)前比較,aP<0.05;與SMILE組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:p1area:Fgroup=4.57,P=0.04;Ftime=324.63,P<0.01;Finteraction=3.59,P=0.04;p2area:Fgroup=11.68,P<0.01;Ftime=243.27,P<0.01;Finteraction=17.32,P<0.01;p1area1:Fgroup=2.57,P=0.11;Ftime=292.77,P<0.01;Finteraction=3.31,P=0.05;p2area1:Fgroup=7.51,P<0.01;Ftime=210.29,P<0.01;Finteraction=11.96,P<0.01.Compared with preoperative,aP<0.05;compared with TransPRK,bP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,LSD-t test) TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:femtosecond small incision lenticule extraction

表6 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點峰寬度波形參數(shù)比較(x±s)Table 6 Comparison of peak width waveform parameters of operated eyes at different time points before and after surgery between both groups (x±s)組別眼數(shù)w1w2w11w21術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月TransPRK組5622.2±2.320.6±2.5ab20.1±2.7ab21.5±3.018.5±4.0ab18.9±3.8ab12.4±1.710.5±1.9ab10.3±1.7ab11.3±2.28.5±2.6ab8.8±1.8abSMILE組5221.9±1.918.0±2.2a17.8±2.3a21.4±4.115.8±3.7a15.4±4.0a12.8±1.98.9±1.4a8.9±1.4a11.6±3.07.2±1.7a7.2±1.7a 注:w1:F分組=28.31,P<0.01;F時間=75.44,P<0.01;F交互作用=9.85,P<0.01.w2:F分組=18.78,P<0.01;F時間=58.12,P<0.01;F交互作用=7.57,P<0.01.w11:F分組=14.49,P<0.01;F時間=163.49,P<0.01;F交互作用=19.25,P<0.01.w21:F分組=8.85,P<0.01;F時間=112.40,P<0.01;F交互作用=6.74,P<0.01.與術(shù)前比較,aP<0.05;與SMILE組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:w1:Fgroup=28.31,P<0.01;Ftime=75.44,P<0.01;Finteraction=9.85,P<0.01.w2:Fgroup=18.78,P<0.01;Ftime=58.12,P<0.01;Finteraction=7.57,P<0.01.w11:Fgroup=14.49,P<0.01;Ftime=163.49,P<0.01;Finteraction=19.25,P<0.01.w21:Fgroup=8.85,P<0.01;Ftime=112.40,P<0.01;Finteraction=6.74,P<0.01.Compared with preoperative,aP<0.05;compared with TransPRK,bP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,LSD-t test) TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:femtosecond small incision lenticule extraction

表7 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點峰高度波形參數(shù)比較(x±s)Table 7 Comparison of peak height waveform parameters of operated eyes at different time points before and after surgery between both groups (x±s)組別眼數(shù)h1h2h11h21術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月TransPRK組56405±80291±56a326±52a344±59291±54a323±63ab270±53194±38a217±35a229±39194±36a215±42abSMILE組52399±64295±49a321±56a351±56271±58a288±57a266±43196±33a214±40a234±37181±39a192±29a 注:h1:F分組=0.07,P=0.80;F時間=128.17,P<0.01;F交互作用=0.38,P=0.65.h2:F分組=4.31,P=0.04;F時間=49.82,P<0.01;F交互作用=4.95,P<0.01.h11:F分組=0.07,P=0.80;F時間=128.17,P<0.01;F交互作用=0.38,P=0.65.h21:F分組=4.31,P=0.04;F時間=49.82,P<0.01;F交互作用=4.95,P<0.01.與術(shù)前比較,aP<0.05;與SMILE組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:h1:Fgroup=0.07,P=0.80;Ftime=128.17,P<0.01;Finteraction=0.38,P=0.65;h2:Fgroup=4.31,P=0.04;Ftime=49.82,P<0.01;Finteraction=4.95,P<0.01;h11:Fgroup=0.07,P=0.80;Ftime=128.17,P<0.01;Finteraction=0.38,P=0.65;h21:Fgroup=4.31,P=0.04;Ftime=49.82,P<0.01;Finteraction=4.95,P<0.01.Compared with preoperative,aP<0.05;compared with TransPRK,bP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,LSD-t test) TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:femtosecond small incision lenticule extraction

表8 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點峰路徑波形參數(shù)比較(x±s)Table 8 Comparison of peak path waveform parameters of operated eyes at different time points before and after surgery between both groups (x±s)組別眼數(shù)path1path2path11術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月TransPRK組5619.1±2.322.1±3.1ab22.8±3.7ab20.8±3.928.2±6.9ab26.0±5.1ab26.9±5.031.3±5.3ab31.6±5.8abSMILE組5218.6±2.125.9±3.4a25.4±3.1a20.7±4.230.9±6.1a31.2±5.4a25.5±3.435.4±5.7a34.9±5.1a 注:path1:F分組=21.44,P<0.01;F時間=165.38,P<0.01;F交互作用=22.58,P<0.01.path2:F分組=12.96,P<0.01;F時間=117.06,P<0.01;F交互作用=8.71,P<0.01.path11:F分組=8.46,P<0.01;F時間=84.86,P<0.01;F交互作用=11.28,P<0.01.與術(shù)前比較,aP<0.05;與SMILE組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:path1:Fgroup=21.44,P<0.01;Ftime=165.38,P<0.01;Finteraction=22.58,P<0.01;path2:Fgroup=12.96,P<0.01;Ftime=117.06,P<0.01;Finteraction=8.71,P<0.01;path11:Fgroup=8.46,P<0.01;Ftime=84.86,P<0.01;Finteraction=11.28,P<0.01.Compared with preoperative,aP<0.05;compared with TransPRK,bP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,LSD-t test) TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:femtosecond small in-cision lenticule extraction

表9 2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點平滑度波形參數(shù)比較(x±s)Table 9 Comparison of smoothness waveform parameters of operated eyes at different time points before and after surgery between both groups (x±s)組別眼數(shù)dive1dive2mslew1aplhf術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月TransPRK組56368±92262±64ab297±63ab383±70257±60ab286±61b86.4±18.475.1±19.8a83.1±18.61.0±0.21.2±0.3a1.2±0.3aSMILE組52356±87271±58a293±64a304±83225±61a246±54a86.5±18.177.2±16.5a85.2±16.81.0±0.21.2±0.3a1.2±0.2a 注:dive1:F分組=0.08,P=0.78;F時間=58.55,P<0.01;F交互作用=0.82,P=0.42.dive2:F分組=8.00,P<0.01;F時間=31.70,P<0.01;F交互作用=3.19,P=0.04.mslew1:F分組=0.38,P=0.54;F時間=11.54,P<0.01;F交互作用=0.15,P=0.86.aplhf:F分組=0.03,P=0.87;F時間=36.03,P<0.01;F交互作用=0.09,P=0.90.與術(shù)前比較,aP<0.05;與SMILE組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) TransPRK:經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù);SMILE:飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù) Note:dive1:Fgroup=0.08,P=0.78;Ftime=58.55,P<0.01;Finteraction=0.82,P=0.42;dive2:Fgroup=8.00,P<0.01;Ftime=31.70,P<0.01;Finteraction=3.19,P=0.04; mslew1:Fgroup=0.38,P=0.54;Ftime=11.54,P<0.01;Finteraction=0.15,P=0.86;aplhf:Fgroup=0.03,P=0.87;Ftime=36.03,P<0.01;Finteraction=0.09,P=0.90.Compared with preoperative,aP<0.05;compared with TransPRK,bP<0.05 (Repeated measures two-way ANOVA,LSD-t test) TransPRK:transepithelial photorefractive keratectomy;SMILE:femtosecond small incision lenticule extractio

3 討論

角膜的生物力學(xué)包括各向異性、非線彈性、粘彈性等。各向異性指在不同深度以及方向上,角膜的力學(xué)特性存在差異;非線彈性指當(dāng)應(yīng)力較小時,角膜應(yīng)力-應(yīng)變曲線呈現(xiàn)線性形式,當(dāng)應(yīng)力逐漸增加,應(yīng)力-應(yīng)變曲線呈現(xiàn)指數(shù)形式,彈性模量逐漸增加;粘彈性指的是介于彈性和粘性之間的一種特性,包括遲滯、蠕變、應(yīng)力松弛[9]。角膜屈光手術(shù)切削了部分角膜組織,導(dǎo)致術(shù)后生物力學(xué)下降,而術(shù)后角膜生物力學(xué)薄弱是術(shù)源性角膜擴(kuò)張的關(guān)鍵因素。屈光手術(shù)后角膜的生物力學(xué)變化一直是相關(guān)研究關(guān)注的問題。

ORA自2005年上市以來在角膜生物力學(xué)測量以及圓錐角膜的篩查中應(yīng)用廣泛[10],其通過脈沖氣流對角膜進(jìn)行雙向壓平,從而獲取CRF、CH這2個粘彈性力學(xué)參數(shù)。然而這2個參數(shù)無法直接與傳統(tǒng)的彈性模量相對應(yīng),且受眼壓的影響,不能直接代表角膜的軟硬程度,因此限制了其在角膜早期區(qū)域力學(xué)特征變化,如頓挫性圓錐角膜篩查的敏感性和特異性[11]。Kerautret等[12]報道了1例雙眼接受LASIK術(shù)后單眼發(fā)生角膜擴(kuò)張的病例,發(fā)現(xiàn)患者雙眼CRF、CH值近似,但擴(kuò)張眼的紅外波形峰值低平,震蕩波增加,提示ORA測量的波形參數(shù)能提供更多的生物力學(xué)信息。已有研究表明,許多ORA波形參數(shù),如p1area、p2area、p1area1、h1、h2、h21、dive1、mslew1、aplhf在圓錐角膜的篩查方面有較好的診斷價值[13-15]。

有研究認(rèn)為,峰寬度反應(yīng)壓平時間、峰高度反應(yīng)壓平面積可能與角膜剛度相關(guān),反映了角膜在外力作用下抵抗變形的能力[7,16]。相比于圓錐角膜,正常角膜更能抵抗變形,在ORA脈沖氣流作用下產(chǎn)生更寬、更淺的形變[17]。本研究中結(jié)果顯示,TransPRK、SMILE術(shù)后早期w1、w2、h1、h2、w11、w21、h11、h21下降,即角膜受力過程中壓平時間縮短,壓平面積減少,反應(yīng)了術(shù)后角膜生物力學(xué)的下降;術(shù)后p1area、p2area、p1area1、p2area1下降,表明波形信號由術(shù)前的“高寬”峰變?yōu)樾g(shù)后的“低矮”峰,與Kerautret等[12]的研究一致,反映角膜整體變軟。對于生物力學(xué)薄弱的角膜,受力產(chǎn)生的紅外信號平滑度受到影響,表現(xiàn)為path、aplhf升高,dive、mslew降低[18],與本研究術(shù)后結(jié)果一致。同時,path受到波形的影響,相對“高寬”波而言,“低矮”波的路徑增加,反映術(shù)后角膜產(chǎn)生更多的震蕩波,此時path意義更大。因此,2個組術(shù)后早期粘彈性參數(shù)及多個波形參數(shù)與術(shù)前產(chǎn)生差異,表明手術(shù)均會引起角膜力學(xué)性能下降。

本研究結(jié)果顯示,TransPRK組術(shù)后1個月CH明顯小于SMILE組,術(shù)后3個月2個組CH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明TransPRK組術(shù)后早期CH發(fā)生明顯變化,隨著時間恢復(fù),2個組術(shù)后粘彈性指標(biāo)無明顯差別;術(shù)后1個月、3個月TransPRK組紅外波形參數(shù)p1area、p2area、p2area1、w1、w2、w11、w21大于SMILE組,表明相比SMILE,TransPRK術(shù)后角膜相對壓平時間更長,波形整體形態(tài)更加“寬大”;TransPRK組術(shù)后角膜dive1、dive2大于SMILE組,表明波形曲線平滑度更高,其角膜受力反應(yīng)更穩(wěn)定。TransPRK組術(shù)后path1、path2、path11小于SMILE組,表明雖然TransPRK手術(shù)波形更為寬大,但是受力產(chǎn)生震蕩波較少,2次壓平峰的路徑更短,術(shù)后具有較好的力學(xué)性能。

角膜組織生物力學(xué)具有各向異性,角膜前部基質(zhì)致密的膠原排列、眾多的纖維間交聯(lián),弓狀彈簧結(jié)構(gòu)和由角膜緣到前彈力層的錨定結(jié)構(gòu)使其相對于中、后部基質(zhì)具有較大的剛度[19]。SMILE通過角膜帽的形式保留了前部角膜基質(zhì),根據(jù)數(shù)學(xué)模型預(yù)測了SMILE術(shù)后角膜抗張強度高于PRK[20]。然而本研究結(jié)論與之相反,這可能是由于SMILE去除部分角膜組織,角膜帽與殘留基質(zhì)床表面曲率差異可以導(dǎo)致前部基質(zhì)的板層纖維重排,因此角膜帽可能不會承擔(dān)過多的生物力學(xué)作用[21]。由于TransPRK術(shù)后早期成纖維細(xì)胞活化、細(xì)胞凋亡、組織炎癥等傷口愈合反應(yīng)比較活躍[22],因此本研究中常規(guī)糖皮質(zhì)激素用藥時間較長,導(dǎo)致2個組患者的糖皮質(zhì)激素用藥方案不同,可能成為潛在的混雜因素。糖皮質(zhì)激素對角膜生物力學(xué)的潛在影響主要在于可能影響術(shù)眼術(shù)后眼壓,本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個組IOPcc比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,推測糖皮質(zhì)激素用藥差異對結(jié)果的影響較小。同時,術(shù)后1個月,TransPRK組屈光狀態(tài)相對SMILE組發(fā)生遠(yuǎn)視漂移,術(shù)后3個月2個組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與Zheng等[23]的研究結(jié)果類似,說明表層屈光手術(shù)術(shù)后角膜上皮有著更長時間的恢復(fù)與重塑,未來仍需進(jìn)一步進(jìn)行中長期生物力學(xué)觀察。

總之,TransPRK和SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)均減弱,TransPRK術(shù)后早期角膜粘彈性下降并隨時間推移逐漸恢復(fù),TransPRK術(shù)后早期ORA紅外波形參數(shù)優(yōu)于SMILE。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明寧吉良:設(shè)計試驗、實施研究、分析數(shù)據(jù)、起草文章;方石峰、靳琳:設(shè)計試驗、分析數(shù)據(jù);閆春曉、孫思宇、陳若語、邢澤群、于濤瑞:實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù);張立軍:設(shè)計試驗、對文章知識性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改及定稿