低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法在焦慮癥伴睡眠障礙患者中的應(yīng)用

趙姍，黃金，丁以萌

（撫州市第三醫(yī)院，江西 撫州 344000）

焦慮性神經(jīng)癥簡稱為焦慮癥，主要表現(xiàn)為煩躁難安、肌肉緊張、注意力不集中、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。受疾病影響，焦慮癥?？梢l(fā)睡眠障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)入睡困難、睡眠時(shí)間縮短、代謝功能紊亂等，嚴(yán)重影響患者的日常生活及身心健康[1-2]。因此，探究安全、有效的焦慮癥伴睡眠障礙干預(yù)方案已成為臨床研究熱點(diǎn)。認(rèn)知行為療法是近年常用于治療焦慮、失眠患者的一種心理療法，以糾正患者認(rèn)知偏差聯(lián)合行為練習(xí)的方式改善其臨床癥狀。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單一認(rèn)知行為療法的干預(yù)效果有限[3]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種利用磁信號(hào)刺激目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)電生理技術(shù)，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)，改善患者焦慮、睡眠障礙癥狀。目前臨床上多聚焦于探究單一干預(yù)方案在焦慮癥或睡眠障礙患者中的應(yīng)用，而對(duì)其聯(lián)合干預(yù)方法應(yīng)用效果的研究較少[4-5]。因此，本研究旨在探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)焦慮癥伴睡眠障礙的干預(yù)效果，以期改善患者睡眠質(zhì)量，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2021年1月至2022年1月，采用目的抽樣方法，選擇收治于撫州市第三醫(yī)院且確診為焦慮癥合并睡眠障礙的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《精神病學(xué)》[6]中焦慮癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[7]中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[8]評(píng)分大于7分；③能夠自主完成研究所用量表評(píng)估；④自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重惡性腫瘤或免疫功能障礙、出血性傾向、器官功能衰竭者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并有嚴(yán)重的精神疾病或存在家族精神疾病史；④體內(nèi)植入有心臟起搏器、人工耳蝸等金屬物品；⑤有腦部器質(zhì)性病變、腦部外傷史或手術(shù)史；⑥有酒精或藥物濫用史；⑦此前接受過抗焦慮及催眠類治療。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未嚴(yán)格遵照研究計(jì)劃；②未完成后續(xù)相關(guān)指標(biāo)檢查；③無法耐受低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)；④因個(gè)人原因申請(qǐng)退出研究。最初納入患者85例，根據(jù)患者入院順序依次進(jìn)行編號(hào)，利用隨機(jī)方法（https://www.randomizer.org/）將每位患者編號(hào)匹配唯一隨機(jī)數(shù)，規(guī)定隨機(jī)數(shù)較小的前43例患者納入觀察組，剩余患者納入對(duì)照組。研究過程中，觀察組有1例患者未完成后續(xù)檢查、對(duì)照組1例患者未嚴(yán)格遵照研究計(jì)劃，均作為脫落樣本。最終觀察組42例、對(duì)照組41例完成研究。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

注：①χ2值；②t值

項(xiàng)目性別[n（%）]觀察組（n=42）對(duì)照組（n=41）統(tǒng)計(jì)值0.589①P值0.443男女0.103 0.950 0.389年齡（歲）焦慮病程（月）睡眠障礙病程（月）23（54.76）19（45.24）42.36±2.36 13.24±2.36 9.32±1.03 19（46.34）22（53.66）43.32±2.92 13.21±1.99 9.65±2.24 1.649②0.063②0.866②

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的心理治療師對(duì)患者實(shí)施為期8周的認(rèn)知行為干預(yù)。（1）第1周：①與患者交談，向其講解焦慮癥及睡眠障礙的疾病分類、治療方法、臨床癥狀等相關(guān)知識(shí)，分析焦慮與睡眠障礙之間的關(guān)系，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的正確認(rèn)知，消除其迷茫、恐懼等心理；②詢問患者日常生活作息、人際關(guān)系、情感狀況、思維方式及行為習(xí)慣等信息，了解其內(nèi)心訴求；③指導(dǎo)患者記錄睡眠日志；④指導(dǎo)患者自我監(jiān)測并記錄焦慮癥狀發(fā)作時(shí)所處的環(huán)境及當(dāng)時(shí)的想法等。（2）第2～3周：①心理治療師翻看患者的睡眠日志，聆聽其焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)的情形，分析影響患者焦慮級(jí)睡眠障礙的因素；②引導(dǎo)患者進(jìn)行自我分析，使其能夠識(shí)別出自身的負(fù)性思維或功能失調(diào)性思維，并解析思維模式對(duì)焦慮及睡眠障礙的影響；③加強(qiáng)患者對(duì)自身行為意識(shí)的認(rèn)知，幫助其進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)。（3）第4～6周：心理治療師根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化的干預(yù)方案。①暴露療法：通過想象或置身于真實(shí)焦慮因素中，心理治療師引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)并克服自身的焦慮情緒；②刺激控制：叮囑患者僅在困倦時(shí)上床，如若15 min內(nèi)未睡著則離開臥室，不在床上進(jìn)行任何與睡眠無關(guān)的活動(dòng)；③睡眠限制療法：縮短臥床時(shí)間，減少白天睡眠時(shí)間等。（4）第7～8周：鞏固并評(píng)價(jià)干預(yù)效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、肌肉放松訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制負(fù)性情緒等，并針對(duì)性討論如何預(yù)防復(fù)發(fā)。單次干預(yù)時(shí)間均為40 min，每周干預(yù)2次，連續(xù)8周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。協(xié)助患者取坐位，干預(yù)前囑其摘除身上的金屬物品（如手表、手鐲、項(xiàng)鏈等）。首次干預(yù)前，需對(duì)患者的靜息運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行測量[9]。采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（河南省昊德康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司；注冊(cè)證號(hào)：豫械注準(zhǔn)20212090180；型號(hào)：DK～WF）進(jìn)行干預(yù)，具體操作方法如下。以患者的右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)作為干預(yù)區(qū)域，干預(yù)強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%，設(shè)置頻率為1 Hz，單次刺激時(shí)間25 s，刺激間隔時(shí)間3 s，干預(yù)總時(shí)間15 min，總脈沖次數(shù)1 080次，每日1次，連續(xù)干預(yù)8周。若患者當(dāng)日行認(rèn)知行為治療，可在治療結(jié)束后行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠質(zhì)量 使用PSQI評(píng)分[8]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。PSQI包括19項(xiàng)自評(píng)條目與5項(xiàng)他評(píng)條目，其中他評(píng)條目與第19條自評(píng)條目不計(jì)分。計(jì)分條目包括主觀睡眠治療、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠時(shí)長、催眠藥物、睡眠頻率以及日間功能7個(gè)維度。各維度均計(jì)0～3分，量表總分為各維度得分相加，總分為0～21分，得分越低提示患者睡眠質(zhì)量越好。相關(guān)研究報(bào)道顯示，PSQI的重測信度為0.994，總體的Cronbach’sα系數(shù)為0.845[8]。

1.3.2 焦慮狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[10]對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。SAS由20個(gè)條目構(gòu)成，各條目采用1～4分評(píng)分，各條目分值相加得到量表粗分，粗分×1.25并取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分界定為存在焦慮，且分?jǐn)?shù)越高提示患者的焦慮程度越重。SAS的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.730[10]。

1.3.3 抑郁狀態(tài) 采用抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depressive Scale，SDS）[11]對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。SDS共20個(gè)條目，包括10項(xiàng)正向計(jì)分條目及10項(xiàng)反向計(jì)分條目。所有條目得分相加得到粗分，粗分×1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥53分被認(rèn)為存在抑郁，且分?jǐn)?shù)越高提示抑郁程度越嚴(yán)重。SDS的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.784，重測信度為0.819[11]。

1.3.4 睡眠參數(shù) 使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（北京怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技股份公司，YH-2000A，京械注準(zhǔn)20142210138）監(jiān)測患者的睡眠潛伏期、實(shí)際總睡眠時(shí)間、覺醒時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)。所有患者均于入院當(dāng)天晚上10：00開始使用儀器監(jiān)測，并于次日7:00停止監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測1周直接獲取相關(guān)參數(shù)，并取平均值作為有效數(shù)據(jù)。

1.4 資料收集方法 所有數(shù)據(jù)信息均由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的小組成員進(jìn)行評(píng)估及收集。PSQI、SAS及SDS均于干預(yù)前及干預(yù)8周后次日測評(píng)。問卷發(fā)放前，由責(zé)任護(hù)士在現(xiàn)場對(duì)患者講解評(píng)估目的、注意事項(xiàng)等，并避免引導(dǎo)性語言，患者自行填寫完問卷后，責(zé)任護(hù)士與其核實(shí)答案無誤后收回問卷。多導(dǎo)睡眠參數(shù)于干預(yù)前1周及干預(yù)結(jié)束后1周內(nèi)在醫(yī)院多導(dǎo)睡眠監(jiān)測室中完成監(jiān)測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)8周后，兩組患者PSQI評(píng)分均較干預(yù)前有所降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 41干預(yù)前16.83±1.83 16.15±2.15 1.567 0.121干預(yù)后9.31±2.12 12.63±1.74 7.785<0.001 t值18.777 9.456 P值<0.001<0.001

2.2 兩組患者焦慮程度比較 干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 41干預(yù)前61.07±5.95 59.63±6.64 1.039 0.302干預(yù)后50.10±3.24 55.34±3.22 7.399<0.001 t值10.781 3.583 P值<0.001 0.001

2.3 兩組患者抑郁程度比較 干預(yù)前，兩組患者SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)42 41干預(yù)前58.98±1.93 58.12±2.52 1.735 0.087干預(yù)后49.36±2.97 51.44±3.01 3.172 0.002 t值16.243 12.579 P值<0.001<0.001

2.4 兩組患者多導(dǎo)睡眠參數(shù)比較 干預(yù)前，兩組患者多導(dǎo)睡眠相關(guān)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)較干預(yù)前均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者實(shí)際總睡眠時(shí)間較干預(yù)前延長，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后睡眠參數(shù)比較（）

表5 兩組患者干預(yù)前后睡眠參數(shù)比較（）

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05

項(xiàng)目睡眠潛伏期（min）覺醒時(shí)間（min）夜間覺醒次數(shù)（次）實(shí)際睡眠總時(shí)間（min）P值0.702 0.001 0.174<0.001 0.128<0.001 0.286<0.001時(shí)點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=42）50.36±12.36 26.36±5.96①82.36±10.25 35.69±4.36①6.35±1.45 2.01±0.31①270.56±20.36 390.36±15.36①對(duì)照組（n=41）49.36±11.36 30.36±4.36①79.36±9.67 42.36±6.15①5.92±1.06 4.26±1.01①275.26±19.52 350.25±20.85①t值0.384 3.483 1.371 5.711 1.539 13.789 1.073 9.995

3 討論

3.1 焦慮癥伴睡眠障礙的臨床干預(yù)現(xiàn)狀 睡眠障礙是焦慮癥患者最易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，長時(shí)間的睡眠障礙會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)抑郁、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能紊亂等癥狀。目前針對(duì)焦慮癥睡眠障礙的臨床仍以藥物治療為主，但長期服用藥物會(huì)使患者產(chǎn)生藥物依賴，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。且藥物對(duì)于緩解焦慮的效用有限，因此有必要尋找另一種更為安全、有效的干預(yù)方案。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與行為認(rèn)知療法是目前常用于干預(yù)患者精神障礙性疾病的非藥物干預(yù)方案，均取得了較好的臨床反饋。①行為認(rèn)知療法：是基于美國學(xué)者Spielman提出的3P失眠形成歷程假說模型[即predisposing（易感因素）、precipitating（誘發(fā)因素）和perpetuating（維持因素）]建立起來的干預(yù)方案[12]。在干預(yù)過程中，通過了解引發(fā)患者睡眠障礙的易感因素、誘發(fā)因素以及維持因素，分析患者自身特質(zhì)、生活環(huán)境、軀體功能以及生活中重大事件等對(duì)其睡眠的影響，使患者正確剖析自身所處環(huán)境，激發(fā)其直面并解決問題的內(nèi)驅(qū)力。②低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：可通過向顱腦皮質(zhì)層釋放磁刺激信號(hào)，降低其興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而改善患者的睡眠質(zhì)量[13]。本研究旨在探討二者聯(lián)合干預(yù)對(duì)于焦慮癥伴睡眠障礙患者的效果。

3.2 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)焦慮癥伴睡眠障礙患者的效果

3.2.1 有助于改善患者的睡眠質(zhì)量 PSQI評(píng)分與多導(dǎo)睡眠參數(shù)是臨床評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，觀察組患者的PSQI評(píng)分、睡眠潛伏期、覺醒時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，實(shí)際總睡眠時(shí)間長于對(duì)照組（均P<0.05）；表明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可明顯改善焦慮癥患者的睡眠質(zhì)量。認(rèn)知行為干預(yù)過程中，通過讓患者了解正確的疾病知識(shí)，能從一定程度上消除或緩解其對(duì)疾病的恐懼心理，進(jìn)一步提高治療信心。在此基礎(chǔ)上，心理治療師及時(shí)給予患者行為干預(yù)指導(dǎo)（如刺激控制），可幫助患者調(diào)整作息、糾正睡眠習(xí)慣，使其能夠更集中注意力入睡，并將其碎片化的淺睡眠時(shí)間整合，達(dá)到改善患者睡眠質(zhì)量的目的。同時(shí)，干預(yù)期間，治療師指導(dǎo)患者記錄睡眠日志，讓其體會(huì)睡眠質(zhì)量的改善，進(jìn)而提高其對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行力，進(jìn)一步激發(fā)內(nèi)驅(qū)力、增強(qiáng)干預(yù)效果。此外，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的聯(lián)合可從生理層面對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生低頻刺激，進(jìn)而通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、作用于腦電波等，改善患者睡眠。譚剛等[14]研究認(rèn)為，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以刺激松果體，使其產(chǎn)生大量的褪黑素，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者的睡眠周期，改善其睡眠障礙；同時(shí)低頻磁刺激也可直接作用于腦部，促進(jìn)γ氨基丁酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，改變神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，糾正神經(jīng)元功能異常，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，使患者形成規(guī)律性的睡眠周期；并可作用于腦電波，使其波幅加高，從而加深患者的睡眠深度。因此，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可從心理及生理兩方面共同作用，起到改善患者睡眠的作用。

3.2.2 有利于緩解患者的焦慮及抑郁情緒 表3及表4結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的SAS及SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P<0.05），說明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可有效降低患者的焦慮及抑郁程度。焦慮癥與睡眠障礙可相互影響，形成惡性循環(huán)，并可使患者產(chǎn)生抑郁情緒。認(rèn)知行為療法，一方面可通過交談緩解患者的抵觸心理，讓其充分認(rèn)知到自身負(fù)性思維的問題所在，并引導(dǎo)其講述內(nèi)心癥結(jié)，將長期積壓在心里的負(fù)性情緒釋放出來，進(jìn)而促進(jìn)焦慮、抑郁癥狀的緩解[15]；另一方面，可通過各種具有針對(duì)性的行為干預(yù)（如暴露療法），使其對(duì)焦慮的事物脫敏，從而改善焦慮癥狀。而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則可通過在特定區(qū)域施加磁場的方式，調(diào)節(jié)腦部不同區(qū)域的興奮性，糾正腦區(qū)異常活動(dòng)及各區(qū)域間的異常連接，從而改善患者的焦慮癥狀。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激還可降低額葉皮質(zhì)區(qū)域的多巴胺功能，提高海馬體以及紋狀體處的多巴胺功能，促進(jìn)5-羥色胺的分泌，改善患者的焦慮癥狀。因此，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認(rèn)知行為干預(yù)可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

焦慮癥患者常伴有睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法，通過生理及心理角度的全方位干預(yù)，可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，緩解其焦慮及抑郁程度。但在實(shí)施行為認(rèn)知療法過程中,心理治療師需準(zhǔn)確把握患者的自動(dòng)性思維進(jìn)程，不可過早概念化，也不能誘導(dǎo)過深，且需及時(shí)捕捉患者的障礙性思維集中點(diǎn)。受相關(guān)條件限制，本研究樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短，且未能隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，有待在今后研究中不斷完善。