下肢動脈硬化閉塞癥并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

李樹森，姚書格，吳廣迎，張雪峰，劉皓

邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院介入血管外科，河北邢臺 054000

下肢動脈硬化閉塞癥（ASD）是指動脈硬化造成下肢血管狹窄或閉塞，并引起肢體發(fā)冷、疼痛，甚至潰瘍、壞死等一系列慢性缺血性疾病。ASD 并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染的發(fā)生率為5%～10%［1-2］。目前ASD 的治療主要通過改善循環(huán)、適當(dāng)運動等改善患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重缺血者可通過血管腔內(nèi)介入治療進(jìn)行干預(yù)，以降低截肢率［3］。但對于已經(jīng)并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者，即使行血管腔內(nèi)介入治療，術(shù)后仍有較高的截肢率。因此，了解影響介入治療后截肢的危險因素，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。本研究通過探討并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢的影響因素，建立術(shù)后截肢風(fēng)險預(yù)測模型，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月—2022 年1 月我院收治的106 例并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD患者，男72例、女34例，年齡18～76（63.1 ±5.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；ASD 的診斷符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［4］，下肢動脈缺血盧瑟福分級5～6 級；感染的診斷參照Wagner分級［5］；截肢組均為單肢截肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：已使用抗菌藥物；精神異?；蛘J(rèn)知功能異常；臨床資料不完整。患者均行血管腔內(nèi)介入手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1 年，根據(jù)是否截肢將患者分為截肢組與非截肢組。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)后截肢影響因素收集 ①臨床資料：包括性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、踝肱指數(shù)（ABI）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病等）、吸煙及飲酒情況等。ABI 檢測方法：患者仰臥，用12 cm × 40 cm 氣袖分別置于雙側(cè)踝部及上臂，用多普勒聽診器協(xié)助測量足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比即為ABI。②實驗室指標(biāo)：于介入術(shù)前采集患者靜脈血，使用血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT），計算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）；使用全自動生化儀檢測空腹血糖（FPG）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb），免疫熒光干式定量法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP），ELISA法檢測血清降鈣素原（PCT）。③感染程度：參照Wagner 分級。穿透性潰瘍，并發(fā)軟組織感染（紅腫熱痛及流膿），但無膿腫及骨髓感染為輕度；深部潰瘍，并發(fā)深部膿腫或骨髓感染，但生命體征平穩(wěn)為中度；缺血性潰瘍，并發(fā)全身膿毒血癥，生命體征不平穩(wěn)為重度。④病原菌：采集患者感染部位滲出液，使用全自動微生物分析系統(tǒng)（梅里埃）ATB Compact 進(jìn)行病原菌分析。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：以肺炎克雷伯菌ATCC700603 作為陽性對照，大腸埃希菌ATCC25922作為陰性對照。

1.3 術(shù)后截肢預(yù)測模型建立 采用聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式（即LogP 模式），根據(jù)篩選出的危險因素和回歸系數(shù)建立風(fēng)險預(yù)測模型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用單樣本K-S 檢驗變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素非條件Logistic 回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。對影響術(shù)后截肢的危險因素繪制受試者工作特征（ROC）曲線，根據(jù)曲線下面積（AUC）分析預(yù)測模型的預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后截肢影響因素比較

2.1.1 兩組臨床資料比較 截肢組20例，男12例、女8 例，年齡（63.3 ± 5.45）歲，病程（60.16 ± 12.54）d，BMI（23.64 ± 1.11）kg/m2，合并糖尿病14例、高血壓7例、冠心病2例，吸煙10例、飲酒2例，盧瑟福分級5級7例、6級13例，ABI為0.51 ± 0.11；非截肢組86例，男60 例、女26 例，年齡（63.1 ± 5.55）歲，病程（60.22 ±14.12）d，BMI（23.23 ± 1.31）kg/m2，合并糖尿病36例、高血壓20例、冠心病10例，吸煙24例、飲酒10例，盧瑟福分級5級56例、6級30例，ABI為0.78 ± 0.10。截肢組年齡、ABI及合并糖尿病、盧瑟福6 級、吸煙比例均高于非截肢組（P＜0.05 或＜0.01）。

2.1.2 兩組實驗室指標(biāo)比較 截肢組WBC、NLR、PLR、CRP、PCT高于非截肢組，Alb、Hb低于非截肢組（P＜0.05或＜0.01）。見表1。

表1 兩組實驗室指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組實驗室指標(biāo)比較（± s）

注：與截肢組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.1.3 兩組感染程度比較 截肢組感染程度輕度2 例、中度6 例、重度12 例，非截肢組感染程度輕度56 例、中度25 例、重度5 例，截肢組重度感染比例高于非截肢組（P＜0.05）。

2.1.4 兩組病原菌分布比較 106 例患者感染部位滲出液樣本中共檢出148 株病原菌，其中截肢組34株、非截肢組114株。截肢組奇異變形菌、大腸埃希菌檢出率高于非截肢組，非截肢組銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌檢出率高于截肢組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組病原菌分布比較［株（%）］

2.2 ASD 并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢的影響因素分析結(jié)果 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、盧瑟福分級6級、重度感染、ABI降低、感染病原菌為奇異變形菌、Alb 及Hb 水平降低是ASD 并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢的危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 影響ASD并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者截肢的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ASD 并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢預(yù)測模型的構(gòu)建結(jié)果及其預(yù)測價值 以多因素Logistic 回歸篩選出的危險因素構(gòu)建預(yù)測模型為0.865+0.860×糖尿病+1.651×盧瑟福6 級+1.296×重度感染-1.308×ABI+1.607×奇異變形菌-1.153×Alb-1.183×Hb。該模型預(yù)測術(shù)后截肢的AUC 為0.904（0.824～0.982），敏感度為94.0%，特異度為87.4%。見圖1。

圖1 預(yù)測模型預(yù)測術(shù)后截肢的ROC曲線

3 討論

血管腔內(nèi)介入治療可顯著降低ASD 患者的截肢率，但對于已經(jīng)并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的患者，介入術(shù)后截肢率仍比較高。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者行血管腔內(nèi)介入術(shù)后隨訪1 年，截肢率為18.9%。分析其原因可能是由于ASD已存在下肢血管動脈硬化，并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染者多為Wagner 分級為2 級以上者，該類患者可能已存在神經(jīng)病變，因此即使通過腔內(nèi)介入治療改善了血液循環(huán)，但神經(jīng)損傷后神經(jīng)營養(yǎng)障礙不易恢復(fù)［6］，隨著時間延長，感染癥狀會復(fù)發(fā)或進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致截肢。臨床上了解并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢發(fā)生的危險因素，可以提前給予必要的干預(yù)，以減少該疾病發(fā)生風(fēng)險或降低其嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，截肢組年齡、ABI、合并糖尿病、盧瑟福6 級、吸煙史比例高于非截肢組；截肢組炎癥因子WBC、NLR、PLR、CRP、PCT 高于非截肢組，營養(yǎng)指標(biāo)Alb、Hb 低于非截肢組；截肢組重度感染比例高于非截肢組；兩組病原菌分布亦存在差異。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、盧瑟福分級6級、重度感染、ABI低、病原菌為奇異變形菌、Alb 及Hb 水平降低是ASD 并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者截肢的危險因素。糖尿病患者本身可能已經(jīng)存在下肢微血管病變，甚至已經(jīng)并發(fā)糖尿病足，而介入術(shù)僅能改善大血管病變，微循環(huán)障礙會嚴(yán)重降低介入手術(shù)的臨床獲益［7］。此外糖尿病患者多存在胰島素抵抗，對于重度肢體缺血性壞疽伴感染患者，胰島素抵抗與機(jī)體炎癥反應(yīng)之間不僅相互促進(jìn)，且可以共同促進(jìn)血小板聚集與活化，增加術(shù)后血栓形成［8］。盧瑟福6 級及重度感染者多為全身性感染，該類患者常常存在生命體征不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)感染性休克，因此介入術(shù)后由于血容易不足亦不能有效改善壞疽組織的血液循環(huán)，保證側(cè)支循環(huán)的有效建立［9-10］。ABI 與下肢血液供應(yīng)呈正相關(guān)，有研究認(rèn)為，ABI 不會影響ASD 血管腔內(nèi)介入治療成功率［11］，但對于并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者，遠(yuǎn)期生存率及保肢率會降低，提示ABI降低會增加ASD 并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者介入術(shù)后截肢風(fēng)險。張杉杉等［12］報道，Wagner 3～5 級的下肢重度肢體缺血性壞疽伴感染者奇異變形菌感染率明顯高于Wagner 1～2 級者。因此，了解病原菌分布對指導(dǎo)臨床早期使用抗菌藥物有重要意義，但病原菌增加介入術(shù)后截肢風(fēng)險的機(jī)制尚不明確，可能與奇異變形菌為厭氧菌，其產(chǎn)生的前列環(huán)素具有強烈的縮血管作用有關(guān)［13］。重度肢體缺血性壞疽伴感染的恢復(fù)需要充足的營養(yǎng)支持，機(jī)體營養(yǎng)狀況差感染不易控制、機(jī)體免疫力進(jìn)一步降低形成惡性循環(huán)［14-15］。Alb、Hb是機(jī)體營養(yǎng)狀況的主要評估指標(biāo)［16］，其水平越低，感染越重，即使介入手術(shù)改善血液循環(huán)，隨著時間延長，皮膚、肌肉等組織缺乏足夠營養(yǎng)支持，壞疽不易愈合甚至加重，最終因挽救生命而截肢。

本研究根據(jù)ASD 并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢的各項危險因素構(gòu)建預(yù)測模型，結(jié)果顯示，該預(yù)測模型的AUC 為0.909，靈敏度為94.0%，特異度為87.4%，提示該預(yù)測模型對ASD 并發(fā)足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢有較高的預(yù)測價值，臨床上可進(jìn)行多項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測以提高臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，ASD 并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后仍有較高截肢率，糖尿病、重度感染、ABI＜0.52、奇異變形菌等可顯著增加術(shù)后截肢風(fēng)險，由上述危險因素構(gòu)建的預(yù)測模型對ASD并發(fā)重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內(nèi)介入術(shù)后截肢有較高的預(yù)測價值。