超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯術(shù)與腹橫肌平面阻滯術(shù)對腹腔鏡肝切手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較

秦朝生，余振衛(wèi)，林澄，蔣奕紅

1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林 541001；2 桂林醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

肝切手術(shù)過程復(fù)雜，創(chuàng)傷性大，術(shù)后疼痛劇烈，導(dǎo)致機體圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)異常劇烈，對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生諸多不利影響［1-2］。臨床上對于肝切手術(shù)患者圍手術(shù)期的疼痛管理主要是靜脈應(yīng)用阿片類藥物，然而鎮(zhèn)痛效果不甚理想，且大劑量阿片類藥物易導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)［3］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的各類外周神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要方式，越來越多地參與到肝切手術(shù)管理中［4-5］。目前，臨床主要采用椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)或腹橫肌平面阻滯術(shù)（TAPB）輔助參與肝切手術(shù)的疼痛管理，然而椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)操作難度大，風(fēng)險性較高［6］；而TAPB不能有效阻滯內(nèi)臟痛［7］，鎮(zhèn)痛效果欠佳。因此，臨床一直在尋求一種更加簡單、有效、安全的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)參與肝切手術(shù)的疼痛管理。近年研究顯示，豎脊肌平面阻滯術(shù)（ESPB）對于胸、腹部手術(shù)也顯示出良好的鎮(zhèn)痛效果［8］。本研究通過對比超聲引導(dǎo)下TAPB 和ESPB 對腹腔鏡肝切手術(shù)患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，為臨床肝切手術(shù)圍手術(shù)期麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022 年1 月—2023 年6 月在我院擇期全麻下行腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 周歲，BMI 18～26 kg /m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，肝功能Child-Pugh 分級A 或B 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，無法配合術(shù)后訪視與評估；心、肺、肝、腎功能明顯異常；有麻醉藥物過敏史；凝血功能障礙或穿刺部位感染；長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物；有精神障礙疾病史或語言溝通困難。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者75例，采用隨機數(shù)字表法分為ESPB 組和TAPB 組。ESPB 組38 例，男24 例、女14 例，年齡（56.8 ± 7.4）歲，BMI（22.6 ±2.4）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級21 例、Ⅱ級12 例、Ⅲ級5 例，肝功能Child-Pugh 分級A 級33 例、B 級5 例；TAPB 組37 例，男23 例、女14 例，年齡（57.3 ± 8.1）歲，BMI（21.8 ± 2.2）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級22 例、Ⅱ級11 例、Ⅲ級4 例，肝功能Child-Pugh 分級A 級34 例、B級3例。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級、肝功能Child-Pugh 分級具有可比性（P均＞0.05）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號2018WJWLL-34，2023KJTZCLL-01），患者或其直系親屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放上肢靜脈通路，行ECG、BP、HR、SpO2監(jiān)測。局麻下行橈動脈穿刺置管并行連續(xù)動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，待患者意識消失后給予羅庫溴銨1 mg/kg，2 min 后行氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度，維持BIS 40～60，視術(shù)中循環(huán)情況酌情給予舒芬太尼加強鎮(zhèn)痛，按需間斷注射羅庫溴銨維持肌松。術(shù)中調(diào)節(jié)補液或使用血管活性藥物維持HR及MAP的波動幅度不超過術(shù)前基礎(chǔ)值的20%；采取保溫措施，維持術(shù)中鼻咽溫度不低于36 ℃。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈給予氟比洛芬酯100 mg 和格拉司瓊3 mg。手術(shù)結(jié)束送恢復(fù)室復(fù)蘇，并接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。

1.3 神經(jīng)阻滯方法 ①ESPB組在麻醉誘導(dǎo)完成后行超聲引導(dǎo)下ESPB?；颊呷?cè)臥位，定位并標(biāo)記T7棘突位置，使用線陣超聲探頭掃查確認(rèn)T7橫突矢狀面影像，T7橫突的淺層即為豎脊肌聲像，采用平面內(nèi)進針技術(shù)至目標(biāo)區(qū)域，回抽無血及氣即注入0.375%羅哌卡因20 mL，超聲下可見一梭形低回聲的局麻藥聲像向頭尾兩側(cè)擴散開。以同樣方式完成對側(cè)神經(jīng)阻滯。②TAPB 組在麻醉誘導(dǎo)完成后，用“四點法”行超聲引導(dǎo)下TAPB 阻滯?；颊呷⊙雠P位，先行肋緣下TAPB，探頭長軸與肋緣平行，沿肋緣下緩慢向外側(cè)移動探頭，直至清楚顯示腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的間隙即目標(biāo)平面，采用平面內(nèi)進針方式，回抽無血及氣即注入0.375%羅哌卡因15 mL。隨后行腹外側(cè)液中線TAPB，將超聲探頭垂直放置在第12 肋與髂嵴之間的腋中線水平上，調(diào)整探頭確認(rèn)腹橫肌平面間隙，采用平面內(nèi)進針方式，回抽無血及氣即注入0.375%羅哌卡因15 mL。以同樣方式完成對側(cè)神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間和神經(jīng)阻滯操作時間：記錄兩組手術(shù)時間、神經(jīng)阻滯操作所需時間。②術(shù)中用藥：記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼總用藥量，對發(fā)生低血壓的患者使用血管活性藥物的情況；③術(shù)后疼痛評分：記錄患者術(shù)后2、6、12、24 h 安靜及咳嗽時的疼痛視覺模擬評分（VAS）；④術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥：記錄患者在復(fù)蘇室停留時間、術(shù)后首次下床活動時間，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥如局麻藥中毒、血管損傷、血氣胸、神經(jīng)損傷等的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS26.0 統(tǒng)計軟件。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗對計量資料進行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和神經(jīng)阻滯操作時間比較ESPB 組手術(shù)時間（251.2 ± 98.5）min，TAPB 組手術(shù)時間（253.6 ± 95.7）min，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組神經(jīng)阻滯操作時間分別為（8.1 ± 1.5）、（16.3 ± 2.8）min，ESPB 組神經(jīng)阻滯操作時間較TAPB組縮短（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)中用藥情況比較 ESPB 組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較見表1。ESPB 組瑞芬太尼用量較TAPB 組減少（P＜0.05），兩組丙泊酚、舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。此外，ESPB 組術(shù)中7 例、TAPB 組5 例因低血壓使用血管活性藥物間羥胺，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較（± s）

表1 兩組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較（± s）

注：與TAPB組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組術(shù)后不同時間點VAS 比較 兩組VAS 均在術(shù)后12 h 時達到峰值。ESPB 組術(shù)后2 h 靜息時、術(shù)后2 h 咳嗽時的VAS 較TAPB 組降低（P均＜0.05），其余各時間點兩組VAS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS比較（分，± s）

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS比較（分，± s）

注：與TAPB組比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥比較 ESPB組復(fù)蘇室停留時間為（83.6 ± 18.2）min，術(shù)后首次下床時間（50.7 ± 6.8）h；TAPB 組分別為（104.3 ± 26.5）min、（52.3 ± 5.4）h。ESPB 組復(fù)蘇室停留時間較TAPB組縮短（P＜0.05），兩組術(shù)后首次下床時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組圍手術(shù)期均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

通過對疼痛刺激的有效管理抑制機體過度應(yīng)激反應(yīng)，是加速康復(fù)外科策略的核心內(nèi)容之一［9-10］。TAPB 是目前肝膽外科手術(shù)常用的外周神經(jīng)阻滯方法，超聲引導(dǎo)下TAPB 具有操作簡單、并發(fā)癥少等特點。但TAPB 并不能有效抑制內(nèi)臟痛，且單點TAPB范圍相對較局限，對于肝切類腹部手術(shù)通常需要行“四點法”阻滯［11-12］，其操作過程耗時較久，且多點注射導(dǎo)致局麻藥中毒風(fēng)險明顯增加。ESPB是由Forero于2016 年率先提出的一項新型的軀干神經(jīng)阻滯方法，近年研究顯示其可對腹部手術(shù)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，ESPB 組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼用量較TAPB 組明顯減少，且ESPB 組術(shù)后2 h 靜息時和咳嗽時的VAS 均較TAPB 組明顯降低，提示ESPB 可以為肝切手術(shù)提供更加有效的鎮(zhèn)痛作用。其機制可能與ESPB 特有的解剖學(xué)位置有關(guān)［13］。ESPB 是將局麻藥物注射到橫突與豎脊肌之間的筋膜內(nèi)，通過局麻藥物在筋膜內(nèi)擴散，阻滯相應(yīng)的脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支，而其阻滯靶點相對于TAP 阻滯更靠近脊神經(jīng)根出口位置，因此其阻滯的支配范圍更廣，且局麻醉藥通過筋膜間隙向椎旁擴散能產(chǎn)生類似椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果［14］。由于ESPB 組提供了更加有效的鎮(zhèn)痛作用，減少了術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，可以提高患者的蘇醒質(zhì)量，并縮短其在復(fù)蘇室停留的時間。但本研究兩組術(shù)后6、12、24 h的VAS 未見明顯差異，我們推測這可能與本研究使用局麻藥羅哌卡因只進行了單次阻滯有關(guān)，羅哌卡因的阻滯效果持續(xù)至術(shù)后2～6 h。

本研究結(jié)果顯示，ESPB 組神經(jīng)阻滯操作時間較TAPB 組縮短，表明超聲引導(dǎo)下ESPB 操作過程相對更簡單、安全。超聲引導(dǎo)下可清晰顯示胸膜、橫突等結(jié)構(gòu)，阻滯注射靶點更容易觀察［15］。本研究采用矢狀面—平面內(nèi)進針的方式，可以全程動態(tài)掌握穿刺針的行走路徑，及時調(diào)整進針角度及進針深度，故刺破胸膜或肺臟的風(fēng)險相對較低；同時其目標(biāo)平面血管分布少且離大血管遠，故發(fā)生血腫及血管內(nèi)注藥的風(fēng)險也較低。本研究結(jié)果也證實了這一點，ESPB 組未發(fā)生局麻藥中毒、血管損傷、血氣胸和神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)下ESPB 在肝切手術(shù)中應(yīng)用安全、有效且可操作性強。

綜上所述，與TAPB 比較，超聲引導(dǎo)下ESPB 能夠為腹腔鏡肝切手術(shù)患者提供有效的鎮(zhèn)痛，其操作過程更簡單、安全，值得臨床推薦應(yīng)用。本研究的局限性在于：本研究為單中心研究，納入樣本數(shù)較少；術(shù)后VAS 受患者受教育程度和主觀因素的影響，研究結(jié)果可能存在一定偏差；納入患者的具體手術(shù)方案并不完全相同，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷存在差異，有待后續(xù)研究進一步進行同質(zhì)化處理。