EGFR罕見突變非小細(xì)胞肺癌患者的臨床病理特征及治療效果

孫文佳，岳君秋，王滿香

0 引言

表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）突變是我國非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）最常見的致癌驅(qū)動(dòng)事件，陽性率達(dá)45%～55%[1]，其中常見的突變類型為21號(hào)外顯子L858R突變（exon 21L858R, ex21 L858R）和19號(hào)外顯子缺失（exon 19 deletions, ex19del），約占所有EGFR突變的85%[2]，對(duì)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）治療敏感，被稱為EGFR經(jīng)典突變或敏感突變；其他EGFR突變類型發(fā)生率低，統(tǒng)稱為EGFR罕見突變。盡管突變率低，但我國肺癌的總體患病率高，每年約超過30 000例新診斷的NSCLC患者具有EGFR罕見突變[3]，精準(zhǔn)檢測出EGFR的突變類型有助于為患者的精準(zhǔn)治療提供指導(dǎo)。盡管大樣本研究已經(jīng)明確EGFR的整體突變率，但是有關(guān)EGFR罕見突變的發(fā)生率還有待進(jìn)一步評(píng)估。本研究回顧性分析了我院674例NSCLC患者的臨床病理資料，統(tǒng)計(jì)EGFR罕見突變的發(fā)生率，并分析相應(yīng)的臨床病理特征，為臨床檢測及研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2022年1月—2022年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北腫瘤醫(yī)院病理科確診的674例NSCLC患者標(biāo)本及病歷資料，其中男399例，女275例；年齡31～94歲，中位年齡64歲；腫瘤分期：Ⅰ期92例，Ⅱ期23例，Ⅲ期160例，Ⅳ期399例；病理類型：腺癌548例，非腺癌126例（鱗狀細(xì)胞癌94例；NSCLC，NOS17例；腺鱗癌7例；肉瘤樣癌5例；黏液表皮樣癌2例；大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例）。腫瘤分期參照第8版國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，病理類型根據(jù)第5版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LLHBCH2023YN-016），所有標(biāo)本的患者在檢測前均簽署知情同意書。患者隨訪資料通過電話咨詢獲取。

1.2 核酸提取及基因突變檢測

所有樣本腫瘤含量均符合檢測要求，德國QIAGEN公司石蠟包埋組織DNA提取試劑盒（商品號(hào)：56404）提取樣本DNA，嚴(yán)格按照說明書操作?；蛲蛔儥z測采用廈門艾德公司的人類EGFR基因突變檢測試劑盒（商品號(hào)：8.01.0131）或人多種基因突變檢測試劑盒（商品號(hào)：8.01.0192），均能檢測EGFR18號(hào)外顯子G719A/S/C（G719X）、ex19del（包括28種缺失類型，但不能具體區(qū)分）、20號(hào)外顯子T790M、20號(hào)外顯子插入（exon 20 insertion, ex20ins）（包括23種插入類型，但不能具體區(qū)分）、20號(hào)外顯子S768I、21號(hào)外顯子L858R及L861Q突變。在Cobas z480熒光定量PCR儀（Roche公司）上進(jìn)行PCR擴(kuò)增反應(yīng)。反應(yīng)結(jié)束后根據(jù)樣本突變Ct值進(jìn)行結(jié)果判讀，當(dāng)樣本Ct值≥陰性臨界值時(shí)，則該樣本結(jié)果判為陰性，當(dāng)樣本Ct值＜強(qiáng)陽性臨界值，或者介于陰性、強(qiáng)陽性臨界值之間但ΔCt值＜相對(duì)應(yīng)的ΔCt截?cái)嘀禃r(shí)，均判為陽性。所有試驗(yàn)均設(shè)陰、陽性對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR罕見突變的突變率

674例NSCLC患者中EGFR經(jīng)典突變288例（42.73%），占EGFR突變總數(shù)的89.16%。EGFR罕見突變35例（5.19%），包括11例ex18G719X突變（1.63%）、7例ex20ins突變（1.04%）、5例ex-21L861Q突變（0.74%）、12例復(fù)合突變（1.78%）（6例L858R+原發(fā)性T790M、1例ex19del+原發(fā)性T790M、2例G719X+S768I、1例ex19del+L858R、1例L861Q+G719X、1例L861Q+ex19del），見圖1。

圖1 674例NSCLC EGFR基因突變分布情況Figure 1 Distribution of EGFR mutations in 674 NSCLC cases

2.2 EGFR罕見突變與臨床病理特征的相關(guān)性

與EGFR野生型相比，EGFR罕見突變中女性、無吸煙史、腺癌患者占比更高（65.71%vs.18.52%,P＜0.001; 71.43%vs.34.19%,P＜0.001;100%vs.66.67%,P＜0.001），且以高/中分化（腺泡型、乳頭狀型、貼壁型）腺癌更多見（51.61%vs.29.22%,P=0.012），腦、骨轉(zhuǎn)移率更高（25.71%vs.12.25%,P=0.049; 34.29%vs.19.94%,P=0.048）；與經(jīng)典突變相比，二者各臨床病理特征及肝、骨、腦的轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 EGFR罕見突變與EGFR野生型、EGFR經(jīng)典突變NSCLC患者臨床病理特征比較Table 1 Clinicopathological features comparation of patients with NSCLC and uncommon EGFR mutations, wildtype EGFR or common EGFR mutation

各EGFR罕見突變類型與臨床病理特征的相關(guān)性具有差異性，見表2，與EGFR野生型相比，G719X突變以女性、無吸煙史、腺癌更多見（P＜0.001;P=0.021;P=0.045），復(fù)合突變亦如此（P＜0.001;P＜0.001;P=0.034）；ex20ins突變?cè)谂灾械耐蛔兟拭黠@高于男性（5.80%vs.1.04%，P=0.037），且腺癌分化程度以高/中分化更多見（P=0.006），而與吸煙史、病理類型等相關(guān)性不明顯（P＞0.05）；L861Q與各臨床病理特征的相關(guān)性均不明顯（P＞0.05）。

2.3 EGFR罕見突變NSCLC患者治療及隨訪

31例EGFR罕見突變患者獲得隨訪資料，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月（1～32個(gè)月）。5例ⅠA期患者中，1例肺段切除、4例肺葉切除；1例ⅠB期患者行肺段切除并術(shù)后培美曲塞+卡鉑化療；2例ⅢA期患者均行肺葉切除，其中1例術(shù)后培美曲塞+卡鉑化療。此8例患者隨訪期間（5～11個(gè)月）均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。其余23例為晚期（ⅢB期及以上）不可手術(shù)患者，具體治療及隨訪情況見表3。

3 討論

EGFR屬于具有酪氨酸激酶活性的膜受體ERBB/HER家族中的一員，當(dāng)與配體結(jié)合后，EGFR發(fā)生二聚化，導(dǎo)致酪氨酸激酶活化，進(jìn)而激活下游PI3K/AKT、RAS/MAPK、JAK/STAT信號(hào)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡和血管生成[4]。EGFR基因位于第七號(hào)染色體短臂（7p12-14）上，在NSCLC中，EGFR突變通常位于編碼酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的18～21號(hào)外顯子中，當(dāng)發(fā)生點(diǎn)突變、缺失和插入突變時(shí)會(huì)導(dǎo)致不依賴配體的受體激酶活性增加，所以EGFR基因突變常被稱為EGFR激活突變[5]。EGFR-TKIs可以通過與EGFR結(jié)合區(qū)的競爭性結(jié)合，抑制EGFR自磷酸化激活及其下游信號(hào)通路。EGFR-TKIs是晚期EGFR突變NSCLC患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，能顯著改善其預(yù)后。一代TKI包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺幔cEGFR可逆性結(jié)合，比標(biāo)準(zhǔn)化療大大提高了EGFR陽性NSCLC患者的PFS。然而，獲得性耐藥是一個(gè)不可避免的過程，通常在治療10～12個(gè)月后出現(xiàn)，最常見的機(jī)制是20號(hào)外顯子T790M突變；二代TKI包括阿法替尼、達(dá)可替尼，以共價(jià)鍵的方式與EGFR不可逆結(jié)合，仍然沒有克服T790M耐藥突變；三代TKI包括阿美替尼、伏美替尼、奧希替尼，克服了T790M耐藥突變，并具有控制腦轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)[6]。

EGFRex20ins是最常見的罕見突變，在EGFR突變的NSCLC中發(fā)生率為4%～10%，好發(fā)于不吸煙的女性肺腺癌患者[7]。本研究采用PCR的方法檢出的ex20ins突變率為1.04%，占EGFR突變的2.17%，并非最常見的罕見突變（本組病例中G719X最常見），原因可能為EGFRex20ins突變的異質(zhì)性高，常規(guī)PCR檢測方法僅能檢測有限的插入類型，因此，針對(duì)此種突變類型，PCR檢測存在漏檢風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該首選NGS進(jìn)行檢測。本組中ex20ins與吸煙史、病理類型相關(guān)性不明顯，也可能與檢出陽性病例數(shù)太少有關(guān)。此外，我們發(fā)現(xiàn)ex20ins腺癌中以高/中分化更多見。目前，以鉑類為基礎(chǔ)的化療仍是EGFRex20ins非小細(xì)胞肺癌患者最常用的一線治療方案，現(xiàn)有EGFR-TKIs的療效并不理想，EGFRex20ins有不同的突變亞型，目前研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)亞型對(duì)一代和二代TKIs有原發(fā)抗性，僅少數(shù)亞型如A763_Y764insFQEA突變對(duì)厄洛替尼敏感[8]。對(duì)于EGFRex20ins突變，多種新藥正在開發(fā)中，目前已知的相對(duì)成熟的藥物包括莫博替尼（TAK-788）、埃萬妥單抗（JNJ372）、波齊替尼和伏美替尼，其中莫博替尼、埃萬妥單抗已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于既往化療后出現(xiàn)進(jìn)展的晚期EGFRex20ins突變NSCLC的患者[7]。本組中2例晚期EGFRex20ins患者一線均為含鉑類化療，其中1例二線使用JMT101（一種EGFR單克隆抗體）+奧西替尼治療5個(gè)月，疾病部分緩解，其長遠(yuǎn)療效令人期待。

G719X、L861Q、S768I分別占NSCLC中所有EGFR突變的3%、1%和1%[9]。本組中G719X是最常見的罕見突變，占EGFR突變的3.41%，L861Q占EGFR突變的1.55%，與文獻(xiàn)報(bào)道相差不大，本組中未檢測到S768I單突變。關(guān)于這類罕見突變的臨床病理特征研究較少，少量研究顯示G719X、L861Q更多見于女性[2]。本研究中G719X突變率不僅與女性相關(guān)，而且多見于無吸煙史、腺癌患者，而L861Q與各臨床病理特征的相關(guān)性均不明顯。一項(xiàng)回顧性多中心研究發(fā)現(xiàn)，吉非替尼/厄洛替尼對(duì)G719X、L861Q、S768I突變患者有效，但治療效果不如敏感突變患者，78例G719X突變患者中客觀緩解率（ORR）為36.8%，中位PFS為6.3個(gè)月；58例L861Q突變患者中ORR為39.6%，中位PFS為8.1個(gè)月，7例S768I突變患者中ORR為33.3%，而常見突變患者的ORR達(dá)66.5%，中位PFS達(dá)11.4個(gè)月[10]。臨床前研究顯示，G719X、S768I和L861Q對(duì)第二代和第三代TKI比第一代更敏感，有學(xué)者建議將阿法替尼或奧西替尼用于這些罕見突變患者的一線治療[9]。其中阿法替尼在該類突變患者中顯示出優(yōu)越的療效，是目前唯一被FDA批準(zhǔn)用于此類突變晚期NSCLC患者的TKI藥物[11]。本組獲得隨訪資料的8例G719X晚期患者，7例一線使用TKI（其中5例為阿法替尼），中位PFS為12個(gè)月，1例使用含鉑類化療藥，PFS為7個(gè)月，低于TKI組。3例L861Q晚期患者一線使用TKI，中位PFS為8個(gè)月，其中使用阿法替尼及貝伐珠單抗靶向治療的患者，隨訪11個(gè)月疾病仍穩(wěn)定。以上數(shù)據(jù)提示對(duì)于具有G719X、L861Q突變的晚期NSCLC患者，TKI為首選，特別是阿法替尼。

復(fù)合突變指同一個(gè)腫瘤中存在一個(gè)以上的EGFR突變，文獻(xiàn)中報(bào)道的復(fù)合突變發(fā)生率差異較大，占總EGFR突變的4%～26%，部分原因?yàn)闄z測方法不同[12]，還有可能與種族以及環(huán)境因素影響有關(guān)[13]。復(fù)合突變常見于從不吸煙或輕度吸煙的女性患者；與EGFR單突變相比，復(fù)合突變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高、預(yù)后更差[14]。本組中復(fù)合突變占EGFR突變的3.72%，與女性、無吸煙史、腺癌顯著相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)雙經(jīng)典突變、經(jīng)典突變伴罕見突變的復(fù)合突變、僅含罕見突變的復(fù)合突變對(duì)EGFRTKIs的敏感性依次減弱[5]。吉非替尼和厄洛替尼在罕見突變的復(fù)合突變（9例G719X+L861Q和10例G719X+S768I）患者ORR和中位PFS均顯著高于罕見單突變（ORR: 68.4%vs.37.8%；中位PFS：11.9個(gè)月vs.6.5個(gè)月），且效果接近敏感突變患者[10]。本組中1例雙經(jīng)典突變復(fù)合的患者一線使用阿美替尼，PFS為7個(gè)月，并未顯示出其對(duì)TKI的敏感性高于其他罕見突變類型；2例具有G719X的復(fù)合突變患者分別使用吉非替尼（PFS 7個(gè)月+）和阿法替尼（PFS未知），分別隨訪7、17個(gè)月，均帶瘤生存。原發(fā)T790M突變指未經(jīng)EGFR-TKIs治療的樣本檢測到T790M基因突變，常復(fù)合其他EGFR突變，罕見情況下也可為單突變[15]。在EGFR-TKI治療后出現(xiàn)耐藥的患者中，獲得性T790M突變率高達(dá)63%，未經(jīng)治療的腫瘤中原發(fā)性T790M突變率為1.3%[2]，本組7例伴T790M突變的患者均為復(fù)合突變，既往無EGFR-TKI治療史，突變率為1.04%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。對(duì)于復(fù)合突變的患者，有學(xué)者推薦阿法替尼用于含有E709X、S768I或G719X的復(fù)合突變，奧希替尼用于涉及T790M的復(fù)合突變[9]。本組中5例含T790M的復(fù)合突變患者使用三代TKI，中位PFS大于10個(gè)月，療效顯著。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，EGFR罕見突變與女性、無吸煙史、腺癌相關(guān)，腦、骨轉(zhuǎn)移率更高。各罕見突變類型與臨床病理特征的相關(guān)性不同。當(dāng)有吸煙史的男性患者非腺癌樣本檢測出G719X或復(fù)合突變時(shí)，分子病理醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告時(shí)需謹(jǐn)慎，必要時(shí)多平臺(tái)驗(yàn)證。目前PCR法檢測覆蓋罕見突變位點(diǎn)的能力有限，檢測結(jié)果不能代表NSCLC患者EGFR罕見突變的全貌，受檢測方法所限，本研究并未納入其他重要罕見突變，如ex19ins、C797S、E709X等。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的EGFR罕見突變類型被發(fā)現(xiàn)，迫切需要多中心大樣本前瞻性臨床研究確定各種罕見突變的臨床意義，特別是它們對(duì)TKIs的敏感性，以指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。