腹腔鏡+膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)在肝外膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用及對(duì)機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)的影響

李金珍，潘岳，丁曉明

莆田涵江醫(yī)院普外科，福建莆田 351111

肝外膽管結(jié)石是一種較多見的膽石癥，多集中在膽總管下端發(fā)病，在所有膽結(jié)石疾病中占比約為38%，且近些年受人們飲食習(xí)慣、生活方式改變的影響，患病率也有一定程度的升高[1]。肝外膽管結(jié)石主要可導(dǎo)致高熱、腹痛以及黃疸等癥狀，同時(shí)伴隨病情的發(fā)展，還可誘發(fā)肝膿腫、膽源性肝硬化等問題，嚴(yán)重危及患者的生命健康。目前臨床針對(duì)肝外膽管結(jié)石的處理仍以外科手術(shù)為主。得益于微創(chuàng)外科理念的發(fā)展以及相關(guān)腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)也被逐步用于肝外膽管結(jié)石的治療，常見術(shù)式包括腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（lap-aroscopic common bile duct exploration,LCBDE）、腹腔鏡+膽道鏡（雙鏡）下鈥激光碎石術(shù)（holmium laser lithotripsy, HLL）等，至于何種術(shù)式更適用則尚有不同看法[2-3]。本研究選取2020 年5月—2023 年5 月于莆田涵江醫(yī)院確診為肝外膽管結(jié)石的患者60 例為研究對(duì)象，重點(diǎn)探討雙鏡下HLL術(shù)對(duì)該病的治療價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院確診為肝外膽管結(jié)石的60 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組中男19 例，女11 例；年齡43～74 歲，平均（53.86±7.12）歲；原發(fā)性26 例，繼發(fā)性4 例。觀察組中男22 例，女8 例；年齡41～73 歲，平均（54.05±6.89）歲；原發(fā)性24 例，繼發(fā)性6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意，倫理編號(hào)為2020(04)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、影像診斷等確診，符合《肝膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識(shí)(2019 版)》[4]中判定依據(jù)的患者；②既往無腹部手術(shù)史患者；③意識(shí)清楚，溝通正?；颊撸虎芑颊咧?、同意入組觀察。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他膽囊疾病患者；②伴心、腦等重要臟器功能異常患者；③有嚴(yán)重精神性疾病患者；④有凝血功能異常、手術(shù)禁忌證及惡性腫瘤等其他問題患者。

1.3 方法

對(duì)照組行LCBDE 治療，經(jīng)氣管插管全麻后，于仰臥體位下做常規(guī)消毒、鋪單，于膽總管上端切開前壁，將腹腔鏡送入，在腹腔鏡監(jiān)視下取石，術(shù)畢留置T 管引流，并通過一期縫合處理膽總管前壁。

觀察組行雙鏡下HLL 術(shù)處理，麻醉及體位同上。常規(guī)消毒、鋪單后，稍微抬高患者的頭部及軀體右側(cè)，充分顯露Calot 三角，再按“四孔法”做切口，置入5 mm（3 枚）與10 mm（1 枚）套管，建立人工氣腹（腹內(nèi)壓10～12 mmHg），然后送入腹腔鏡，鏡下觀察整個(gè)腹腔，顯露膽管，借助電凝鉤將膽總管切開1～1.5 cm，經(jīng)劍突下孔道置入膽道鏡探查膽總管，并將鈥激光光纖送至膽道，予以碎石、網(wǎng)籃取石，術(shù)畢再次探查，確認(rèn)無結(jié)石殘留后，給予留置T管、腹腔引流管，并在套管取出后縫閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)：主要記錄兩組的術(shù)中出血量以及手術(shù)、取石、住院時(shí)間。

②機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)：在術(shù)前及術(shù)后1 d，空腹下對(duì)兩組進(jìn)行肘部靜脈血采樣，采血量4 mL，在3 000 r/min、離心半徑10.5 cm 條件下處理10 min 后，取樣，通過化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定皮質(zhì)醇（cortisol, Cor）的水平，通過放射免疫分析法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）的水平。

③肝功能：在術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，按上述步驟采血、離心，并借助全自動(dòng)生化分析儀（日本東芝，型號(hào):TBA-40FR）測(cè)定兩組的肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, AKP）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）3 項(xiàng)。

④并發(fā)癥：主要統(tǒng)計(jì)兩組膽瘺、膽道受損、胸腔積液以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)、取石、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組血清Cor、TNF-α、IL-6 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組血清Cor、TNF-α、IL-6 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

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2.3 兩組患者肝功能比較

術(shù)前，兩組ALT、AKP、AST 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組ALT、AKP、AST 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肝功能比較[(),U/L]

表3 兩組患者肝功能比較[(),U/L]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝外膽管結(jié)石致因復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界多認(rèn)為膽管梗阻、繼發(fā)感染以及肝細(xì)胞損傷等因素是造成該病發(fā)生發(fā)展的主要原因[5-6]。外科手術(shù)仍是目前臨床處理該病的主要手段，傳統(tǒng)經(jīng)腹式手術(shù)雖然技術(shù)上已較嫻熟，然而易造成膽管壁機(jī)械性受損，并且術(shù)后并發(fā)癥也較多[7]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，肝外膽管結(jié)石的處理水平取得了明顯進(jìn)步，但具體術(shù)式不同，獲得的處理效果也各有差異[8-9]。

LCBDE、雙鏡下HLL 均為現(xiàn)階段臨床處理肝外膽管結(jié)石的重要手段，兩者均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及結(jié)石清除徹底等多種優(yōu)勢(shì)[10-11]。尤其是雙鏡下HLL，其對(duì)oddi 括約肌功能有較好的保護(hù)作用，患者經(jīng)此微創(chuàng)術(shù)式處理后恢復(fù)往往更快[12]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量及手術(shù)、取石、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙鏡下HLL 用于肝外膽管結(jié)石的治療較LCBDE 更理想，對(duì)減少術(shù)中出血量、縮短操作用時(shí)、降低并發(fā)癥發(fā)生以及促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)等均更有利?？赡茉蚴请p鏡下操作更精細(xì)、準(zhǔn)確，對(duì)膽總管無明顯損傷，能夠更好地控制術(shù)中出血及用時(shí)，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者的術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造相對(duì)有利的條件。盛書娟等[13]對(duì)76 例肝外膽管結(jié)石患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)雙鏡下HLL 處理的手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間均有明顯縮短，術(shù)中出血量有明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.51%，均優(yōu)于LCBDE 術(shù)式（P＜0.05）。同樣佐證了本研究觀點(diǎn)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后各機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)（Cor、TNF-α 及IL-6）以及肝功能指標(biāo)（ALT、AKP 及AST）水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；說明雙鏡下HLL 術(shù)在肝外膽管結(jié)石患者中的實(shí)施，可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善肝功能。這與邱偉等、雷林瑜等[14-15]報(bào)道觀點(diǎn)也大致吻合。原因可能是，雙鏡下操作術(shù)野更清晰，可在保障結(jié)石清除效果的同時(shí)，有效減少對(duì)周圍器官組織造成損傷，并且，利用鈥激光技術(shù)的沖擊波碎石相對(duì)也較為安全，可減少各種應(yīng)激刺激，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，為肝功能的早期恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。

綜上所述，雙鏡下HLL 術(shù)用于肝外膽管結(jié)石患者的處理效果確切，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，值得臨床借鑒、推廣。