食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建立及應(yīng)用檢驗(yàn)

孫芳鳴 馮麗萍 童云鳳 武麗娟

食管癌是臨床常見惡性腫瘤,發(fā)病率位居國內(nèi)惡性腫瘤的第5位,臨床治療以手術(shù)為主的綜合療法,實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)的有效切除[1-2]。術(shù)后護(hù)理是影響食管癌手術(shù)療效的重要因素,而氣道管理是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn),有效氣道護(hù)理可降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3-4]。目前,臨床根據(jù)護(hù)理規(guī)范評(píng)價(jià)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量,暫未形成針對(duì)性氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。本研究基于德爾菲法建立食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,并檢驗(yàn)其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月-12月我院收治的食管癌手術(shù)患者50例設(shè)為對(duì)照組,2021年1月-12月我院收治的食管癌手術(shù)患者50例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等檢查確診;ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);確定行手術(shù)治療,且建立人工氣道;術(shù)前檢查無心肺功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重的心腦血管病變;合并肺部疾病及其他重要臟器功能異常;術(shù)中出血及休克;術(shù)后病情惡化或其他原因退出研究。對(duì)照組男性28例,女性22例;平均年齡(65.76±4.41)歲;臨床分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期26例,Ⅲ期10例;手術(shù)時(shí)間(2.69±0.34)h;住院時(shí)間(19.56±4.98)d。觀察組男性30例,女性20例;平均年齡(67.36±3.69)歲;臨床分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期27例,Ⅲ期11例;手術(shù)時(shí)間(2.74±0.30)h;住院時(shí)間(21.74±5.98)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1設(shè)計(jì)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系初稿 (1)文獻(xiàn)回顧:中英文檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、中國期刊網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、PubMed、美國指南網(wǎng)、Embase、Cochrane Library等;中文檢索樣式為“(食管癌/食管癌手術(shù)/食管癌根治術(shù))and(呼吸道/氣道/人工氣道)and(護(hù)理/管理/護(hù)理方案/護(hù)理計(jì)劃)”,英文檢索樣式為“(esophageal cancer/esophageal cancer surgery/esophageal cancer radical resection) and (airway/airway/artificial airway) and (nursing/management/nursing program/nursing plan)”。檢索時(shí)限:建庫至2020年4月。(2)文獻(xiàn)篩選及資料提取:文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn),以食管癌手術(shù)患者為研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容以氣道護(hù)理/氣道管理為主或涉及相關(guān)內(nèi)容、文獻(xiàn)語言為中英文,文獻(xiàn)有明確結(jié)論或結(jié)果,且有數(shù)據(jù)或其他證據(jù)支持、支持全文下載。排除標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容重復(fù)或相似文獻(xiàn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)文獻(xiàn)、結(jié)論或內(nèi)容明顯與臨床不符文獻(xiàn)。研究人員采用自制的文獻(xiàn)資料量表收集資料,量表包括標(biāo)題、作者、護(hù)理證據(jù)、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表文獻(xiàn)、下載途徑等;研究人員2人1組,獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并提取文獻(xiàn)資料、錄入量表,經(jīng)雙人核查,如不一致,則重新閱讀、修正;根據(jù)護(hù)理指標(biāo)或證據(jù)設(shè)計(jì)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)14個(gè)、三級(jí)指標(biāo)55個(gè)。

1.2.2設(shè)計(jì)專家函詢問卷 研究人員于2020年9月啟動(dòng)首輪函詢問卷設(shè)計(jì),根據(jù)同類研究確定函詢問卷結(jié)構(gòu),分為卷首語、函詢主體部分、專家情況調(diào)查3部分。(1)卷首語:介紹研究背景、目的、內(nèi)容,詳細(xì)說明問卷填寫方法及注意事項(xiàng);(2)函詢主體部分:護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià),采取5級(jí)評(píng)分法,有“非常不重要～非常重要”5級(jí),分值1～5分,并在對(duì)應(yīng)條目后附加修改意見;(3)專家情況調(diào)查:包括一般情況調(diào)查、函詢情況調(diào)查,一般情況調(diào)查包括專家年資、職稱、學(xué)歷、研究領(lǐng)域等。函詢情況調(diào)查包括函詢內(nèi)容熟悉程度、判斷依據(jù),函詢內(nèi)容熟悉程度分為非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、非常熟悉5級(jí),分值1～5分[6-7];函詢判斷依據(jù)有理論知識(shí)分析、同行了解、直觀判斷、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),每項(xiàng)依據(jù)對(duì)函詢判斷的影響分為大、中、小3級(jí)[8-9]。

1.2.3確定專家函詢 (1)函詢專家基本資料:研究共納入18名專家組成專家組,納入標(biāo)準(zhǔn):食管癌術(shù)后護(hù)理、人工氣道護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域工作;工作年限超過15年;副高級(jí)及以上職稱;本科及以上學(xué)歷;對(duì)研究?jī)?nèi)容感興趣并全程參與;函詢經(jīng)歷≥1次。(2)開展專家函詢:于2020年10月開展專家函詢,通過電子郵件或微信向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷,單輪函詢周期為7d,發(fā)放后第6d電話或微信提醒未返回問卷專家,第7d統(tǒng)計(jì)、整理回收問卷,剔除重要性評(píng)分<3.5分、變異系數(shù)>0.25分的指標(biāo)[10-11],再結(jié)合專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂,形成第2輪函詢問卷,繼續(xù)實(shí)施函詢;通過2輪函詢后專家意見基本趨于一致,可終止函詢。

1.2.4指標(biāo)權(quán)重分配 研究于2020年11月基于層次分析對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中各級(jí)指標(biāo)實(shí)施權(quán)重分配。先建立與方案相適應(yīng)的三級(jí)層次模型,根據(jù)函詢指標(biāo)重要性評(píng)分進(jìn)行賦值,分值1～9分,其中1、3、5、7、9分對(duì)應(yīng)“同樣重要”“稍微重要”“比較重要”“非常重要”“極為重要”,而2、4、6、8分則是中間等級(jí)[12];據(jù)此形成指標(biāo)間判斷矩陣,經(jīng)幾何平均法計(jì)算,確定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),并根據(jù)層次單排序、總排序確定指標(biāo)權(quán)重、組合權(quán)重,如權(quán)重一致性系數(shù)<0.1,則分配合理。

1.3 應(yīng)用食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

1.3.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式 護(hù)理人員根據(jù)“食管癌診療指南”[12]及相關(guān)護(hù)理規(guī)范或要求開展護(hù)理;護(hù)理管理人員觀察臨床護(hù)理操作,記錄護(hù)士臨床護(hù)理中存在問題,并經(jīng)護(hù)理會(huì)議討論確定護(hù)理改進(jìn)策略,督促護(hù)士規(guī)范臨床護(hù)理操作;定期組織開展護(hù)理培訓(xùn),根據(jù)臨床護(hù)理評(píng)價(jià)及護(hù)士培訓(xùn)需求確定培訓(xùn)內(nèi)容、方式,包括術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理、術(shù)后氣道護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等,以規(guī)范、統(tǒng)一護(hù)理操作;培訓(xùn)結(jié)束后,開展隨堂考核,考核方式有“知識(shí)點(diǎn)問答”“護(hù)理操作演示”,分別為10題、4題,如護(hù)士能全部答對(duì)或正確演示操作,則考核合格。

1.3.2觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

(1)規(guī)范護(hù)理培訓(xùn):組織開展氣道護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn),根據(jù)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系確定護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容,包括患者評(píng)估、氣道固定、氣道濕化、氣道吸痰及風(fēng)險(xiǎn)管理等,并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中要求規(guī)范護(hù)士護(hù)理操作。培訓(xùn)形式為思維導(dǎo)圖教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演示教學(xué),培訓(xùn)時(shí)長為6課時(shí);培訓(xùn)結(jié)束后,現(xiàn)場(chǎng)命題考核;(2)開展護(hù)理:護(hù)理人員根據(jù)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系開展氣道護(hù)理,包括氣道評(píng)估、氣道固定、氣道濕化、氣道吸痰等,并做好氣道護(hù)理記錄,對(duì)護(hù)理執(zhí)行情況進(jìn)行自評(píng),堅(jiān)持“一患一表”,結(jié)束后護(hù)理管理人員收回自評(píng)表;(3)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理:護(hù)理管理人員對(duì)照“食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系”評(píng)價(jià)護(hù)士操作,包括操作執(zhí)行情況、操作規(guī)范情況。如護(hù)理操作執(zhí)行且規(guī)范,以“△△”表示;護(hù)理操作執(zhí)行但不規(guī)范,以“△○”表示;護(hù)理操作未執(zhí)行,以“×”表示。間隔兩周召開一次“氣道護(hù)理總結(jié)會(huì)議”,根據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)、護(hù)士自評(píng)明確階段性氣道護(hù)理工作中存在的問題,并提出改進(jìn)對(duì)策,督促護(hù)士落實(shí)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)氣道風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率:食管癌術(shù)后常見氣道風(fēng)險(xiǎn)事件包括肺部感染、氣管堵塞、呼吸困難、相關(guān)壓瘡[13-14],統(tǒng)計(jì)發(fā)生氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的患者例數(shù),并計(jì)算發(fā)生率。(2)氣道護(hù)理質(zhì)量:應(yīng)用2個(gè)月,采用自制的食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表實(shí)施評(píng)價(jià),該量表包括氣道固定管理、氣道濕化管理、氣道吸痰管理、氣道風(fēng)險(xiǎn)管理4個(gè)維度,共25個(gè)條目。每條目采用4級(jí)評(píng)分法,分值1～4分,總分100分,分值越高表明氣道護(hù)理質(zhì)量越好。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.827。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1函詢專家情況 (1)專家基本資料:研究共有函詢專家18名,平均年齡(46.32±7.30)歲;工作年限(18.39±3.01)年;職稱:副高級(jí)13名,正高級(jí)5名;學(xué)歷:本科8名,碩士10名;工作領(lǐng)域:臨床護(hù)理9名,護(hù)理管理9名。(2)專家積極性與權(quán)威性:根據(jù)函詢問卷回收率分析專家積極性,第1、2輪發(fā)放問卷分別為18、18份,回收有效問卷18、18份,有效回收率為 100%、100%;函詢專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=[判斷依據(jù)(Ca)+熟悉程度(Cs)]/2[15],研究第1、2輪函詢中Ca分別為0.873、0.884,Cs分別為0.911、0.908,Cr分別為 0.892、0.896。(3)專家意見協(xié)調(diào)度:采用肯德爾和諧系數(shù)W、變異系數(shù)(CV)評(píng)價(jià)函詢專家意見協(xié)調(diào)程度,第1、2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.368(χ2=75.392,P<0.05)、0.352(χ2=91.308,P<0.05)。

2.1.2食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系函詢結(jié)果,表1 通過2輪函詢對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了增、刪、修訂,第1輪函詢結(jié)合指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)刪除二級(jí)指標(biāo)2個(gè)、三級(jí)指標(biāo)8個(gè),無增加指標(biāo),修訂二級(jí)指標(biāo)2個(gè)、三級(jí)指標(biāo)4個(gè);第2輪函詢結(jié)合指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)刪除二級(jí)指標(biāo)1個(gè)、三級(jí)指標(biāo)5個(gè),修訂二級(jí)指標(biāo)3個(gè)、三級(jí)指標(biāo)6個(gè)。最終形成的氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)11個(gè)、三級(jí)指標(biāo)42個(gè)。指標(biāo)重要性評(píng)分3.84～4.32分,變異系數(shù)均<0.25。

表1 食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系指標(biāo)內(nèi)容、重要性評(píng)分及變異系數(shù)

2.2 食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系應(yīng)用

2.2.1兩組氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的比較,表2

表2 兩組氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的比較

2.2.2兩組氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)分的比較,表3

表3 兩組氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)分的比較 (分,

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系可靠性較強(qiáng)

研究通過文獻(xiàn)檢索、德爾菲法建立食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,經(jīng)文獻(xiàn)檢索獲取其他研究護(hù)理證據(jù),能為研究開展提供基礎(chǔ)保障。而專家函詢能獲取領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)意見,確保氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與臨床實(shí)踐的契合度。研究選擇18名函詢專家其工作時(shí)間長、職稱高,熟悉食管癌術(shù)后氣道護(hù)理,在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)具有較強(qiáng)的代表性,其意見能反映領(lǐng)域主流觀點(diǎn),保證了函詢結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果顯示,第1、2輪函詢問卷有效回收率均為100%,提示專家在函詢中表現(xiàn)積極,能積極提出意見;專家權(quán)威系數(shù)分別為0.892、0.896,均大于0.8,提示專家對(duì)函詢內(nèi)容熟悉,且能根據(jù)相關(guān)依據(jù)做出客觀評(píng)價(jià),保證了函詢結(jié)果的可靠性;肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.368(χ2=75.392,P<0.05)、0.352(χ2=91.308,P<0.05),提示函詢中專家給出意見分歧小,最終形成的護(hù)理方案可靠。

3.2 食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系應(yīng)用效果較好

3.2.1食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用可改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,觀察組氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。根據(jù)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系規(guī)范護(hù)理培訓(xùn),確定護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容,能引導(dǎo)護(hù)士了解食管癌術(shù)后氣道護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn),確保氣道護(hù)理的全面性,有助于提升護(hù)士護(hù)理操作技能,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。根據(jù)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)臨床護(hù)理工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理中存在的問題,并據(jù)此提出改進(jìn)策略、督促護(hù)士落實(shí),形成完善的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制,可實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),有助于提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2.2食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用可降低氣道風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示,觀察組氣道風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為2.00%,低于對(duì)照組的18.00%(P<0.05)。根據(jù)食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系開展護(hù)理工作,護(hù)理方案涉及臨床評(píng)估、氣道濕化、氣道吸痰、壓瘡管理、堵管管理等,能促使氣道濕化、氣道吸痰、壓瘡管理、堵管管理等相關(guān)護(hù)理措施切實(shí)執(zhí)行,督促護(hù)士按方案規(guī)范開展護(hù)理操作,不僅可優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量,還能降低氣管堵塞風(fēng)險(xiǎn),減少肺部感染、相關(guān)壓瘡的發(fā)生。黨新臣等[16]研究顯示,食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為29.19%,且其發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡、BMI、糖尿病、吸煙史、手術(shù)時(shí)間等。本研究建立的食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提出要“正確選擇吸痰管、把握吸痰最佳時(shí)機(jī)、選擇合適的吸痰方法、加強(qiáng)痰液觀察”,并強(qiáng)調(diào)及時(shí)拔管,以確保氣道內(nèi)痰液及時(shí)排出,降低肺部感染危險(xiǎn)因素的影響,減少肺部感染事件。此外,本研究設(shè)計(jì)的食管癌術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系通過“監(jiān)、管一體”實(shí)施壓瘡、氣管堵塞管理,提出了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀監(jiān)測(cè)方法,明確了相應(yīng)護(hù)理措施,有助于盡早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)干預(yù),將風(fēng)險(xiǎn)控制在最小范圍內(nèi)。

綜上所述,本研究建立的食管癌患者術(shù)后氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系內(nèi)容全面、結(jié)構(gòu)完整,且方案可靠性表現(xiàn)出色。其在食管癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用,能規(guī)范臨床護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量,減少氣道風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。