硬脊膜穿破硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及對疼痛遞質(zhì)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響

游敏吉 翁曉華 代虹 吳繼敏 劉志平

分娩是女性一個復(fù)雜的重大生活事件，長時間疼痛對產(chǎn)婦的生理心理產(chǎn)生影響，進而影響分娩進程及孕婦、胎兒生命安全[1-2]。無痛分娩可以提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[3-4]。目前，硬膜外阻滯技術(shù)在無痛分娩中應(yīng)用最廣泛，但存在起效慢、阻滯不全等問題[5-6]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯（dural puncture epidural,DPE）是近年來提出的一種新技術(shù)，是類似于腰麻-硬膜外聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯新技術(shù)，適用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛。因此，本研究探討DPE 用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果及對疼痛遞質(zhì)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，以期為臨床應(yīng)用的推廣提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021 年2 月至2022 年6 月在麗水市人民醫(yī)院行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，單胎頭位，足月妊娠；（2）胎心、胎動正常；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）年齡20～40 歲；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并產(chǎn)科其他疾病的產(chǎn)婦；（2）存在椎管內(nèi)阻滯禁忌的產(chǎn)婦；（3）產(chǎn)前胎檢可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦；（4）合并其他嚴(yán)重急慢性感染疾病的產(chǎn)婦；（5）患有精神疾病的產(chǎn)婦。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60 例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～34（25.87±3.54）歲；孕周38～42（39.75±1.23）周；BMI 22～31（26.57±2.41）kg/m2；其中初產(chǎn)婦43 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例。對照組產(chǎn)婦年齡21～33（25.41±3.63）歲；孕周38～41（39.46±1.37）周；BMI 21～32（26.78±2.48）kg/m2；其中初產(chǎn)婦45 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI 以及產(chǎn)婦類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：LLWFO-401）。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均于宮口開至3 cm 時行分娩鎮(zhèn)痛，常規(guī)監(jiān)測胎心、心電圖、血壓等，開放上肢外周靜脈。對照組采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，取左側(cè)臥位，于產(chǎn)婦L3～4或L2～3間隙以硬膜外穿刺包行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管并固定（置管3～5 cm），硬膜外導(dǎo)管回抽無血液和腦脊液后推注1%利多卡因5 mL。觀察組在L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，用腰麻針穿破硬脊膜，見腦脊液從腰麻針流出，然后退出腰麻針；朝頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管（置管長度＜5 cm），貼膜固定硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦平臥位，推注1%利多卡因5 mL。觀察產(chǎn)婦5 min，確定導(dǎo)管在硬膜外腔，無全脊麻等情況發(fā)生后推注5 mL負(fù)荷劑量羅哌卡因（0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼），生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)推注5 mL 羅哌卡因（0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼），同時持續(xù)泵注維持劑量羅哌卡因（0.1%羅哌卡因+2 μg/mL 芬太尼）6～8 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組產(chǎn)婦不同時點（鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全和分娩）宮縮視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS），分值0～10 分，評分越低表示疼痛越輕；（2）記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間；（3）記錄兩組產(chǎn)婦分娩情況，包括自然分娩率和第一、二、三產(chǎn)程；（4）比較兩組產(chǎn)婦分娩前和分娩后24 h 疼痛遞質(zhì)水平變化，抽取產(chǎn)婦肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心12 min，取上清液，采用ELISA 法檢測前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和P 物質(zhì)（substance P，SP）水平；（5）比較兩組產(chǎn)婦分娩前和分娩后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的變化，抽取產(chǎn)婦肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心12 min，取上清液，采用ELISA 法檢測去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormone，ACTH）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時點宮縮VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前宮縮VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全和分娩時宮縮VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時點宮縮VAS評分比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較（min）

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較 兩組產(chǎn)婦自然分娩率和第一、二、三產(chǎn)程時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩前后疼痛遞質(zhì)水平比較 兩組產(chǎn)婦分娩前血清PGE2和SP 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦分娩后24 h 血清PGE2和SP 水平均高于分娩前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組分娩后24 h 血清PGE2和SP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩前后疼痛遞質(zhì)水平比較

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組產(chǎn)婦分娩前血清NE、Cor 和ACTH 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；分娩后24 h 血清NE、Cor和ACTH 水平均高于分娩前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組分娩后24 h 血清NE、Cor 和ACTH 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

3 討論

分娩痛主要是產(chǎn)婦分娩時，因胎頭下降、子宮收縮造成子宮肌受強烈牽拉導(dǎo)致的典型內(nèi)臟痛[7-9]。分娩鎮(zhèn)痛主要有非藥物分娩鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛等方法，雖然阿片類藥物有明顯效果，但其存在較多不良反應(yīng)[10-11]。因此，選擇一種安全有效地分娩鎮(zhèn)痛方法尤為重要。

硬膜外腔是不連續(xù)、有分隔的潛在腔隙，硬膜外腔藥物可擴散到周圍組織和腔隙，易發(fā)生單側(cè)阻滯和阻滯不全[12]。骶尾側(cè)阻滯在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中非常重要，但往往并不完善，特別是在第二產(chǎn)程和需要器械助產(chǎn)時。而蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯在應(yīng)用過程中存在較多的風(fēng)險隱患，如產(chǎn)婦瘙癢、胎兒心動過緩，腰麻給藥無法評估硬膜外給藥效果等。近年來，DPE在國內(nèi)外越來越引起重視，其特有的優(yōu)勢尤其適用于無痛分娩[13-14]。DPE 作為一種改良的蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯，具體操作步驟為在完成硬膜外穿刺后，先不置管，而用蛛網(wǎng)膜下腔腰麻針刺破硬脊膜，以可以回流腦脊液為指標(biāo)，但不注射任何麻醉藥物到蛛網(wǎng)膜下腔[15]。DPE 是一種安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果較硬膜外阻滯更完善、更快速，盡管其鎮(zhèn)痛起效速度不如蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合，但避免了直接在蛛網(wǎng)膜下腔注藥，故母體和胎兒的相關(guān)不良事件發(fā)生率降低，下肢阻滯程度輕[16-17]。因此，與其他兩種經(jīng)典的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)相比，DPE 在分娩鎮(zhèn)痛中有著更高的效益/風(fēng)險比。此外，DPE 操作并不復(fù)雜，相對常規(guī)的無痛分娩技術(shù)并不增加產(chǎn)婦費用。晏明等[18]研究選取行陰道分娩要求分娩鎮(zhèn)痛的112 例產(chǎn)婦，其中56 例行直接硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，56 例行DPE 鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，DPE 鎮(zhèn)痛各時間點VAS 評分低于直接硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛良好率高于直接硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果表明，觀察組鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全和分娩時VAS 評分均低于對照組，由此可見DPE 鎮(zhèn)痛效果更為良好；觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間快于對照組，說明DPE 鎮(zhèn)痛起效更快；與晏明等[18]研究結(jié)果基本一致。

PGE2主要由環(huán)氧化酶2 催化產(chǎn)生，屬一種炎性疼痛介質(zhì)，可通過提高末梢神經(jīng)痛覺敏感度，而增加疼痛程度。SP 是一種興奮性神經(jīng)肽，在受刺激后釋放入血，經(jīng)G 蛋白偶聯(lián)受體介導(dǎo)突觸傳遞，使神經(jīng)細(xì)胞的敏感性增強，以此促進疼痛的產(chǎn)生和傳遞。本研究結(jié)果表明，觀察組分娩后24 h 血清PGE2和SP 水平均低于對照組，由此說明DPE 可抑制疼痛遞質(zhì)釋放，分析其原因可能是由于DPE 鎮(zhèn)痛效果明顯，且鎮(zhèn)痛起效時間快，從而抑制了疼痛遞質(zhì)的釋放。應(yīng)激反應(yīng)是機體的防御機制，過強的應(yīng)激反應(yīng)會引起嚴(yán)重機體代謝紊亂。由于分娩痛是一種強烈的刺激，機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，從而使交感神經(jīng)興奮，釋放NE、Cor 和ACTH 等應(yīng)激相關(guān)激素[19-20]。本研究結(jié)果表明，觀察組分娩后24 h 血清NE、Cor 和ACTH 水平均低于對照組，由此表明DPE 鎮(zhèn)痛效果明顯，且鎮(zhèn)痛起效時間快，從而可減輕由于疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，DPE 用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果良好，可抑制疼痛遞質(zhì)釋放，減輕其應(yīng)激反應(yīng)。