呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化預(yù)防腦梗死患者墜積性肺炎效果

【摘要】 目的：探究呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化對(duì)腦梗死患者墜積性肺炎的預(yù)防效果。方法：選取2021年1—12月于九江市第三人民醫(yī)院接受治療的90例腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例。兩組均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合傳統(tǒng)體位干預(yù)，觀察組進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化干預(yù)。比較干預(yù)前后兩組肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV₁）及最大呼氣流量（PEF）]、吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組住院期間墜積性肺炎發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組FVC、FEV₁、PEF均高于干預(yù)前，觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)期間，觀察組墜積性肺炎發(fā)生率（4.44%）低于對(duì)照組（17.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦梗死患者采用呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化干預(yù)后，肺功能及吞咽功能得到有效提高，且墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所下降。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死 墜積性肺炎 呼吸肌訓(xùn)練 體位優(yōu)化

Effect of Respiratory Muscle Training Combined with Body Position Optimization on Prevention of Hypostatic Pneumonia in Patients with Cerebral Infarction/FU Chaoqun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-094

[Abstract] Objective： To explore the effect of respiratory muscle training combined with body position optimization on prevention of hypostatic pneumonia in patients with cerebral infarction. Method： A total of 90 patients with cerebral infarction who were treated in Jiujiang Third People's Hospital from January to December 2021 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. Both groups received routine nursing intervention. On this basis， the control group received early rehabilitation training combined with traditional body position intervention， and the observation group received respiratory muscle training combined with body position optimization intervention. The changes of pulmonary function [forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in one second （FEV₁） and peak expiratory flow （PEF）]， swallowing function （water swallow test） were compared between the two groups before and after the intervention， and the occurrence of hypostatic pneumonia during hospitalization was counted between the two groups. Result： After intervention， the FVC， FEV₁and PEF in the two groups were higher than those before intervention， and the above indicators in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the water swallow test scores of the two groups were lower than those before intervention， and that of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. During the period of intervention， the incidence of hypostatic pneumonia in the observation group （4.44%） was lower than that in the control group （17.78%）， with a statistical significant difference （P<0.05）. Conclusion： The respiratory muscle training combined with body position optimization in patients with cerebral infarction can effectively improve the pulmonary function and swallowing function， and the risk of hypostatic pneumonia has decreased.

[Key words] Cerebral infarction Hypostatic pneumonia Respiratory muscle training Body position optimization

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.020

腦梗死是一種發(fā)病率、致殘率及病死率均較高的腦血管疾病，會(huì)引起不同程度的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者常需長期臥床休養(yǎng)^[1]。而感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙引起的咳嗽反射、呼吸肌力減弱及長時(shí)間臥床容易引起患者胸廓擴(kuò)張受限，氣道分泌物難以排出，從而導(dǎo)致分泌物于雙肺部大量淤積，引起墜積性肺炎^[2]。相關(guān)研究報(bào)道，腦梗死患者墜積性肺炎的發(fā)生會(huì)促進(jìn)病情進(jìn)展，延長患者住院時(shí)間，增加護(hù)理難度及醫(yī)療費(fèi)用支出，并預(yù)示著較差的預(yù)后結(jié)局^[3]。因此，積極采取有效措施預(yù)防腦梗死患者墜積性肺炎的發(fā)生十分必要。呼吸肌訓(xùn)練是目前在改善機(jī)體呼吸功能障礙中應(yīng)用較為廣泛的訓(xùn)練方式之一，可通過對(duì)呼吸肌力量及耐力的反復(fù)訓(xùn)練提高呼吸肌群功能，進(jìn)而改善機(jī)體肺功能^[4]。體位優(yōu)化是指在傳統(tǒng)治療體位基礎(chǔ)上，增加側(cè)臥位、半臥位、坐位及不同的引流體位以達(dá)到促進(jìn)機(jī)體呼吸道分泌物的排出，減少并發(fā)癥發(fā)生的干預(yù)方式^[5]。上述兩種干預(yù)方式在呼吸窘迫綜合征、肺炎等疾病中均取得了較好的干預(yù)效果^[6-7]。但二者聯(lián)合用于腦梗死患者墜積性肺炎預(yù)防中的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化對(duì)腦梗死患者墜積性肺炎的預(yù)防效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第三人民醫(yī)院于2021年1—12月收治的90例腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)^[8]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)??；（3）均進(jìn)行規(guī)范化治療，且病情穩(wěn)定；（4）均能夠配合本研究所設(shè)計(jì)的干預(yù)方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺癌等肺部疾??；（2）存在急慢性感染性疾??；（3）存在精神功能障礙；（4）存在嚴(yán)重肢體功能障礙。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（45例）與對(duì)照組（45例）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組均實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括保持病房干凈、整潔、安靜，消毒、通風(fēng)2次/d，限制每日探訪人數(shù)，使患者保持充分且良好的休息；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，并定時(shí)幫助其叩背排痰、按摩雙下肢；囑咐家屬為患者準(zhǔn)備營養(yǎng)豐富、不易松散的半流質(zhì)食物（如水果蔬菜泥、蛋羹、米糊）等，并根據(jù)患者情況逐漸過渡到普通食物，鼓勵(lì)患者細(xì)嚼慢咽，防止發(fā)生嗆咳；患者進(jìn)食后均需刷牙或使用生理鹽水漱口，同時(shí)注意清潔舌背部，避免細(xì)菌滋生或殘留食物殘?jiān)敕蝺?nèi)。

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練及傳統(tǒng)體位干預(yù)。（1）早期康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬幫助患者按摩雙下肢，并協(xié)助其進(jìn)行床上被動(dòng)及主動(dòng)踝泵訓(xùn)練、床上翻身及坐起訓(xùn)練、各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練等。（2）傳統(tǒng)體位干預(yù)：患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，每2小時(shí)翻身叩背1次，每次5 min，叩背結(jié)束后將患者調(diào)整成原來的體位；進(jìn)食時(shí)將床頭抬高45°，轉(zhuǎn)換為半臥位，進(jìn)食結(jié)束后變換為仰臥位。

1.2.2 觀察組 進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化干預(yù)。（1）呼吸肌訓(xùn)練。①腹肌訓(xùn)練：患者取仰臥位，屈曲雙側(cè)髖部及膝關(guān)節(jié)。治療師在患者一側(cè)站立，雙手放置于其腹肌上適當(dāng)用力，囑咐患者用力吸氣，克服阻力鼓起肚子，然后協(xié)助患者平穩(wěn)呼氣，3次為1組，休息2 min后進(jìn)行下1組，每次3組，1次/d。②腹斜肌訓(xùn)練：患者取坐位，治療師雙手放置于其雙肩上，囑咐患者旋轉(zhuǎn)軀干，治療師雙手用力抵抗軀干旋轉(zhuǎn)，維持5～10 s后復(fù)原；然后側(cè)屈軀干，治療師在軀干側(cè)屈側(cè)肩部予以阻力抵抗軀干側(cè)屈，維持5～10 s后復(fù)原；最后再雙手交叉抓握，盡力將軀干進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)。上述每個(gè)動(dòng)作10次為1組，1次/d。③胸廓訓(xùn)練：患者取仰臥位，屈曲雙側(cè)髖部及膝關(guān)節(jié)。治療師在患者一側(cè)站立，雙手放于其肋間肌上適當(dāng)用力壓迫胸廓，囑咐患者克服阻力用力完成正常吸氣動(dòng)作，然后協(xié)助患者用力平穩(wěn)呼氣，3次為1組，休息1 min后進(jìn)行下1組，每次3組，1次/d。④縮唇訓(xùn)練：患者取坐位，放松身體，將雙手放于腹部。訓(xùn)練時(shí)嘴巴緊閉，用鼻子呼吸，開始吸氣與呼吸時(shí)間比為1︰2，然后逐漸減慢至1︰4，注意吸氣后屏氣1～2 s，后以吹哨樣縮唇方式緩慢、平穩(wěn)吐氣，15 min/次，8～10次/d。

（2）體位優(yōu)化。①體位轉(zhuǎn)換：定時(shí)為患者更換仰臥位、半臥位、側(cè)臥位、坐位等體位，其中仰臥位同對(duì)照組；半臥位，患者平躺于床上，床頭抬高30°～45°，以其舒適為宜，于頭部以下偏患側(cè)部位及患側(cè)肩下分別放置1個(gè)軟枕，使其胸椎保持伸直狀態(tài)，且兩側(cè)肩關(guān)節(jié)呈水平位，并于其足部頂一軟枕防止身體下滑；側(cè)臥位，患者平躺于床上，將其身體向患側(cè)翻轉(zhuǎn)90°，適當(dāng)將兩側(cè)髖部及膝關(guān)節(jié)屈曲，并使患側(cè)上肢自然伸展于軟枕上，手指關(guān)節(jié)自然分開；坐位，患者平躺于床上，床頭抬高60°，將軟枕放置于患側(cè)上肢下方，伸直患側(cè)肩肘部。仰臥位、半臥位及側(cè)臥位均每3小時(shí)變換1次，每次更換體位前均對(duì)患者進(jìn)行叩背處理，護(hù)理人員手握起呈空杯狀，利用腕關(guān)節(jié)的力量在背部自下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行叩擊，叩擊頻率3～5次/d，拍完一側(cè)再拍另一側(cè)，注意避開脊柱、肩胛骨位置?；颊哌M(jìn)食時(shí)采取坐位，進(jìn)食結(jié)束后保持此體位1 h左右再更換為其他體位。②體位引流：若患者痰液及分泌物堆積于右下肺部，則采取頭低腳高30°左右體位，將身體向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)60°左右，并于頸部、腰臀部放置軟枕；若痰液及分泌物堆積于左下肺部，則采取頭低腳高的俯臥位，將雙手放置于腦后，并于腹部下方墊上軟枕，伸直下肢，同時(shí)用約束帶固定髖部；若痰液及分泌物堆積于上肺部則采取半臥位，并將身體向?qū)?cè)偏60°，屈曲同側(cè)下肢，將被子或軟枕于腰臀部放置，固定體位。通過體位擺放將分泌物引流出體外，每次10～15 min，3次/d。連續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺功能：干預(yù)前后，采用心肺功能測(cè)試儀（生產(chǎn)廠家：浙江柯洛德健康科技有限公司，型號(hào)：Ruichao-ST）檢測(cè)患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV₁）及最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。（2）吞咽功能：干預(yù)前后，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，試驗(yàn)共5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明誤吸程度越嚴(yán)重，吞咽功能越差^[9]。（3）墜積性肺炎：兩組住院期間，記錄其墜積性肺炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組女21例，男24例；年齡52～68歲，平均（61.08±3.12）歲；入院時(shí)參考文獻(xiàn)^[10]格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）9～13分，平均（11.26±0.73）分；偏癱側(cè)：左側(cè)20例，右側(cè)25例；合并癥：高血壓11例，高脂血癥15例，糖尿病9例。對(duì)照組女19例，男26例；年齡51～69歲，平均（61.57±3.26）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分9～13分，平均（11.21±0.76）分；偏癱側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)24例；合并癥：高血壓13例，高脂血癥14例，糖尿病7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組肺功能比較

干預(yù)前，兩組FVC、FEV₁、PEF對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組FVC、FEV₁、PEF均升高，觀察組上述指標(biāo)均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均降低，觀察組評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組墜積性肺炎發(fā)生率比較

干預(yù)期間，觀察組發(fā)生墜積性肺炎2例（4.44%），對(duì)照組發(fā)生墜積性肺炎8例（17.78%）。所有發(fā)生墜積性肺炎患者給予抗生素、氧療、補(bǔ)液、能量支持等綜合治療后病情均好轉(zhuǎn)，兩組墜積性肺炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.050，P=0.044）。

3 討論

墜積性肺炎是腦梗死常見并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因。因此，需及時(shí)對(duì)腦梗死患者墜積性肺炎的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防及管理。但常規(guī)的護(hù)理干預(yù)及康復(fù)鍛煉重點(diǎn)關(guān)注的是疾病本身及患肢功能的恢復(fù)，對(duì)墜積性肺炎的預(yù)防效果欠佳。此外，傳統(tǒng)腦梗死治療體位一般為長期的仰臥位，會(huì)導(dǎo)致口鼻腔分泌物進(jìn)入下呼吸道，從而引發(fā)肺部感染。因此，臨床需尋找更加有效的干預(yù)措施對(duì)腦梗死患者墜積性肺炎進(jìn)行預(yù)防。

偏癱是腦梗死最常見的并發(fā)癥，患者活動(dòng)能力會(huì)受到極大限制，各種肌肉組織功能也會(huì)因此出現(xiàn)不同程度的降低，從而導(dǎo)致呼吸功能下降^[11]。而吞咽與呼吸功能由同一中樞控制且具有共同的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)呼吸功能下降時(shí)，機(jī)體吞咽功能也會(huì)受到一定程度的影響。呼吸功能與吞咽功能障礙會(huì)進(jìn)一步影響機(jī)體代謝能力及免疫功能，進(jìn)而影響身體康復(fù)速度。田華等^[12]、劉金明等^[13]研究認(rèn)為，呼吸肌訓(xùn)練可使腦梗死患者肺功能及吞咽功能得到有效提高。高英等^[14]研究指出，變換體位干預(yù)能改善肺炎患兒肺功能水平。本研究將呼吸肌訓(xùn)練與體位優(yōu)化聯(lián)合用于腦梗死患者的護(hù)理干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，觀察組肺功能及吞咽功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，表明呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化能夠有效改善腦梗死患者肺功能與吞咽功能，這也與上述研究結(jié)果相似。分析原因在于，腦梗死患者存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，可能會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞輸出信號(hào)減弱，影響呼吸肌的收縮，降低胸腔活動(dòng)能力及肺活量，長此以往會(huì)導(dǎo)致胸壁肌肉及軟組織攣縮，進(jìn)一步降低機(jī)體肺功能及吞咽能力。呼吸肌鍛煉通過對(duì)腹肌、腹斜肌、胸廓處膈肌等呼吸肌群的訓(xùn)練，可提高呼吸肌力及耐力，促進(jìn)胸廓擴(kuò)張，減輕因腦梗死后長期臥床引起的肺組織彈性減弱，從而增加肺泡通氣量、氣體交換律及肺攜氧能力，進(jìn)而改善患者肺功能^[15]。此外，呼吸肌訓(xùn)練還能提高舌骨上肌群的力量，改善舌骨的運(yùn)動(dòng)幅度，從而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)^[16]。在此基礎(chǔ)上，患者定時(shí)更換仰臥位、半臥位、側(cè)臥位及坐位，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少呼吸道分泌物的滯結(jié)，有利于促進(jìn)分泌物排出，并能減少因呼吸道分泌物滯留引起的嗆咳癥狀的發(fā)生，改善患者肺功能及吞咽功能^[17]。

墜積性肺炎是由呼吸道分泌物蓄積在肺部發(fā)生感染所致，若控制不良，容易引起敗血癥、肺源性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加腦梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)^[18]。本研究將呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化用于腦梗死患者墜積性肺炎的預(yù)防中，結(jié)果顯示，觀察組墜積性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化可較好地預(yù)防腦梗死患者墜積性肺炎的發(fā)生。分析原因在于，咳嗽反射是一種保護(hù)性反射，可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，保持氣道通暢。呼吸肌訓(xùn)練能加強(qiáng)腹肌、腹斜肌、膈肌等肌肉力量及耐力，強(qiáng)化呼吸肌收縮，促進(jìn)患者咳嗽反射的發(fā)生，并進(jìn)一步增強(qiáng)咳嗽的有效性，從而促進(jìn)呼吸道分泌物及時(shí)排出，減少分泌物蓄積引發(fā)的肺部感染，進(jìn)而降低墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[19]。且呼吸肌群力量的增強(qiáng)還能提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力，縮短患者臥床時(shí)間，增強(qiáng)免疫功能，從而降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)墜積性肺炎進(jìn)行有效預(yù)防^[20]。此外，呼吸肌訓(xùn)練能夠改善患者吞咽能力，減少嗆咳、誤吸等情況的發(fā)生，從而減少異物及病菌入侵肺部引發(fā)的感染，降低墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在呼吸肌訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行體位優(yōu)化，可通過不同的體位變換促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低呼吸道分泌物的排出難度；且通過分泌物在肺部不同部位的蓄積情況采取不同的體位進(jìn)行引流，可進(jìn)一步促進(jìn)分泌物排出，避免肺部感染，進(jìn)而降低墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[21]。

綜上所述，腦梗死患者采用呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合體位優(yōu)化干預(yù)后肺功能及吞咽功能得到有效提高，且墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所下降。

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（收稿日期：2023-04-04） （本文編輯：郝天煜）

①江西省九江市第三人民醫(yī)院 江西 九江 332000

通信作者：付超群